تضخم اللوزتين والغدَّانيـَّات

 ENLARGEHENT OF THE TONSILS AND ADENOIDS

أكثر سبب شائع لتضخم اللوزتين هو التضخم الفسيولوجي، والحجم فقط لا يستدعي الاستئصال. ويشاهد التضخم البليغ أحياناً، حيث تتلاقى اللوزتان في خط الوسط؛ وفي تلك الحالات، ربما تسببان انسدادَ المسلك الهوائي الأعلى في أثناء النوم مما يسبب انقطاع نفس انسدادي نومي obstructive sleep apnoea. وقد أصبحت هذه الحالة تـُـشَخـَّص كثيرًا، وهي مهمة لأنها تمنع النوم وتسبب مضاعفات قلبية ثانوية، وقد اتهمت بتورطها في متلازمة وفاة الرضيع المفاجئة sudden infant death syndrome. وأكثر عَرَضٍ شائع هو الشخير، ولا يكون بشكله النموذجي منتظماً حيث يتوقف الطفل عن التنفس (انقطاع نفس apnoea) ثم يعود للتنفس بشخرة عالية في الشهيق. ويتململ الطفل كثيراً في الغالب، وقد يأخذ أوضاعاً غريبة في نومه في محاولة لتحسين المسلك البلعومي. واستئصال اللوزتين والغدَّانيـَّات تشفي الحالة، ولكن يجب تفادي إعطاء علاج بدء التبنيج premedication المركـِّن ومشتقات الأفيون بعد الجراحة لأن ذلك قد يحبط باعث التنفس عند الطفل من جديد.

          وقد يحدث انقطاع نفس انسدادي نومي obstructive sleep apnoea في البالغين، حيث ينشأ الانسداد إما نتيجة التشوهات الأنفية أو حفـَّاف ضخامي hypertrophic soft palate مع برزخ خيشومي منبسط. وتوسيع المسلك airway جراحياً مفيد أيضاً.

          تضخم الغدَّانيـَّات Enlarged adenoids. وفي الحقيقة هناك غُدَّانيَّة واحدة. توجد ‘لوزة الخيشوم’ عند الولادة، ولكنها تخضع للضمور عند البلوغ، بالرغم من أن بقاياها تستمر إلى سنِّ البالغين. وأكثر فترة تشيع فيها ضخامتها هي بين سنِّ الرابعة والرابعة عشرة، ويساعد الطقس الرطب على تضخمها. وتتألف الغدَّانيـَّات المتضخمة من كتلٍ من النسيج اللمفاني lymphoid تغطيها ظِهارة مهدَّبة ciliated epithelium ويدعمها هيكل دقيق من النسيج الليفي.

          وضخامةُ الغدَّانيـَّات الكبيرة سبب آخر من أسباب انقطاع النفس النومي وينزع انسداد الأنف في النهار إلى إعطاء المريض سحنة الغدَّانيـَّات  adenoid facies(الشكل 34-3). ومشكلة الغدَّانيـَّات الكبيرة هي انسداد بوقي أوستاكيوس* Eustachian tubes، مما يسبب التهاب أذن وسطى راجع أو افرازي. ويعتقد أن الخلل الأنبوبي الوظيفي ينجم عن النضحة الالتهابية أو تدخل الحفـَّاف المرتفع الذي يفتح أنبوب أوستاكيوس أيضاً. وهذا أيضاً أحد عوامل خمج الغار المزمن chronic antral infection.

          التهاب اللوزتين الجُرَيبي الحاد Acute follicular tonsillitis. إنها حالة شائعة تتميز بالحمى، ويرافقها التهاب الحلق sore throat. وهناك فتور عام وعسر بلع ويشِعُّ الألم نحو الأذنين. وتتضخم الغدد اللمفية العنقية وتكون موضع إيلام tenderness. والسبب العادي الغالب هو العِقدية المقيِّحة Streptococcus pyogenes. وتكون اللوزتان متورمتين عند الفحص، ويمكن في الغالب تمييز بُقَعٍ صفراء تنجم عن نضح القيح من الخبايا اللوزية. وقد تسبب السمدميةُ septicaemia العامة المرافقة وعكةً وألمًا في المفاصل.

          المعالجة Treatment. يُعطى باراسيتامول أو غيره من المسكنات لتفريج الألم، وتلطِّف الحلقَ غرغرةُ جليسيرول ثيمول. وإذا استمرت الأعراض أكثر من 24 ساعة، تؤخذ مسحة من الحلق لإجراء المزرعة culture، ويعطى البنسلين إلى أن تُعرف حساسية الصادَّات antibiotics.

                التهاب اللوزتين المزمن Chronic tonsillitis. ويكون مصحوباً بالتضخم أحياناً. واللوزتان الملتهبتان التهاباً مزمناً طريتان في سن الطفولة عادة، ولكنهما كثيراً ما تصبحان عند الوصول إلى سنِّ البلوغ قاسيتين وملتصقتين بسبب هجمات الالتهاب الراجعة والتليف الذي يتبعها. وتُجَسُّ  في العادة العقدة اللمفية اللوزية في السلسلة الوداجية jugular chain. وفي بعض الأحيان، يمكن عَصْرُ القيح والحطام debris من الخبايا اللوزية المخموجة للتمكن من إجراء الفحص الجرثومي.

استئصال اللوزتين TONSILLECTOMY

دواعي الجراحة Indications.

1. قصة مرضية تدل على هجمات راجعة من التهاب اللوزتين الحاد تعترض الحياة الاجتماعية والمدرسية (أكثر من 3-4 هجمات سنوياً).

2. هجمة واحدة لخراج حول اللوزة peritonsillar abscess.

3. التهاب اللوزتين المزمن (خاصة إذا رافقه مشكلات قلبية أو كُلوية أو رَثَوية rheumatic.

4. خزعة خباثة مريبة.

          وقد يؤخذ استئصال اللوزتين بعين الاعتبار في معالجة التهاب العقد العنقية السلِّي وغير السلِّي.

وإذا حدث أن أصيب مريض استؤصلت لوزتاه، بالتهاب سنجابية النخاع poliomyelitis، فإنه معرَّض للإصابة بالنمط البصلي bulbar  المميت. واستئصال اللوزتين ممنوع في أثناء وباء هذا المرض. وتنصح جمعية اختصاصيي الأذن والحنجرة البريطانية بالتلقيح ضد التهاب سنجابية النخاع قبل إجراء استئصال اللورتين. ويجب أن يأخذ الطفل تلقيحَيْنِ على الأقل قبل الجراحة.

          العملية الجراحية Operation. تستأصل اللوزتان بالتسليخ dissection. والأدوية المقترحة قبل العملية للأطفال: فاليرجان Vallergan (trimeprazine tartrate) 2-4 مغم/كغم + أتروبين 20 ميكغم/كغم (بحد أقصى 600 ميكغم). وإذا كان هناك خمج حديث، أو إذا كان هناك شكٌّ بوجود آفات مفصلية أو كُلوية أو قلبية مرافقة، فإن من الحكمة تغطية العملية بالبنسلين ليمنع تجرثُمَ الدمbacteraemia  . كما يساعد البنسلين على الالتئام.

          ويستخدم تبنيج عام مع أنبوب داخل الرغامى. ويتم إبقاء الفمِ مفتوحاً واللسان منخفضاً بواسطة مبعِّد ديفيز* للفكَّين Davis's gag. وتلتقط اللوزة بملقط فالسيللامvalsellum ، وينفَّذ الشقُّ incision خلال الغشاء المخاطي (الشكل 34-4)، ثم يكشف عن محفظة اللوزة. وتستأصل بتسليخها بِدءًا من القطب العلوي (الحنكي palatal). وعندما يتم تعيين السويقة  pedicle، تُقطَع بسنَّار snare من السلك. ويمكن إيقاف النزيف بدقة بربط الأوعية النازفة، الشرايين والأوردة، حتى لا يترك المريضُ طاولةَ العمليات قبل توقُّف النزيف كله، عندها يتم فكُّ مبعِّد الفكين. ويجب الإبقاء على رأس المريض منخفضاً وهو مستلقٍ على أحد جنبيه تماماً (الشكل 34-5)، حتى يستعيد وعيَه. ويجب ألا يسمح للمريض بحال من الأحوال بالاستلقاء على ظهره أو بتركه من دون رقابة.

          مضاعفات استئصال اللوزتين Complications of tonsillectomy .

          1. انسداد المسلك الهوائي، مثلا بجلْطة دمٍ أو سقوط اللسان إلى الخلف.

          2. استنشاق مواد غريبة، مثل الدم والقيء والأسنان المكسورة.

          3. النزف. النزف الانفعالي reactionary هو المضاعفة الكبرى خاصة في الصغار، إذ تمثل حتى الخسارة القليلة من الدم نسبة كبيرة من حجم الدم الكلي. ويمكن تقدير حجم دم الطفل من وزن الطفل المحسوب قبل العملية، 70-75 مل/كغم. وهذا يساوي حجم دم مقداره 1000 مل في طفل وزنه 15 كغم وتحتاج خسارة 100 مل إلى تعويض. ومن المشكلات الأخرى الكامنة أن الطفل الذي ينزف يستطيع أن يحافظ على ضغط سويّ نسبياً حتى وقت متأخر تقريباً، واذا بلع الطفلُ الدمَ فقد لا يكون واضحاً أن هناك مشكلة حتى يتقيأ الطفل وينخفض ضغط دمه فجأة. فالمراقبة الدقيقة بعد الجراحة إلزامية للكشف عن النزف الانفعالي. وأول علامات النزف الخفي تكرارُ البلع والقرقرة البلعومية pharyngeal gurgling وارتفاع معدل النبض، ويجب مراقبة ذلك كل 30 دقيقة في أول 6 ساعات بعد الجراحة ثم بتكرار أقل طوال الليل. والإجراءاتُ الفورية التي يجب تنفيذها هي: (1) إزالة الجلْطة من فراش اللوزة  و(2) ممارسة الضغط بواسطة ماسحة محمولة على ملقط.

          وإذا  استمر النزيف بالرغم من هذين الإجراءين، يُعلَّق تسريبٌ وريدي intravenous infusion ويؤخذ الدم لمعرفة الزمرة واختبار التوافق cross-matching (انظر الفصل 4). ويعاد المريض إلى غرفة العمليات، ويتم البحث عن موقع النزيف وربطه تحت التبنيج العام. وإذا لم يتم العثور على موقع النزيف حتى عندما يرخَّى مُبعِّد الفِّكين، فإن تقريب عمادي الحلق pillars of fauces بالغرز يوقف النزف. ويجب عدم إعطاء المورفين للأطفال الذين يعانون من نزف بعد الجراحة. فهو أحد أسباب الوفاة بعد استئصال اللوزتين.

          وقد يحدث النزف الثانوي secondary haemorrhage نتيجة خمج فراش اللوزة بعد 5 أيام من الجراحة. ويعالج بالصادَّات antibiotics، ويندر أن تلزم الجراحة أو نقل الدم.

استئصال الغدَّانيـَّات   ALENOIDECTOMY

دواعي الجراجةIndications . وهي الغدَّانيـَّات المتضخمة التي يرافقها:

                1. التهاب الأذن الوسطى الراجع، أو التهاب الأذن الوسطى الإفرازي secretory otitis media.

          2. الانسداد خلف الأنف.

          3. النجيج discharge خلف الأنف.

          4. التهاب الجيوب الراجع.

استئصال الغدَّانيـَّاتRemoval of the  adenoids . تستأصل الغدَّانيـَّات باستعمال مِكْشَطَةٍ  curette محميَّةٍ (الشكل 34-6) تضغط ضد سقف الخيشوم (الشكل 34-7)، ثم توجَّه إلى الخلف وإلى أسفل بحركةِ جرفٍ ثابتة. والعلاج بعد العملية يشبه ما وُصِـفَ أعلاه. ويمكن إيقاف النزف الانفعالي reactionary بجعل المريض يجلس قائماً كالسهم. وقد يلزم حشوُ الخيشوم كإجراء أخير.