الاورام الخبيثة الأولية في الرقبة

PRIMARY MALIGNANT TUMOURS OF THE NECK

ورم الجسم السباتي Carotid body tuomur (ورم المستقبلات الكيمائية أو ‘ورم البطاطا chemodectoma or potato tumour’).

إن الجسم السباتي الموجود في انشعاب الشريان السباتي، أهم مكوِّنٍ لجهاز المستقبلات الكيماوية chemoreceptors (الشكل 36-10). وخلايا هذا الجهاز حساسةٌ لتغيرات درجةِ حموضة (باهاء) pH الدم وحرارته. ولذلك أطلق على الورم اسم كيموديكتوما، مع أنه مصنف هستولوجيـًا على أنه ورمٌ مستقتم غير كرومافيني nonchromaffin paraganglioma.

          الظواهر السريرية Clinical features. يظهر الورم عادة بجانبٍ واحد في منتصف العمر، وأحيانًا قبل ذلك. ويوحي بالتشخيص، تاريخُ المرض الطويل، ووجودُ كتلةٍ في الانشعاب السباتي تتحرك من جانبٍ إلى آخر ولا تتحرك رأسيًا، ويعلو سطحَه الخارجي عادةً وعاءٌ ينبض (ويستبوري* Westbury).

          والتصوير الشرياني Arteriography قيِّم، ويبين الشعبةَ السباتية مفلطحةً وحولها هالةٌ من أوعية الورم الشاذة.

          المعالجة Treatment. إن درجة الخباثة في أورام الجسم السباتي متدنية جدًا، ويندر أن تنتقل metastasise هذه الأورام، ونسبة نموها بطيئة جدًا أيضًا، لذلك وجب ان تُدرَس الحاجة إلى الاستئصال الجراحي دراسةً دقيقة لأن المضاعفات الجراحية الكامنة خطيرة. ويستحسن اجتناب العملية في المرضى المسنين، الذين لديهم فرصة جيدة لأن يعيشوا أطول مما يسمح به الورم. أما المداواة بالأشعة فليس لها تأثير.

          المخاطر الخاصة باستئصال ورم الجسم السباتي. وتنتج عن وعائية الورم والطريقة التي يمتزج بها مع الانشعاب السباتي. لذلك:

          1. ثمة خطر كبير لأن يحدث نزفٌ غزير إذا أخذت خزعةٌ من الكتلة لاعتقادنا خطأ أنها عقدة لمفية مخموجة أو ورمية. وتؤدي السيطرة على النزف بملقط شرياني في النهاية إلى انسداد الشريان السباتي مع حدوث فالجٍ hemiplegia أو وفاةٍ في 33 بالمائة من الحالات.

          2. إذا كان الاستئصال جديرًا بالمحاولة، فإن من الضروري وجودَ قطعة أنبوبٍ  مجازي bypass tubing من السيليكون، خشية أن يصبح ربطُ الشريان السباتي ضروريًا، وإلا حدثت المأساةُ نفسُها.

          ويمكن في بعض الحالات تسليخُ الورم بعيدًا عن الشعبة السباتية (الشكل 36-12). ولكن استئصالها ضروري إذا كان الورمُ كبيرا ولا ينفصل عن الأوعية (الشكل 36-11)، والمجازة أساسية في أثناء وضع طعم ذاتي autograft وريدي لاستعادة استمرارية الشريان.

          ورجعة الورم بعد الاستئصال التام أمر غير عادي.

          اللمفومات Lymphomas

السرطان الثانوي في الرقبة

   SECONDARY CARCINOMA OF THE NECK

إن الارتشاح السرطاني الثانوي في العقد اللمفية العنقية أمرٌ شائع جدًا. فعندما يشكو المريض من عقد لمفية عنقية متضخمة تثير الريبة لصلابتها، فإن البحث عن نموٍّ أولي أمرٌ محتوم، ويجب متابعتُه قبل استئصال أيِّ عقدةٍ للخزع. وكثيرًا ما يقع النموُّ الأولي في الخيشوم (البلعوم الأنفي) nasopharynx؛ وإذا لم يُعثَر عليه هناك، يجب الاستمرار في البحث. والمواقع التي تتعرض للاهمال، هي قاعدة اللسان (الأخدود vallecula)، والبلعوم الحنجري laryngopharynx، والجيوب جنيبة الأنف paranasal sinuses، وأقل من ذلك بكثير المواقع البعيدة (القصبة bronchus والثدي والمعدة والخصيتان).

المعالجة Management

تعتمد معالجة العقد اللمفية العنقية المصابة على نظام المعالجة الكلِّي:

          1. إذا أجريت الجراحة الأولية، وكانت العقد العنقية مجسوسة، وجب استئصالها جملةً en bloc مع الورم الأولي.

          2. إذا تم استعمال المداواة بالأشعة أولاً، وانصرف الورم الأولي، وبقيت العقد النقيلية، يمكن استئصالها فيما بعد، بتسليخ الرقبة جملةً block dissection of the neck.

          3. إذا ظهرت نقيلات في العقد اللمفية بعد معالجة الورم الأولي معالجة ناجحة، فقد يكون التسليخُ جملةً إجراءً شافيًا.

          أنواع تسليخ الرقبة Types of neck dissection.

          تسليخ الرقبة الجذري التقليدي Classical radical neck dissection (كرايل* Crile). وتشمل العمليةُ التقليدية استئصالَ اللمفيات العنقية والبنيات structures التي ترافقها بدرجة وثيقة، مثل الوريد الوداجي الباطن، والعصب الإضافي، والغدة تحت الفك السفلي، والعضلة القصية الخشائية sternomastoid. وقد وصفت شقوقٌ incisions عديدة، ومن الأمور الهامة في الحالات المشععة عدم مرور الشقَ فوق بصلة السباتي carotid bulb، لأن الجرح إذا انفتح أصبح حدوثُ ثقبٍ سباتي مميتٍ ممكنًا. والإعاقة الرئيسية التي تعقب الجراحة، هي تدلي (خفض) المنكب shoulder drooping نتيجة شلل العضلة شبه المنحرفة trapezius (العصب 11).

          تسليخ الرقبة التحفظي (البرجماتي) Conservative (pragmatic) neck dissection. وتُعدَّل العملية التقليدية في حالات مختارة للإبقاء على إحدى البنيات التي ترافق العُقَد. ويمكن استخدام هذا التسليخ في تلك الحالات التي تحتاج إلى تسليخ رقبةٍ بالجانبين (لمنع احتقانٍ وريدي كبير في الرأس، إذا قطع كلا الوريدين الوداجيين أو استؤصل). ويمكن استخدامه أيضًا إذا لم ينتشر المرض النقيلي خلال محفظة العقد اللمفية، خاصة في الحالات المبكرة من سرطانات اللسان، وأرضية الفم والشفة السفلى. وتحافظ هذه العملية المعدَّلة على العصب الإضافي، والوريد الوداجي، والعضلة القصية الخشائية. ولكن يجب التأكيد على أن هذا التسليخ التحفظي، يُستخدَم فقط، إذا لم يَتعرَّض مبدأ استئصال exentration السرطان التام للتهاون.

          خطوات عملية كرايل للتسليخ Procedure for Crile dissection. بعد أن يتم تسليخُ السدائل الجلدية skin flaps ورفعُها (الشكل 36-13)، تُقطَع القصية الخشائية حوالي 2.5 سم فوق الترقوة clavicle، وتحرر العضلة، وتزاح إلى أعلى. ثم يقطع الوريد الوداجي الباطن بين ربطتين في أسفل الرقبة. ويتابع التسليخ إلى أعلى بنظام، ويتم تسليخ العضلة، واللفافة، والدهن، والعقد اللمفية، والوريد الوداجي الباطن، بالإضافة إلى الغدة اللعابية تحت الفك التي تستأصل جملة en block. ويجب توجيه الانتباه إلى تنظيف الحيز بين النكفية parotid والأوعية الكبرى، وأيضًا تنظيف مثلث تحت الذقن submental بين العضلتين اللامية اللسانية hyoglossus، لأن إحدى العقد اللمفية تغفل في هذه المناطق. أما الأوعية النازفة، فتربط عند مواجهتها؛ وفي النهاية يربط الطرف العلوي للوريد الوداجي الباطن بغرزة طعنية transfixion، ويقطع. وعندما يتم التسليخ، يترك الشريان السباتي عاريًا ومعه العصب المبهم vagus، الذي يُحافَظ عليه بعناية. وتهدف الجراحة إلى إزالة جميع ما يحتوي على أنسجة لمفية في جانب الرقبة المصاب (الشكل 36-14). وأخيرًا تُقرَّب السدائل الجلدية ويُنزح الجرح. ومن المدهش أن التشويهَ الذي يعقب هذا التسليخَ الواسع تشويه بسيط، ولكن الرقبة تكون متيبسة، ويوجد ارتفاعٌ في زاوية الفم (الفرع العنقي لعصب الوجه مقطوع). وعندما يستلزم الأمرُ تسليخًا جملةً بالجانبين، وجب تنفيذهما بالتعاقب، وليس في نفس الوقت، حيث يفصل بينهما حوالي 3 أسابيع. وقد يصاحب استئصالَ الوريدين الوداجيين الباطنيين معا، دورانٌ مخي  مسدودٌ obstructed cerebral circulation، وتورمٌ في الدماغ (انظر سابقًا وانظر الفصل 28).

          العناية بعد الجراحة Postoperative care. يكون النزح الامتصاصي suction drainage أساسيًا، عندما توجد سدائل جلدية كبيرة كهذه، حتى يمتنع تجمُّع الدمِ أو المصل تحت الجلد. وإذا فُتِح البلعوم أو تجويف الفم في أثناء التسليخ، وجب إعطاء المريض صادَّات (بما في ذلك ميترونيدازول) للوقاية، ويجب أن يعوَّض الدم والسوائل والتغذية حسب الحاجة (انظر الفصلين 4 و5).

ترميم الرأسِ والرقبة Head and neck reconstruction

لقد حدث تقدمٌ كبير في جراحة الرأس والرقبة خلال العقد الأخير، بتطوير الترميم المباشر، الذي قلل من التشويه الجراحي من الناحيتين التزويقية cosmetic والوظيفية معًا. وقد حلَّ استعمال السدائل الناحيَّة regional flaps أو الجلدية العضلية myocutaneous flaps محلَّ استعمال السدائل الموضعية local flaps، كما أن السدائل الوعائية الصِغرية الحرة free microvascular flaps قيِّمةٌ في بعض الحالات.

          السدائلُ الناحية Regional flaps ، وتستمدُّ تزويدَها الدموي من شريانٍ محوري يسير على طول السديلة.

          السديلة الجبهية Forehead flap، وتزود بالشريان الصدغي السطحي superficial temporal artery، وتستعمل في تهيئة بطانةٍ لتجويف الفم والبلعوم. وقد تكون هناك مرحلةٌ ثانية لقطع السويقة pedicle.

          السديلة الدالية الصدرية Deltopectoral flap. كانت سديلةُ أعلى الصدر ذات الأغراض المتعددة شائعة، وهي مزودةٌ بالفروع الثاقبة perforating لشريان الثدي الداخلي internal mammary وتستعمل لتهيئة بطانةٍ وغطاءٍ أيضًا في مناطقَ كثيرةٍ في الرأسِ والرقبة. ويحتاج الأمر عادة إلى مرحلتين.

          السدائلُ الجلدية العضلية Myocutaneous flaps. وتستمد تزويدَها الدموي من العضلات المستبطنة underlying muscles التي تشملها السديلة؛ وبذلك يمكن استعمالها بوصفها جزيرةً جلديةً تجعل إجراء الترميم في مرحلة واحدة ممكنًا. والموقعان المعطِيان donor sites هما عادة العضلتان الصدرية الكبيرة pectoralis major والظهرية العريضة latissimus dorsi، ويعلوهما قطعة من الجلد.

          وبتحسن أساليب المفاغرة الوعائية الصِغرية microvascular anastomosis، أفاد ترميمُ الراسِ والرقبة بشكلٍ كبيرٍ من استخدام السدائل الحرة free flaps،  وتؤخذ هذه السدائلُ من الجلد، وكثيرًا ما تكون متصلة بالعظم، وتؤخذ من منطقتي الساعد والكتف scapula. وتُستخدم أيضًا أجزاء حرةٌ من الأمعاء، وعادة من الصائم jejunum، في تصليح عيوب defects البلعوم والمريء.

قراءات إضافية FURTHER READINGS

Baily, B. (1993) Head and Neck Otolaryngology. J.B. Lippincott, Philadelphia.

Cummings C. (1993) Otolaryngology and Head and Neck Surgery. Mosby Year Book, Chicago.