أورام اللوزتين الخبيثة

MALIGNANT TUMOURS OF THE TONSILS

إن كلا الورمين: السرطان واللمفوم lymphoma يصيبان اللوزة. والتشخيص ليس سهلاً في كثير من الحالات، إذ يجب أن يُنظَر بعين الريبة إلى تضخم اللوزة المتوحد الجانب عندما يحدث عند البالغين. والخزعة مطلوبة في الغالب حتى تؤكـِّد التشخيص.

          سرطان اللوزة Carcinoma of the tonsil (85 بالمائة). والمريض كبير في السن غالباً، والألم هو العَرَض الرئيسي، وهو شديدٌ ويشِعُّ باتجاه الأذن، وعلى العكس من ألم التهاب اللوزتين فإنه متوحد الجانب unilateral. والنَفَسُ كريه الرائحة. وفي النهاية يحدث النزيف، وقد يكون فقدان الدم غزيراً عندما تتعمق القرحة.

          الغرن اللمفي في اللوزة Lymphosarcoma of the tonsil (15 بالمائة). وسمعتـُه سمعةُ ورمٍ خبيث جداً. ومع أن هذا صحيح إذا سُمِحَ له بالنموِّ خارج الفراش حول اللوزة، فإن الحالة لا تَعْدَم الأملَ في مراحلِها المبكرة. والمريض عادة بين الخمسين والستين من عمره، ويشكو من كتلة في حلقه، وهي غير مؤلمة في المراحل المبكرة؛ والصوت الأجش من الأعراض الشائعة، وتبدو اللوزة كبيرة وشاحبة اللون. وينتشر النمو فيما بعد؛ وكثيراً ما يسبب تورمَ  الحنك، وقد يُعتقَد خطًا أنه خرَّاج حول اللوزة، ويتم شقـُّه. وبمجرد أن يتم اختراق الحاجز المكَّون من محفظة اللوزة، يمتد الورم سريعاً في الرقبة، وكثيراً ما يسبب تورماً وراء زاوية الفكِّ السفلي. ومع أن العقد اللمفية العنقية تصبح متورطة بشكل سريع، فإن التورم في هذا الموقع هو على الأرجح امتداد للنمو الأولي. وأخيراً يُنبِيءُ النزيفُ وعسرُ البلع وضيقُ التنفس بأن النهاية ليست بعيدة.

          المعالجة Treatment. إن علاج هاتين الحالتين متشابه. يـُـعْطـَى المريض بعد الخزعة الاستئصالية مساقاً من التشعيع الخارجي يغطي الموقع الأولي حتى الترقوة ليشمل العقد اللمفية العنقية . وإذا كان هناك أي ورم متبقٍ أو إذا اشتبه برجعة الورم، يجب إجراء جراحة جذرية حازمة باستعمال سدائل flaps جلدية وتصليح الفكِّ السفلي حسب الضرورة. لقد أدَّت هذه الوسائل إلى تحسّنٍ كبير في نسبة البقاء بعد 5 سنوات إلى 50 بالمائة تقريباً.

رَتْج البلعوم  DIVERTICULUM OF THE PHARYNX

الجيبة البلعومية Pharyngeal pouch

السببياتAetiology . الجيبة عبارة عن تبارز protrusion خلال تفزُّر كيليان* Killian's dehiscence، وهي تلك المنطقة الضعيفة في جدار البلعوم الخلفي بين الألياف المائلة (الدرقية البلعومية thyropharyngeus) والألياف المستعرضة التي تشبه المَصَرِّة sphicter (الحِلقية البلعومية cricopharyngeus) في العضلة المضيِّقة السفلى inferior constrictor (الشكل 34-9). وتبدأ الجيبة لأن ارتخاء الحِلقية البلعومية لا يكون تامًا عند البلع بشكلٍ مستمر، وما يترتب علي ذلك من فترات متكررة من الضغط العالي عندما تندفع بُلْعَة bolus الطعام في طريقها إلى المريء. وبينما تكبر الجيبة تتجه جانباً، وعادة إلى الجهة اليسرى، نتيجة مقاومة العمود الفقاري من الخلف.

          الظواهر السريرية Clinical features. إن المرضى الذين يعانون من هذه الحالة هم مرضى مسنون عادة، وتشيع الحالة بين الرجال ضعف ما هي عند السيدات.

          وهناك ثلاث مراحل في تطور الأعراض.

          المرحلة الأولى. هناك رَتْج صغير يتجه نحو العمود الفقري. وهو لاأعراضي عادة، ووجوده عارضي incidental ويكتشف في أثناء إجراء بُلْعَة باريوم barium swallow. وأحياناً يسبب أعراضاً متطابقة مع أعراض جسمٍ غريبٍ في الحلق. ويمكن إغفال الرَتْج في هذه المرحلة.

          المرحلة الثانية. الـرَتْج أكبر وكروي بدرجة كبيرة، ولكن فوهته لا تزال في المستوى العمودي. والشكوى الرئيسية هي قَلَسُ الطعام regurgitation غير المهضوم في أوقات غير متوقعة بعد الوجبة، وفي أثناء بلع الوجبة التالية، أو بعد التقلب من جانب إلى آخر في أثناء الليل. ويصحو المريض من نومه أحياناً جرَّاء شعور بالاختناق، يعقبه نوبة عنيفة من السعال. عندها يصبح استئصال الجيبة مدعوَّا.

          المرحلة الثالثة. لقد أصبحت الجيبة كبيرة ، ومن الأهمية بمكان أنَّ فوهتَها تتجه إلى أعلى بشكلٍ مستعرض. ويصبح قاعها متدلياً dependent، وبالتالي تضغط الجيبة على المريء عندما تمتلئ. وتستمر أعراض المرحلة الثانية، يضاف إليها وجود صوت قرقرة gurgling noises في الرقبة، خاصة عندما يبلع المريض. وتصبح الجيبة كبيرة في ثلث الحالات لتشكل تورماً عيانياً في الرقبة: وتشاهد هذه الجيبة أحياناً وهي تكبر عندما يشرب المريض. ومع ذلك فإن العَرَض الذي يفوق غيره من الأعراض، عند الوصول إلى هذه المرحلة، هو تزايد عسر البلع، وهذا العَرَض فقط هو الذي يجبر المريض على طلب العلاج في عدد كبير من الحالات. وفي النهاية، يتم فقدان الوزن بشكلٍ مترقٍ progressive  بسبب المخمصة الجزئية semistarvation، ويكون الدَنـَـف cachexia  وخيماً في بعض الأحيان.

          التصوير الشعاعي Radiology. عند الشك بوجود جيبة بلعومية، يجب استعمال مستحلب خفيف جداً من الباريوم لإجراء بُلْعَة الباريوم، إذ إن المزيج الثقيل يحتاج إلى غسيل متكرر من خلال الأنبوب لإزالة الباريوم من الجيبة. وفي كثير من الأحيان يشاهد قاع الكيس وقد تجاوز الرقبة إلى المَنْصِف mediastinum العلوي. وقد يحاكي المظهر الأمامي الخلفي للجيبة المملوءة بالباريوم في الصورة الشعاعية حاجزاً جزئياً يسدُّ بداية المريء محاكاة كبيرة. لذلك إذا أريد تفادي هذا الخطأ يجب أيضاً أخذ صورة شبه جانبية (الشكل 34-10). ففي هذه الصورة يمكن أن يشاهد مستحلب الباريوم وهو يطفح إلى المريء من قمة الجيبة في كثير من الأحيان، وليس من قاعها كما هو الحال في وَتـَرَةِ web المريء. وقد تبين صور الصدر الشعاعية التهاب الرئة الرشفى aspiration pneumonitis. ويوجد أحياناً فتق فرجوي hiatus hernia مرافق في نهاية المريء السفلى، ويجب أن يراعى ذلك عند المعالجة.

                تنظير المريء أو توسيعه Oesophagoscopy or bougienage. وهو ليس ضرورياً لوضع التشخيص، وقد يكون خطيراً. ففي كثير من الأحيان، يدخل رأس الجهاز إلى الجيبة، ويثقب قاعها الرقيق والهش، وذلك يؤدى إلى التهاب المنصف.

          المعالجة Treatment. عندما يكون حجم الجيبة كبيراً، ينصح بالجراحة بطريقة حازمة، لأن ترقي الأعراض أمر محتوم.

          وتجرى العملية في مرحلة واحدة . ويجب إعطاء الصادَّات قبل العملية وبعدها لمنع حدوث التهاب المنصف.

          العملية الجراحيةOperation . تبدأ العملية بفغر البلعوم pharyngostomy مباشرة ليسمح بتمرير أنبوب معدي قياس 24 (فرنسي) وأنبوب أنفي معدي قياس دقيق في المريء. وهذا صعب في الغالب لأن فتحة المريء صغيرة جداً بالمقارنة مع لــُـمعة الجيب، ومن المهم أن نتذكر أنه يقع أمام الجيب. ويوَسـَّـع الأنبوب المعدي المـَصَرَّة الحلقية البلعومية cricopharyngeal sphiuncter وييسر بـَـضْعَها فيما بعد، ويخدم الأنبوب الأنفي المعدي في الإطعام بعد الجراحة. وفي النهاية يـُحْـشَى الجيب شاشاً مشرَّباً بمحلول فلافين ليسهل تعيينه من العنق. وتفتح الرقبة من شقٍّ طوقي collar incision بمستوى الغضروف الحِلقي cricoid، وتبعَّد القصية الخشَّائية لتبين الغمد السباتي carotid sheath؛ ويفصل هذا إنسياً من البلعوم الحنجري والغدة الدرقية التي تغطيه، ويقطع الوريد الدرقي الأوسط ويربط إذا وجد. ويوصل هذا الطريق الجراحَ إلى اللفافة العنقية العميقة حيث يوجد الجيب إنسياً خلف البلعوم. ويجب عدم التعرض للغدة الدرقية حتى نضمن عدم إيذاء عصب الحنجرة الراجع. ويـُـعْـزَل الجيب بدقة ويسلخ حتى يتم الوصول إلى منشئه في تـفـزُّر كيليان Killian dehiscence. ويمكن عندئذ استئصاله وإغلاق البلعوم في طبقتين، أو يمكن دفعه إلى الداخل في لمعة البلعوم إذا كان صغيراً قبل إغلاق طبقة العضلات. ويجب في جميع الحالات إجراء بَضْعِ العضلة الحِلقية البلعومية cricopharyngeus لقطع جزء العضلة الدائري المتضخم (قارن مع عملية هيلر Heller، انظر الفصل 43). ويغلق الجرح مع النزح.

          المعالجة بعد العملية Aftertreatment. تتم تغذية المريض من خلال أنبوب مَعِدي مستقر عبر الأنف لمدة 3 أيام. ثم يسمح بالسوائل فقط في الأيام الثلاثة الأخرى. وبعد ذلك تعطى وجبات طرية، ثم تضاف أنواع أخرى من الطعام تدريجياً.

          المضاعفات Complications.

          1. الخمج Infection. إن خمج الجرح والمنصف خمجاً شديداً أصبح نادراً الآن.

          2. الناسور البلعومي Pharyngeal fistula. يُغلَق الناسور تلقائياً في العادة إذا لم يحدث تضيُّق في نهاية المريء العليا.