الشلل الدماغي
CEREBRAL PALSY
الشلل الدماغي مصطلح عام يشمل مجموعة من الاضطرابات تسبب تلفًا
دماغيًا غير مترقٍ. وهي ولاديَّة بشكلها التقليدي، أي أنها
موجودة عند الولادة، بالرغم من أن إصابات الدماغ الرضحية في
مطلع الحياة لها تأثيرات مشابهة. ونسبة وقوعها تبلغ حوالي 2
لكل 1000 ولادة حية. وبالرغم من أن الرضح الولادي يشار إليه
كسبب، فإنه نادر على ما يبدو، والسبب في معظم الحالات غير
معروف، ولكن سمية الأمومة والخداج
prematurity
(وبالذات الوقت الذي يُقْضَي في وحدة العناية الحثيثة للأطفال)
واليرقان بعد الولادة جميعًا من العوامل المصاحبة.
وهناك أربعة أنواع رئيسية:
·
شناجي
spastic
(أكثر من 60 بالمائة).
·
رَنَحي
ataxic.
·
كَنَعي
athetoid.
·
صلب
rigid.
وتوجد ظواهر مشتركة عند حوالي 10 بالمائة. وتتباين
وخامة الحالة تباينًا شديدًا، من إصابة طفيفة في طرف واحدة إلى
إصابة وخيمة في كل الأطراف. وقد يكون هناك عطب عقلي مع أن ذلك
ليس حتمياً بأي حال من الأحوال. وقد يصعب تقييمه، ولكنه مهم في
معرفة الإنذار وتخطيط المعالجة المناسبة. ويصنف الشلل الدماغي
الشناجي فرعيًا حسب المناطق المصابة. وأكثره شيوعًا الشلل
النصفي
hemiplegia
والشلل المزدوج
diplegia،
ولكن الشلل الأحادي
monoplegia
والشلل الرباعي مجموعتان فرعيتان أخريان. وهذه تخضع للمعالجة
جزئيًا، ولكن الكَنَع
atherosis
والرَنَح اللذين لا يمكن التنبؤ بهما لا يتلاءمان مع الجراحة
بشكل عام. ويجب تشخيص هؤلاء المرضى وتقييمهم بالاشتراك مع
اختصاصي الأمراض العصبية، وبمساعدة الهيئات الطبية المساندة،
مثل اختصاصيي الطب العلاجي والمهني والمشرف الاجتماعي
واختصاصيي السمعيات والنطق. وتنشأ، إضافة إلى المشكلات العصبية
العضلية الأولية، شذوذاتٌ ثانوية مثل تَقَفـُّع المفاصل
joint
contracture.
وقد يؤدي ذلك حول الوَرِك إلى فكـِّه وبالنهاية خلعه، وقد ينشأ
الجَنَف والمريض مجبَّرًا.
المعالجة
Treatment
معالجة هؤلاء المرضى معقدة. ومن المهم الحصول على فترة
للتقييم، لأنه يصعب في بداية الحياة أن نكون متأكدين من وخامة
الحالة. ومن المفيد عندئذ وضع الأهداف للمساعدة في توجيه عمل
الفريق ولفائدة العائلة النفسية. فإذا لم يكن من المحتمل أن
يمشي الطفل إطلاقًا، فإن الوقت والجهد اللذين يبذلان في حثه
على المشي لا طائل منهما.
وتوجه المعالجة المبدئية إلى الإجراءات التحفظية،
حيث يكون العلاج الطبيعي حاسمًا فيها. ويستعمل في هذه شدُّ
العضلات شدًا سلبيًا، وتجبيرُ التشوهات الطفيفة، والتمارينُ
لتقوية العضلات الضعيفة. ولكن القوى المشوهة الكبيرة وما
يتبعها من تشوهات، فإن معالجتها ممكنة جراحيًا فقط. وكان يوصي
في السابق بأن التدخل الجراحي يشمل عددًا من العمليات الصغيرة
التي تـُنـَـفـَّذ خلال فترة طويلة. والتوصية الآن هي تنفيذ
أكثر قدر ممكن من الجراحة مبكرًا، لاختصار الوقت اللازم في
الجبس وفي المستشفى. ودواعي الجراحة هي:
·
فشل السيطرة على التشوهات تحفظيًّا.
·
تشوه ثابت يعترض الوظفية.
·
عدم استقرار مفصل الوَرِك أو خلعه.
·
معالجة التشوهات العظمية الثانوية.
الوَرِك والساقان
The hip
and legs
هما المنطقتان الرئيسيتان للمداخلة الجراحية التي توجه إلى
مساعدة أولئك المتوقع أن يمشوا، حتى يستطيعوا المشي، وأولئك
الذين لديهم أي توقع لأن يجلسوا على كرسي متحرك حتى يفعلوا ذلك
وهم مرتاحون. ويمكن تقييم أنماط المشي وقدراته قبل سن الثالثة
إلى الرابعة، وينصح بالجراحة الفعلية إذا أمكن بين سن الرابعة
والثانية.
الوَرِك
The hip
أكثر موقع يتشوه، وغالبًا في وضع التقريب
adduction
الذي يسبب مشية المقص
scissoring gait
في الحالات الطفيفة. وقد يكون هناك قليل من تشوه الثني في
الوَرِك أيضًا. والمعالجة الشائعة أكثر ما يمكن لذلك هي قطع
الأوتار المقربة
adductory tenotomy.
وينفذ ذلك من خلال شقٍّ في نصف ثنية الأربية الإنسية حيث تقطع
أوتار المقربة الطويلة
adductor longus
والمقربة القصيرة
adductor brevis
والناحلة
gracilis
وجزء من المقربة الكبيرة أو تقطع كلها. ويمكن جمع ذلك مع قطع
وتر الحرقفية القطنية
iliopsoas
عند مرتكزه في المَدْوَر الصغير
lesser
trochanter
إذا كان هناك تشوه ثني. وتمسك الرجلان بعد الجراحة في جبس عصا
المكنسة
broomstick plaster
لتشجيع شفاء قطع الأوتار في وضع مطول، ويترك الطفل ليستلقي على
ظهره لتشجيع تمديد الوَرِك. ويحافظ على الجبس في مكانه مدة 6
أسابيع بشكل تقليدي.
وإذا لم ينفذ مبكرًا بدرجة كافية، فيمكن أن تسبب
قوة التقريب المفرطة هذه، خاصة إذا ارتبطت بمبعِّدات
abductors
ضعيفة، إلى فكِّ الوَرِك وخلعه، وذلك مؤلم ويصعب معالجته.
وإحداث توازن عضلي مبكر هو أفضل السبل. وقد يكون من الضروري
اللجوء إلى جراحة عظمية في عظم الفخذ والحوض جميعًا على المدى
الطويل، حتى تحقق استقرارَ مفصلِ الوَرِك وفي النهاية، إذا تم
خلع الوَرِك وكان هناك بروز عظمي يسبب الألم أو القرحة
الضاغطة، فقد يكون الاستئصال البسيط أفضل السبل للمرضى الذين
يعتمدون على الكراسي المتحركة.
الركبة
The
knee.
والتشوه النموذجي تشوه ثني. ويعالج ذلك مبدئيًا بالجبس والشد،
وإذا فشل هذا، بقطع أوتار المأبض
hamstring.
ويجب تنفيذ ذلك بحذر، في أثناء الجراحة وأثناء جعل الركبة
مستقيمة، بسبب خطورة تأذي العصب الإسكي
sciatic
nerve.
وتشوه ثني الركبة يشيع بدرجة أقل، ولكنه يمكن أن يعالج بقطع
وتر المستقيمة الفخذية
rectus
femoris.
ويجرى ذلك دانيًا عند مفصل الوَرِك ، على العكس من قطع أوتار
المأبض الذي يجرى قاصيًا عند الركبة.
القدم
The
foot.
وأكثر تشوه شائع هو تشوه القَفَد
equinus.
وإذا أمكن تصحيحه سلبيًا، فيمكن معالجته معالجة ناجحة بتتابع
من الجبس، يوضع نموذجيًا تحت التبنيج. وإذا لم يكن تصحيح
التشوه سلبيًا، فقد يلزم إجراء تطويل العرقوب
Achilles tendon.
ويمكن إجراء ذلك بطريقة مغلقة من خلال ثلاثة شقوق طعنية، أو
بأسلوب تطويل مفتوح. ويجب أخذ الحذر لئلا يكون تطويل العرقوب
مفرطًا، لأن هناك خطورة حدوث وهن وتشوه ثانوي. وقد يسبب توتر
الظنبوبية الخلفية
tibialis posterior
والظنبوبية الأمامية قدمًا فحجاء
varus
foot.
ويعالج ذلك بتطويل الظنبوبية الخلفية وتحويل جزئي للظنبوبية
الأمامية على أن يحول جزء منها إلى جهة القدم الوحشية.
الطرف العلوي
The
upper limb.
التشوه التقليدي، الذي يشاهد أكثر ما يمكن في الأطفال المصابين
بشلل نصفي، يشبه التشوه عند البالغين الذين أصيبوا بالسكتة
stroke،
وهو بالاسم ثنيُ المرفق وكبُّ الساعد
ferarm
pronation
وثنيُ الأصابع والمعصم وتقريبُ الإبهام إلى الراحة. ولم تمارس
الجراحة في هذه التشوهات ممارسة واسعة، وذلك جزئيًا لأن
الأطفال قادرون على التعامل بطريقة أفضل مع ذراع فعالة واحدة
أفضل مما يستطيعون التعامل مع رجل فعالة واحدة؛ ولأن التعصيب
معقد أكثر، فإن النتائجَ في الطرف العلوي مُرْضِيَةٌ بدرجة
أقل. وتوجه المعالجات الخاصة نحو تصحيح تشوهات المعصم والأصابع
والإبهام.
وتصحح تشوهات المعصم بتحرير مثنيات المعصم
وتطويلها أو بهما معًا، وبالذات مثنية الرسغ الزندية
flexor
carpi ulnaris.
ويصحح تشويه الأصابع المثني بتحرير مثنيات الأصابع. وينفذ ذلك
نموذجيًا من الناحية الدانية بعمليات الزحلقة
slide
procedures،
مثل زحلقة سكاجلياتي
Scagliatti slide.
ويعالج تشوه التقريب في الإبهام بالتجبير أو جراحيًا بعملية
ماتيف
Matev،
وهي تطويل مثنية الإبهام الطويلة، وتحرير عضلات الرانفة
thenar
وتقوية مبعِّدات الإبهام وباسطاته.
السيساء
The
spine.
الجَنَف
scoliosis
شائعٌ في الأطفال المصابين إصابة وخيمة، ويسبب صعوبة في المشي
وقد يسبب ميلان الحوض، مما يساهم في خلع الوَرِك. والمعالجة
صعبة. وقد تؤدي الجبائر على شكل سترة (جاكيت) الغرض في الحالات
الطفيفة. أما في الحالات الوخيمة فقد يتطلب الأمر جراحة جَنَف
تصحيحية لتسمح للطفل بأن يجلس من دون مساعدة في كرسي متحرك. |