التقييم والمعالجة

ASSESSMENT AND MANAGEMENT

الفسيولوجيا المرضية Pathophysiology. تنتقل الطاقة في وقت الإصابة إلى الحبل الشوكي مُحْدِثَةً الإصابة الأولية. وهذه بدورها قد تؤدي إلى تغيرات وعائية وكيمائية حيوية وتغييرات في الكهارل electrolytes التي تسبب إلى حد ما النزف والتوذم والنخر وتكوين الكيسات واحتشاء infarction الحبل الشوكي. وتشمل التغيراتُ الوعائية فقدانَ التنظيم الذاتي ونقصَ ضغط الدم المجموعي الثانوي نتيجة فقدان التوتر الودي sympathetic (صدمة عصبية)، مما يسبب تدني الدوران الصغري microcirculation في الحبل الشوكي. وتأثير هذه التغيرات يكمن في إحداث خلل وظيفي يكون عكوسًا أو لاعكوسًا irreversible، وهذا يمكن أن يظهر بعجزٍ سريري يتفاوت بدرجته من آفةِ نخاعٍ شوكي تامة إلى عجزٍ عصبي جزئي أو طفيف.

الصدمة الشوكية (الارتجاج الشوكي)

Spinal Shock (spinal concussion)

وهذه تحدث فورًا بعد الإصابة، عندما يبدو أن المريض مصاب بآفةِ حبلٍ شوكي مع اختفاء القوة الإرادية والحس وجميع نشاطات المنعكسات تحت مستوى الآفة. ويبدأ الشفاء عادة خلال 24 ساعة بعد الإصابة وتبدأ في أقصى مكان من الحبل. وفشلُ عودة أي نشاط  نخاعي خلال 48 ساعة فيما يبدو آفةً تامةً، علامةٌ إنداريةٌ سيئةٌ جدًّا. وحيثما يكون هناك تلف نخاعي لاعكوس، فإن نشاط المنعكسات تعود ثانية في النهاية، وتبدأ في أقصى القِطَع بالمنعكسين حول الشرجي perianal والبصلي الكهفي bulbocavernosus، اللذين يظهران عادة خلال بضعة أيام. وظهورُهما من دون أي دليل على الشفاء الإرادي في نفس الوقت، علامةٌ إنذاريةٌ بائسة. وقد تعود نفضتا الكاحل ankle jerks خلال أسابيع، وقد تمر عدة أشهر قبل أن تعود نفضتا الركبة knee jerks. وقد يوجد في بعض الحالات بالطبع تمزق تام في النخاع الشوكي في جهة الآفة القاصية، خاصة في الإصابات الصدرية القَطـَنية، وفي هذه الحالات يبقى الشلل رخْوًا.

            ويكون لدى ما بين 25 و 56 بالمائة من المرضى المصابين في السيساء العنقية عجز عصبي تام، بينما يكون لدى 34-60 بالمائة منهم إصابة غير تامة. وهذا صحيح أيضًا في الإصابات الصدرية القَطـَنية، مع أن إصابات العنق المرتفعة يصحبها عجز عصبي حاد في حالات أكثر، مما يعكس المنطقة الصغيرة نسبيًا في القناة الشوكية في هذا المستوى وطبيعة تجمع التزويد الدموي.

إصابة الحبل الشوكي غير التامة Incomlete spinal cord injury

إذا تبين أن الحبل يحتفظ باستمراريته، فإن ذلك يجعل الأمل بالنتائج أكبر، وتبدي غالبية هذه الحالات تحسنًا جديدًا بالرغم من أن ذلك ربما لا يكون له قيمة وظيفية. ومع أن نمط هذه الإصابات قد يكون متباينًا، فإن هناك أربعة أنواع رئيسية من الظهور السريري.

                 ·    متلازمة الحبل الأمامي، وتصيب السبيلين القشري الشوكي corticospinal  والشوكي المهادي spinothalamic ويصحبها الوهَن وفقدان حس الألم والحرارة، بينما تظل الأعمدة الخلفية posterior columns التي تنقل حس الوضعة المفصلية joint position sense سليمة.

                 ·    متلازمة الحبل الخلفي، وفي هذه المتلازمة ينعكس النمط السابق.

                 ·    متلازمة براون سيكارد* Brown-Séquard syndrome، وهو قطع نصفي في الحبل، ويسبب وَهَنًا في نفس الجهة مع فقدان حس الألم والحرارة بالجانب المقابل - وينجم نوع المتلازمة هذه نتيجة إصابات السيساء النافذة؛

                 ·    متلازمة الحبل المركزية وتحدث كثيرًا في المسنين الذين لديهم فـُـقار عنقي cervical spondylosis ويتعرضون لإصابة تمدد مفرطة hyperextension.

            والظواهر السريرية في هذه الحالة الأخيرة مميزة جدًا - إذ يوجد خزل رباعي tetraparesis مع فقدان حس مرقـَّع يصعب ترسيم حدوده الأعلى بدقة. وأكثر ما يميزه هو أن الطرفين العلويين مصابان إصابة وخيمة أكثر بكثير من الطرفين السفليين. وبالفعل يتم إغفال العلامات في الطرفين السفليين في بعض الحالات. ومع ذلك يكشف الفحص السريري الحَذِر بشكلٍ ثابت تقريبًا أن الاستجابتين الأخمصيتين plantar responses تتجهان إلى أعلى، وتكون هناك دلائلُ أخرى على الخزل الشناجي. ولحسن الحظ مثل باقي الآفات غير التامة، يكون الإنذار جيدًا ويحدث شفاء لا بأس به في غالبية الحالات، مع أن شللاً وخميًا مثابرًا يبقى في بعض الحالات خاصة في الطرف العلوي. ولا تـُـسْتـَـدْعى أيُّ معالجة خاصة؛ وقد يلزم استعمال طوق collar مساند للرقبة إذا كانت مؤلمة. وينزع هذا النوع من الإصابة للحدوث عندما يبنج المرضى المصابون بالفقار spondylosis، خاصة إذا تم تمديد الرقبة.

معالجة إصابات الحبل الشوكي

Management of spinal cord injury

القاعدة الأساسية في تقييم أي مريض يشتبه بأن لديه إصابة حبل شوكي هي أن الإصابة الفقرية غير مستقرة حتى يثبت العكس، حتى يتم تفادي المعالجة غير الحكيمة الضارة بشفاء المريض. ويجب نقل مرضى الإصابات العنقية مستلقين على ظهورهم مع دعم للرأس والرقبة لمنع ثني الرقبة ودورانها. وفي الإصابات الظهرية والقَطـَنية يجب عدم تحريك المريض إلا بإشراف ثلاثة أشخاص على الأقل مسؤولين فرادى عن الرأس والمنكبين والحوض. ويجب عند تحريك المريض أن يبقى كل جزء متوازيًا؛ وهكذا يدار المريض فعليًا مثل اللوح.

            القصة المرضية History. يجب أخذ القصة المرضية للحادثة من المريض أو شهود العيان أو فريق الإنقاذ لتوضيح آلية الرضح. وإذا تعرض المريض لإصابة رأس وخيمة كانت الفرصة لإصابته في عنقه إصابة مترافقة تعادل نسبة 5-10 بالمائة. وتشمل الأعراضُ التي توحي بإصابة الحبل الشوكي الألمَ والوَهَنَ والنمنمةَ والنخزَ في الطرفين العلوي أو السفلي. ويجب الاستيضاح عن أي قصة مرضية سابقة أو علاج دوائي، لأن ذلك قد يكون له علاقة في تسبيب الحادث أو مع المعالجة فيما بعد.

            الفحص السريري Clinical examination. عند الوصول إلى المستشفى يجب أخذ الحذر نفسه في تحريك المريض حتى يتم التأكد من استقرار السيساء. وهناك ثلاثة أهداف لهذا الفحص:

                 ·    تشخيص الآفة العصبية.

                 ·    تقييم نطاقها.

                 ·    تعيين مستوى النخاع الذي حدثت فيه.

            والفحص البسيط للمهام الحسية والحركية والانعكاسية يدل عادة على موقع الآفة، بالرغم من وجود عدد من المآزق. ففقدان الحس من الحلمتين إلى أسفل يعزى كثيرًا لإصابة ظهرية مرتفعة، ولكنها أكثر من ذلك تنجم عن إصابة عنقية أعلى بكثير، لأن الحس فوق المنكبين تزوده أعصاب فوق الترقوة supraclavicular. ويستبعد هذا الخطأ فحصُ الحس في حافة الطرف العلوي الزندية، إضافة إلى تقييم المهام الحركية في اليدين. وإذا لم يتوافق المستوى العصبي مع الآفة الفقرية المبينة، فقد تكون هناك آفة ثانية ويجب البحث عن إصابة في الموقع الذي تدل عليه العلامات العصبية. والتكدم الموضَّع أو الإيلام أو تشوه السيساء مثل الحدبة gibbus أو الفجوة بين ناتئين شوكيين يُوحي جمعها بإصابة السيساء مع تلف نخاعي متلازم (الشكل 26-2).

            العناية التمريضية والعامة Nursing and general care وتوجه نحو تفادي المضاعفات الثانوية لإصابة النخاع الشوكي، خاصة نشأة قرحات الضغط وأخماج المسالك البولية، وفي إصابات العنق، الأخماج الصدرية. وقد تنشأ قرحات الضغط خلال بضع ساعات إذا لم يتلق المريض عناية كافية لمناطق الضغط.

            ويجب أن يبدأ نظام قلب المريض كل ساعتين بانتظام حالما يدخل المريض إلى المستشفى. ويجب متابعة هذا الروتين طيلة الليل، وقد بينت الخبرة بأن ذلك كثيرًا ما يصعب الاستمرار به في عنبر الطوارئ المكتظ. لهذا السبب، يجب نقل المريض إلى وحدة إصابات السيساء حالما تسمح بذلك حالة المريض وبعد إجراء الجراحة المطلوبة. وانحباس البول يحدث بشكل ثابت ومن الضروري وضع قثطار مقيم indwelling catheter. ومعالجة مشكلات المثانة اللاحقة مذكورة في الفصل 27.

            والشلل المعوي موجود عادة واستعمال الحقن والحمولات من الأمور الأساسية. وإذا كان لدى المريض عِلــَّـوْصٌ شللي paralytic ileus، يجب وضع أنبوب أنفي معدي لمنع ذات الرئة الاستنشاقية aspiration pneumonia.

            العلاج الدوائي Drug therapy. يجب أخذ الاتقاء ضد الخثار الوريدي العميق deep vein thrombosis والانصمام الرئوي pulmonary embolism بعين الاعتبار باستعمال جوارب مرنة مدَرَّجة وإعطاء هيبارين تحت الجلد. وما يزال غير واضح إذا ما كانت للستيرويدات فوائدُ في معالجة إصابات السيساء، بالرغم من وجود دلائل قليلة تشير إلى أن جرعات ميثايل بريدنيزولون العالية إذا أعطيت خلال 8 ساعات من الإصابة قد تؤدي إلى تحسن كبير في المهام الحركية.

            الاستقصاءات Investigations. الصور الشعاعية هي أول استقصاء يُجْرَى بعد الإنعاش وتوفير الاستقرار للمريض. ويجب أن تشمل صور الأشعة العنقية الموصل العنقي الصدري وتشمل صورًا جانبية وأمامية خلفية وصورًا للناتئ السني الشكل odontoid من الفم المفتوح. وتشمل الظواهرُ الشعاعية التي توحي بعدم الاستقرار تزحزحَ الأجسام الفقرية بأكثر من 3.5 مم، وانضغاطَ الجسم الفقري بأكثر من 25 بالمائة والتزوي إذا زاد على 11؛ بين الفقرتين المتجاورتين وتوسعَ المفصل الوُجَيْهِي facet joint وكسورًا وتدية في الناتئ السنـِّي الشكل وتزحزحَ الكتل الجانبية للفقرتين العنقيتين الأولى على الثانية بأكثر من 7 مم. وقد يؤخذ منظران في الثني والتمديد لتقييم الاستقرار، ولكن يجب إجراؤهما تحت إشراف طبي وتنظير التألق fluoroscopy أو مع تعاون المريض لتعيين أية أعراض عصبية في أثناء المنابلة manipulation. وتشمل المناظر الصدرية القَطـَنية صورًا أمامية وخلفية وجانبية، ويتم دراستها بنفس الطريقة مثل صور الأشعة العنقية مع الانتباه الشديد إلى الترصيف alignment والتزوي angulation وتركيب العظام الهندسي آخذين بعين الاعتبار مفهوم الأعمدة الثلاثة.

            التصوير المقطعي المحوري المحوسب Computed axial tomography أحدث ثورة في تصوير القناة الشوكية. فقد وفـَّـر توضيحُ المعالم الفائق وإعادةُ بناء الصور بأبعادها الثلاثة، تحديدَ المعالم التشريحية بدقة أكبر إذا قورن ذلك بالصور الشعاعية العادية، خاصة في المفصلين الفهقي القذالي atlanto-occipital والفهقي المحوري atlanto-axial. ويمكن إجراء تصوير النخاع في نفس وقت إجراء التصوير المقطعي المحوسب، لتوضيح نطاق تزحزح الحبل الشوكي وجذور الأعصاب أو وجود مزقة في الأم الجافية dura التي كثيرًا ما تشاهد في الإصابات النافذة.

            التصوير بالرنين المغناطيسي Magnetic resonance imaging يبين بطريقة غير غازية noninvasively ومن دون أشعة مؤينة الأنسجةَ الرخوة خارج السيساء والعمودَ الفقري والحبلَ الشوكي. ويمكن تعيين الدميومات خارج الجافية extradural haemotomas والقرص disc وشُدَف العظم وتكدم الحبل الشوكي جميعًا في مراحل الإصابة الحادة. وقد تشكـِّل المؤشراتُ الخطيرة الحادة في الحبل الشوكي مَنْسِبـًا index  إنذاريـًا مفيدًا.

معالجة إصابة السيساء Treatment of spinal injury

هناك هدفان أساسيان في معالجة إصابات السيساء:

                 ·    معالجة الإصابة الفقرية فيما يتعلق بردِّ الكسر المتزحزح وتوفير الاستقرار للإصابة غير المستقرة.

                 ·    استعادة المهام العصبية أو الحفاظ عليها.

            ويمكن تحقيق هذين الهدفين بوسائل جراحية أو طبية. والسبب الرئيسي الذي يثير الجدل حول أفضل الطرق هو تشابه الشفاء العصبي سواء أكانت المعالجة جراحية أم طبية وأن هناك نسبة ضئيلة في عدم الاستقرار بعد الرضح عقب المعالجة التحفظية. وغالبية كسور السيساء كلـِّها تتحد وتصبح مستقرة إذا استمرت الراحة في السرير لمدة طويلة كافية. وهكذا فإن المعالجة الجراحية، إضافة للهدفين اللذين يوفران الردَّ التشريحي والاستقرار، يجب أن تسمح بتحريك المريض والعناية به تمريضيًا وتقليل نسبةِ حدوثِ تشوهِ السيساءِ المترقي والتدهورِ العصبي الكامن. ويتحقق ذلك بالردِّ المفتوح open reduction والتثبيت الداخلي لتصحيح تزحزح الفقرات وإعادة بنيان القناة الشوكية. وتتوافر طرق مختلفة لتثبيت السيساء باستعمال غرسات معدنية مصنـَّعة مثل عروة رانسفورد* Ransford loop أو التثبيت بالبراغي أو الأسلاك، أو بالتطعيم العظمي أو استبدال الجسم الفقري. ويمكن تنفيذ تخفيف الضغط من طريق أمامية أو خلفية بناء على طبيعة الآفة.

            المعالجة التحفظية Conservative managment. والقاعدة هي ردُّ الكسر والتزام السرير حتى تصبح الإصابة مستقرة، عندما يُسْمَحُ بتحريك المريض بتثبيت خارجي أو من دونه. ويمكن ردُّ إصابات السيساء العنقية بجرٍّ عنقي منضبط، مثلاً باستعمال مماسك جاردنر ويلز Gardner-Wells tongs أو أداة مثل الهالة halo device يمكن أن تـُـشْمَلَ في سترة للجسم لتسمح بتحريك المريض. ويجب أن تتناسب الأوزان المستعملة مع مستوى الإصابة ومع استخدامها سواء في الردِّ أو التثبيت، لأن ردَّ الإصابة يحتاج إلى وزن أكبر مما يحتاجه التثبيت.

            ومن القواعد المفيدة استعمال 2.3 كغم (5 باوندات) لكل مستوى في ردِّ إصابة السيساء العنقية، واستعمال مجموع المستويين المشمولين بالإصابة لتوفير الاستقرار مثلاً، 5 كغم (11 باوند) للإصابة العنقية 5/6 (C5/C6). وقد يسبب الافتراق المفرط overdistraction تدهورًا عصبيًا، لذلك يجب تنفيذ الرد بحذر وبطء مع صور شعاعية متتابعة وتقييم سريري دقيق لمناطرة التطورات. ويمكن منابلة إصابة لا تردُّ irreducible تحت البنجِ وسيطرةِ تنظيرِ التألق fluoroscopy. ولكن ذلك يجب تنفيذه في وحدة جراحية مجهزة لإجراء الردِّ والتثبيت الجراحيين إذا فشل الجرُّ traction. ويمكن تحريك المريض عقب ردِّ الإصابة في مقوِّمة orthosis خارجية مثل صُدْرَة على شكل هالة halo vest، وحزام SOMI (sterno-occipito-manubaril immobilisation)، أو سترة مينيرفا.

            وقد تُرَدُّ الإصابات الصدرية القَطـَنية بوضع وسادات ومساند بشكل مناسب للحفاظ على القَعَس السيسائي spinal lordosis. ويمكن إعطاء المسكنات والمرخـِّيات لتقليل التشنج وبالتالي مساعدة الردِّ.

معالجة إصابات العمود الفقري الخاصة

Treatment of specfic vertebral column injuries

الخلع الفهقي القذالي Altanto-occipital dislocation. وهذه إصابة نادرة لأنه يصحبها عادة نتيجةٌ مميتة في موقع الحادث، وهي في الأساس إصابة رباطية، تؤدي إلى خلع أمامي غير مستقر. وإذا كانت النسبة بين شفة الثقبة العظمى foramen magnum الأمامية وقوس العنقية الأولى الخلفي عندما تقارن بالمسافة بين شفة  الثقبة العظمى الخلفية وقوس العنقية الأولى الأمامي، أكبر من 1،  فإن الخلع الفهقي القذالي موجودٌ.

            المعالجة Treatment. قد تكون تحفظية في سترة على شكل هالة halo jacket، وكثيرًا ما يصحبها شفاء سيء وعدم استقرار متأخر. ويجب إجراء المعالجة الجراحية بتثبيت قذالي عنقي خلفي.

            إصابات الفهقة Injuries of the atlas. يحدث كسر الفهقة الانفجاري (كسر جيفرسون* ) عادة عقب السقوط على قمة الرأس vertex. ويعتمد الاستقرار على سلامة الرباط المستعرض، فإذا تمزق، كما يوحي بذلك التزحزح الوحشي للكتلتين الجانبيتين العنقيتين الأولى على الثانية بأكثر من 7 مم، يكون الاستقرار معرَّضًا للخطر.

            المعالجة Treatment. التثبيت الخارجي في سترة الهالة مطلوب حتى يتحقق الالتحام العظمي بالفعل.

            كسور الوتد السنـِّي الشكل Fractures of the odontoid peg. وهذه تنقسم إلى ثلاثة أنواع.

                 ·    نوع 1 يشمل كسرًا خلال قمة الوتد وهو إصابة مستقرة يحتاج إلى طوق عنقي cervical collar للسيطرة على الألم.

                 ·    نوع 2 وهو كسر خلال قاعدة الوتد.

                 ·   نوع 3 وهو كسر يشمل جسم عظم المحور axis.

            والنوعان 2، 3 كلاهما إصابة غير مستقرة يجب ردُّها مبدئيًا بالجرِّ إذا تزحزت. وغالبية هذه الإصابات لا يصحبها تلف عصبي، بالرغم من معدل الوفاة المرتفع في موقع الحادث (الشكل 26-3).

            المعالجة Treatment. الكسور غير المتزحزحة أو التي تزحزت زحزحة ضئيلة عند من هم دون سن 40 عامـًا يمكن معالجتها بتثبيت خارجي بحزام هالة halo brace. وتعالج الكسور  المتزحزحة جراحيًا عند من هم فوق سن 40 عامـًا لأنهم يعانون من نسبة مرتفعة من عدم الالتئام nonunion، ويتم ذلك إما بتثبيتٍ ببرغي أمامي (الشكل 26-4) أو تثبيتٍ خارجي للعنقيات 1-3 C₁-C₃ بمربعات معدنية مصنـَّعة تثبـَّت في موضعها بأسلاك تحت الصفائح sublaminar.

            انزلاق الفقرة العنقية الثانية الرضحي Traumatic spondylolisthesis of C₂ (كسر الشانق hangman’s fracture). ونمط الكسر في هذه الإصابة يمر خلال سويقتي العنقية 2 pedicles of C₂ (الشكل 26-5). والآلية الناتجة عند تنفيذ الإعدام، كما وصفها وود-جونز* ، تنجم عن التمديد والافتراق المفرطين الذين يسببان تمزقَ الحبل النخاعي حتمًا. والإصابة الرضحية الحديثة تنجم عن التمديد المفرط والانضغاط، والتي يندر أن تصحبها آفة عصبية بالرغم من أن الإصابة غير مستقرة.

            المعالجة Treatment. وهذه إما أن تكون تحفظية بردِّ التزحزح بالجرِّ الذي يعقبه التثبيت الخارجي،  أو بالعملية بدمج سيسائي أمامي ووضع صفيحة plate إضافة إلى عملية من الخلف لتنفيذ التثبيت من العنقية 1 إلى العنقية 3 بمربع معدني.

            إصابات العنق السفلي Lower cervical injuries. بالرغم من أن الكسور الخلعية تشيع أكثر في المنطقة الصدرية القَطـَنية، فإن الخلوع الصِـرْفـَة في الرقبة هي القاعدة بسبب طبيعة الانحدار في المفاصل الوُجَيْهٍيَّة. وهكذا، يحدث التزحزح الأمامي للفقرة العليا عادة وليس دائمًا، خلال القرص نفسه. وقد تشمل الخلوع وُجَيْهة مفصلية واحدة أو كلتاهما معًا، ويكشف الإصابة الدقيقة صورُ الأشعة المائلة. وخلعُ وُجَيْهةٍ بجانب واحد، كما يدل عليه فكٌّ subluxation أمامي يقل عن 25 بالمائة، إصابة مستقرة، ولكنها قد تسبب ألمًا شديدًا في العنق واعتلالاً جـذريًا radiculopathy واحتبالَ entrapment جذورِ الأعصاب. أما خلع الوُجَيْهَـتـَيـْن بالجانبين، وهو إصابة غير مستقرة، فإنه مصحوب بعطب عصبي وخيم (الشكل 26-6).

            المعالجة Treatment. يجب ردُّ الخلع بأسرع ما يمكن بجرِّ الجمجمة. وإذا كان الردُّ ناجحًا وكان هناك دليل على الدمج بين الأجسام الفقرية بعد 3 أسابيع، يمكن المثابرة على التثبيت بحزام هالة halo brace حتى يتصلد الدمج.

            ويمكن تنفيذ المعالجة الجراحية بعد الردِّ مباشرة، أو إذا فشلت المعالجة التحفظية كما يدل على ذلك عدمُ الدمج مع تزايد الحُداب أو العجز العصبي المترقي. وتشمل الطريقة الجراحية تخفيف الضغط العنقي الأمامي لإزالة العظم المبثوق إلى الخلف أو شدف القرص مع غرز طـُـعْمٍ عظمي وتثبيت العنق من الخلف باستخدام طـُـعْمٍ عظمي. والطريق الخلفية قد تحتاج إلى التنفيذ قبل تنفيذ الطريق الأمامية إذا لم يرد الخلع بسبب تماسك المفاصل الوُجَيْهٍيَّة.

            وضغط الجسم الفقري المحوري قد يسبب كسرًا مفجورًا. وهذه إصابة مستقرة لأنه لا يوجد قصور رباطي مع أن الرباط الخلفي الطولاني إذا فشل تصبح الإصابة غير مستقرة. وقد يسبب اندفاع الشدف إلى الخلف ضغطًا كبيرًا على الحبل الشوكي مع حدوث آفةٍ عصبية تامة.

            الكسور الخلعية الصدرية القَطـَنية Thoracolumbar fracture dislocation. الخلوع الصِـرْفـَـة في هذه المنطقة ليست شائعة بسبب ترتيب النواتئ المفصلية. وتحتاج هذه الإصابات إلى قوة كبيرة لإحداثها، وتصحبها درجةٌ عالية من العجز العصبي الذي يحدث عادة بين الظهرية 12 والقَطـَنية 1. وتنجم الإصابة تقليديًا عن قوة ثني ودوران. لقد كانت هذه إصابة مميزة تصيب عمال المناجم الراكعين في وقت مضى عقب سقوط الصخور على جهة السيساء المثنية، ولكن هذه الإصابة أصبحت الآن، إثر تحسن السلامة العامة تحت الأرض، تشيع بدرجة أكبر بين راكبي الدراجات النارية الذين يقذفون في الهواء ويهبطون على أحد المنكبين. ويحدث تمزق في الأعمدة الثلاثة كلها مما يسمح بفك الفقرة المجاورة أو خلعها (الشكل 26-7).

            التشخيص Diagnosis. وهذا يمكن وضعه على أساس سريري بقصة مرضية مميزة للإصابة، تصحبها سحجاتٌ محذِّرة فوق كتف المريض. ولكن مفتاح التشخيص السريري يكمن في التعرف على الرباط بين الشوكي الممزق الذي يمكن كشفه بسهولة لأنه يقع تحت الجلد مباشرة. ويمكن جس دميوم سبخي boggy haematoma كما يمكن تحديد الفجوة المتضخمة بين الناتئين الشوكيين المعنيين بجس الفجوة المميزة. وتشمل إصاباتُ حزام الأمان الكسرَ الاتفاقي التقليدي chance fracture ويمثل فشل َالعمودين الخلفي والمتوسط الذي ينشأ بقوة الثني والافتراق. والمظاهر الشعاعية للجسم الفقري عبارة عن شريحة مكسورة مستعرضة عبر الجزء الأعلى من الجسم مع تزحزح أمامي للفقرة العليا على السفلى. وقد تكون المسافة بين الشوكتين واسعة ويوجد كسر في القوس العصبي neural arch أو توسع في حيز القرص الخلفي.

            وتنجم الكسور الانضغاطية عن فشل العمود الأمامي، وفي حالات أشد، العمود الخلفي، بينما يبقى العمود المتوسط سليمًا. والمظاهر الشعاعية للإصابة عبارة عن فقدان ارتفاع جسم الفقرة الأمامي في الصور الجانبية. وتشير الزاوية إذا نقصت عن 20؛ إلى أن الإصابة مستقرة، وإذا كانت أكثر فإنها تشير إلى أنه يجب أن تعتبر إصابة غيرَ مستقرة. والكسور المتفجرة تسبب فشل العمودين الأمامي والمتوسط وتنجم عن ضغط محوري، غالبًا نتيجة سقوط وخيم إما على العقبين أو الأليتين. والظواهر الشعاعية المميزة هي زيادة المسافة بين السويقات في صور الأشعة الأمامية الخلفية، مع اندفاع شدف العظم إلى الخلف في القناة النخاعية، ويقيَّم ذلك على أفضل وجه بالتصوير المقطعي المحوسب.

            المعالجة Treatment. الإصابات غير المستقرة في هذه المنطقة يصحبها عادة تلفٌ في النخاعِ الشوكي وجذورِ الأعصاب. ومن المفيد في تقييم ذلك أن نتذكر أن القطعة العجزية الأولى في النخاع الشوكي تكون بمستوى الحيز البيني، ظهرية 12/ قَطـَنية 1 T₁₂/L₁، وهكذا تؤثر الإصابة في هذا المستوى في القطعة العجزية الأولى وما تحتها. ومع ذلك يمكن أن تتأذى جذور الأعصاب القَطـَنية لأنها تمر في موقع الآفة، وهكذا تتألف الإصابة العصبية التقليدية في هذا المستوى من آفة عصبون محرِّك سفلي في القِطـَـع القَطـَنية وآفة عصبون محرِّك علوي في القِطـَـع العجزية. وتبقى معالجة هذه الإصابات مثارًا للجدل لأن درجة الشفاء العصبي التي توفرها المعالجة التحفظية أو الجراحية متشابهة.

            ويتم التناول الجراحي إما بعملية أمامية أو خلفية أو بهما معًا. وكان أكثر شكل شائع للتثبيت الخلفي ينفـَّذ باستعمال قضيب هارينجتون* (الشكل 26-9)، الذي يتطلب تثبيت أربع قِطـَـع متحركة على الأقل. وقد تم مؤخرًا وضع مفهوم تثبيت القِطـَـع عبر السويقات transpedicular في موضع الاستعمال، وهذا يسمح بالتثبيت في أقوى جزء من الفقرة، ويحتاج فقط إلى تثبيت قطعتين متحركتين (الشكل 26-10). واستئصال الصفيحة الفقرية لتخفيف الضغط decompressive laminectomy بمفرده يزيد من عدم الاستقرار في السيساء ويجب أن لا ينفـَّذ. ويمكن تنفيذ تخفيف الضغط الأمامي عن السيساء إضافة إلى التثبيت الخلفي. وبالمقابل، وبشكل ثانوي، ينفـَّذ للمرضى الذين سبق أن أجريت لهم عمليات خلفية بالأدوات، لتحويل كسرٍ غيرِ مستقر إلى آخرَ مستقر، وللمرضى الذين يحدث عندهم تدهورٌ عصبي نتيجة تخفيف ضغط غير كافٍ أو ينشأ لديهم الحُداب. وتنفـَّذ المعالجة التحفظية على أفضل وجه في الكسور المتزحزحة تزحزحًا طفيفًا إذا توافر التمريض المتمرس في وحدة خاصة بالسيساء؛ ويحافظ على الترصيف بالاستلقاء الذي تساعده وسائدُ وحشواتٌ توضع في أمكنة استراتيجية مع تركيز المعالجة على تجنب مضاعفات الشلل السفلي نفسها.

            كسور السيساء الصدرية Fractures of the thoracic spine. غالبية الإصابات في هذه المنطقة مستقرة نتيجة تأثير القفص
الصدري. وتسبب أحيانًا الضربةُ القويةُ الموجَّهة للظهر كسرًا خلعيًا من نوع قصِّي shearing، تصاحبه عادةً كسورٌ في الأضلاع أو كسرٌ في عظم القص sternum. ولأن القناةَ الشوكية في هذا المستوى ضيقةٌ، وتزويدَها الدموي عرضةٌ للخطر، تؤدي هذه الإصاباتُ عادةً إلى شلل سفلي تام لاعكوس، مما يترك للجراحة دورًا ضئيلاً. ومع ذلك، إذا كانت الآفة العصبية غير تامة وكان هناك حُدابٌ هام، يمكن إجراء تخفيف ضغط أمامي عبر الصدر مع استبدال الجسم الفقري وتثبيت خلفي بين السويقات.

            إصابات العمود الفقري المستقرة Stable injuries of the vertebral column. وهذه تشمل كسورَ زوائد الفقرات مثل النواتئ المستعرضة وكسورَ النواتئ الشوكية المنعزلة. وقد تنجم هذه عن ضربة مباشرة أو غير مباشرة من التقلص العضلي العنيف. وكسرُ جارف الطين clay shoveller’s fracture  في ناتئ الفقرة العنقية 7 C₇ مثالٌ واضح على العنف الأخير، ويجب أن ننتبه عندما نشاهد كسورًا متعددة في نواتئ الفقرات القَطـَنية المستعرضة إلى إصابة الأنسجة الرخوة التي تكون أخطر مما توحيه الآفةُ العظمية التي تدل على تمزق المستوى العضلي اللفافي كلـِّه في هذه المنطقة.

            المعالجة Treatment. ليس هناك معالجة خاصة لأيٍّ من هذه الإصابات؛ وتصريفُ الألم هو الهدفُ الرئيسي لأنه قد يكون مبرِّحـًا. وتتطلب الكسور الانضغاطية المستقرة فترة وجيزة من الراحة في السرير مع المسكنات المناسبة، من دون دعم خارجي أو لبس مشدّ.

            التأهيل Rehabilitation. كان توقع الحياة للمشلولين شللاً سفليًا في نهاية الحرب العالمية الأولى سنتين تقريبًا، وذلك المدى القصير يمضيه المريض طريح فراشه ببؤس متزايد. أما الآن فقد ارتفع التوقع إلى 30 سنة وتحول المستقبل الاجتماعي المتوقع كلـِّه.

            وأكبر الفضل في هذا يعود للمرحوم السير لودفيج جوتمان*، الذي أدرك أنه بتجميع هؤلاء المرضى في وحدات متخصصة، يمكن معالجة مضاعفات قرحات السرير والأخماج البولية بكفاءة فائقة لدرجةٍ تمنع حدوثها. وبإثبات أن سلامة جسم المريض يمكن المحافظة عليها، أصبح من الممكن أخذُ نظرةٍ أكثر إيجابية نحو العودة إلى النشاطات العادية في الحياة اليومية، وفيما بعد في الاستخدام. ونتيجة لذلك، أصبح معظم الرجال والنساء المشلولين شللاً سفليًا قادرين على العيش  خارج المؤسسات شريطة توافرها إذا نشأت المضاعفات، وكثير من الناس المشلولين شللاً سفليًا أو  شللاً رباعيًا يُستخدمون بشكل مجدٍ.

            ويشمل التأهيلُ تطويرَ العضلات غير المشلولة مادام ذلك مناسبًا، وتعليمَ أساليب نقلها، المهم جدًا للاستقلال وحتى المشي بمساعدة عكازات ملائمة تحت توُجَيْهِ المعالج الفيزيائي الذي يمنع تَقَفـُّعات المفاصل ونشأة التشوهات الثانوية. واختصاصي المعالجة المهنية مسؤول من جهة أخرى عن تعديل البيئة الفيزيائية وتوفير الأجهزة المساعدة والطبائق appliances. ويعتمد مفهوم التأهيل كلـِّه على تناولٍ متعدد التخصصات وعملِ الفريق الواحد.

            وللجراح دورٌ يقوم به في هذه المرحلة؛ فما زالت قرحات الضغط تنشأ لدى المرضى عند ما يعيش في البيت، وقد يتطلب الأمر عناية جراح التجميل لمعالجة هذه المضاعفة بجلد مناسب أو سدائل عضلية جلدية. وقد يطلب من جراح العظام من ناحية أخرى، أن يحرر تَقَفـُّعات المفاصل الوخيمة، وفي بعض الحالات لقطع تعصيب مجموعات من العضلات التي تنفعل انفعالاً مفرطًا، حتى يقلَّ التشنج، إذا فشل دواء باكلوفين baclofen الذي يعطى عن طريق الفم، أو في داخل القراب intrathecally، في تقليل التشنج والصمل rigidity.

            وقد يكون نقل الأوتار في اليد مفيدًا في تحسين العمل في مرضى مختارين مصابين بشلل رباعي، ولكن يجب أخذ هذه العمليات بحذر شديد لأنه يمكن تحريض حدوث فقدانٍ في العمل الموجود بالفعل، بسهولة.

            ومهمات وحدات إصابات السيساء هي توفير هذه الخدمات تحت سقف واحد، وتنسيق أنواع الخبرة المختلفة اختلافًا واسعًا، والتي ربما تكون مطلوبة.