الإصابات  INJURIES

جروح الرقبة (الذبح) Cut throat . لا يصيب الجرحُ، في معظم الحالات التي تصل إلى المستشفى وتتطلب عناية جراحية، أيَّ بنيةٍ حيوية vital structures، ولكن الذي يُقطَع هو الجلد والبلاتيزما وربما القصية الخشائية sternomastoid، أو غيرها من العضلات.

          الجروح فوق العظم اللامي Wounds above the hyoid bone. ويمكن الدخول منها إلى تجويف الفم. وغالبًا ما تُقطَع الفَلـْـكَةُ  epiglottisقرب قاعدتها. ويجب إصلاحها بغُرَزٍ مصوص absorbable sutures، وليس في قسم الطوارئ والحوادث. أما مخاطيةُ mucosa البلعوم، فيتم تشذيبها وخياطتها، وبعد ذلك يغلق الجلد.

          جروح الغشاء الدرقي اللامي Wounds of the thyrohyoid membrane. وغالبًا ما تتأذى فيه الفَلـْـكـَـة أيضًا. ويمكن خياطة الغشاء الدرقي اللامي المشقوق، وينصح بإجراء فغرٍ رغامي tracheostomy إذا كانت هناك ضائقة تنفسية.

          جروح الغضروف الدرقي أو الحِلقي Wounds of the thyroid or cricoid cartilage. ويستدعي ذلك إجراءَ فغرٍ رغامي تحت الحنجرة بمسافة جلية. ثم يُكشَف عن هيكل الحنجرة كشفًا تامًا، وتعاد الغضاريف المتأذية إلى مواقعها وتخاط. ويصاغ استنتٌ مقيم indwelling stent من سيلاستيك طري، ويكون قاسيـًا أو من لفَّة من صفيحة سيلاستيك ليطابق اللُمعة lumen من الداخل بحيث يكون له خصر ضيق أيضًا يقع بين الوترين الصوتيين. ويثبت الاستنت بغُرَز من السلك أو النايلون من خلال الرقبة. وينزع بعد 2-3 أسابيع من خلال المنظار بعد قطع الغُرَز التي تثبته. ثم يغلق فغر الرغامى.

          قطع الرغامى Division of the trachea. إن جروح الرغامى نادرة نسبيًا. ويجب قطع برزخ الدرقية thyroid isthmus بين ملقطين مرقئين haemostat من أجل الحصول على كشفٍ وافٍ. وينصح بإجراء فغرٍ رغامي في معظم الحالات تحت الجرح الذي يتم إصلاحه وخياطته بعد ذلك.

          إصابة الأعصاب Injury to nerves. إن ما يسترعي النظر ندرةُ إصابة الأعصاب الهامة في الجروح المفتعلة. وقد يصاب أيُّ عصب في الجروح الطعنية. لقد حدث بهذه الطريقة لأحد مرضانا وهو بحار، أن قـُـطِع أكثرُ عصبٍ يصعب الوصول إليه، ألا وهو الودي العنقي cervical sympathetic، وكان سلاح الغادر مطواةً صغيرة.

          مضاعفات جروح الرقبة Complications of cut throat. وقد تكون الصدمة النزفية شديدة ويكون نقل الدم ضروريًا. والانصمام الهوائي الوريدي venous air embolism أحد أسباب الوفاة المحتملة. ويشيع خمج الجروح، وإذا تلا ذلك التهابُ الهلل cellulitis، فقد ينتشر إلى أسفل مسببًا التهاب المنصف mediastinitis. كما يشيع حدوث ذات الرئة pneumonia. وتشمل المضاعفاتُ النادرة النـُـفاخَ الجراحي surgical emphysema بسبب إغفال إجراء الفغر الرغامي، والناسورَ الهوائي بين الممرات الهوائية والخارج، ويمكن منع حدوثهما أو معالجتهما بعملية الإستينت الموصوفة سابقًا. أما ناسور المريء أو البلعوم، فيشفيان تلقائيًا في العادة. وقد يعقب إيذاءَ الأحبال الصوتية، أو قطعَ عصب الحنجرة  الراجع، فقدانُ الصوت aphonia أو عسرُ التصويت dysphonia، بينما يحتاج تضيُّق stenosis الحنجرة أو الرغامى نتيجة التندب scarring إلى فغرٍ رغامي دائم.

 

جروح الجزء العنقي من القناة الصدرية

 WOUNDS OF THE CERVICAL PORTION OF THE THORACIC DUCT

إن جروح القناة الصدرية نادرة، وتحدث عادة في أثناء تسليخ العقد اللمفية في حفرة فوق الترقوة supraclavicular اليسرى. وإذا لم تكتشف الإصابة في آنها، يتدفق الكيلوس chyle من الجرح، وقد يصل مقداره ما بين 1 -1.5 لتر كل 24 ساعة - وبالنتيجة يذوي المريض سريعًا.

          المعالجةTreatment . إذا تم اكتشاف الإصابة في أثناء الجراحة، وجب ربطُ طرف القناة الداني بخيط حرير رفيع، وربطُها لا يضرّ، لأن هناك عددًا من القنوات التفاغرية anastomotic channels بين الجهازين الوريدي واللمفي في جوارها. وأول ما يوحي بوجود قناة صدرية مقطوعة عادة، هو إفراز الكيلوس الغزير من الجرح في اليوم الذي يلي العملية. ويتم إثبات السائل على أنه كيلوس إذا زادت كثافتُه النوعية على 1.012 وتم استخلاص الدهن منه بواسطة الإيثر. ويجب وضع ضغطٍ ثابتٍ باستخدام رفادة ورباط، وقد لا ينجح هذا الإجراء البسيط والسريع. وفي الغالب، يجب إعادة فتح الجرح. ويندر إيجاد صعوبة في تعيين القناة الصدرية إذا أعطي المريض قشدة يشربها قبل ساعة من العملية، وبالذات إذا كانت ملونة بصبغة "حلوانــي" خضراء (D-C 6 وهي تقريبًا بحجم القشة وتسير إلى الجهة الخارجية من آخر 3.75 سم من الوريد الوداجي الباطن internal jugular vein الأيسر مباشرة. فإذا عُثر على القناة، وجب ربطها، كما يجب حشوُ الجرح في كل  الحالات بحزم، وتركُه يشفى بالتحبب by granulation. وهذه الإجراءات مُرضية بشكلٍ منتظم بفضل القنوات التفاغرية الفرعية.

 

 حالات الالتهاب    INFLAMMATORY CONDITIONS

التهاب الهلل الحاد Acute cellulitis. وهو سطحي أو عميق بالنسبة إلى لفافة العنق العميقة deep cervical fascia.

          التهاب الهلل السطحي Superficial cellulitis. وهو شائع، وطريقة معالجته تشبه طريقة معالجته في أيّ مكانٍ آخر. ولكن الالتهابَ جدُّ خطير إذا حدث فوق مستوى العظم اللامي، لأن الاختناق المفاجئ بسبب وذمة المزمار glottis احتمال ممكن دائمًا.

          التهاب الهلل العميق Deep cellulitis. إذا كان في ثلث الرقبة السفلي، فهو خالٍ من خطر الاختناق. وبالتالي يمكن معالجته بالصادَّات antibiotics بكلِّ ثقة، وإذا حدث خراج وجب فتحه.

          ذُباح لودفيج* Ludwig's angina . وصف لودفيج حالةً سريريةً تمتاز بتورمٍ صلبٍ في منطقة تحت الفك، تصحبه وذمةٌ التهابية في الفم. والعلامات في العنق وفي داخل الفم هي التي تؤلف الظواهر التي تميز هذه الآفة إضافة إلى رائحة النفس الكريهة الموجودة دائمًا وغالبًا نتيجة الجراثيم اللاحيوائية anaerobic. وسبب الآفة خمجٌ (عادة عقدي streptococcal) مفوَّع virulent في الأنسجة الخلوية المحيطة بالغدة اللعابية تحت الفك. وقد تكون الحالة إحدى مضاعفات السرطان المتقدم في أرضية الفم.

          المسار السريري Clinical course. وقد تتخذ هذه الحالات وضعًا خطيرًا بسرعة، ما لم تتم السيطرة على الخمج. إذ يندفع اللسان المتورم نحو الحنك palate وإلى الأمام من الفم المفتوح، بينما يمتد التهاب الهلل cellulitis إلى أسفل الرقبة في أكثر مستوياتها خطورة - أي تحت اللفافة fascia العميقة.

          وذُباح لودفيج خمجٌ في حيـزٍ لِفافي fascial مغلق، وإذا لم يعالج فإن نضحة الالتهاب inflammatory exudate، غالبًا ما تعبر خلال نفقٍ تحتلُّه العضلة الإبرية اللامية stylohyoid إلى الحيز تحت مخاطية المزمار submucosa of the glottis، وفي هذه الحالة يتعرض المريض إلى خطر الموت الداهم من وذمة المزمار (انظر الفصل 35).

          المعالجة Treatment. إن نتائج العلاج بالصادَّات antibiotics عند تشخيص الحالة مبكرًا مفاجئة أحيانًا. فالعلاج الوريدي باستعمال جمعٍ من أدويةٍ مثل أموكسيسيللين amoxycillin وميترونيدازول metronidazole، يغطي مجالاً واسعًا (انظر الفصلين 6 و7). وفي الحالات التي لايخفُّ فيها الورم سريعًا نتيجة هذا العلاج، يتم إجراء شقَ منحنٍ curved incision تحت الفك السفلي، ثم يُعمَّق الشقَ وتُقطَع العضلة الفكية اللامية mylohyoid muscle بعد إزاحة الفصِّ السطحي للغدة اللعابية تحت الفك. وهذا يخفف الضغط في الحيز اللفافي المغلق المذكور. ثم يقطب الجرح بشكلٍ مرخي وينزح drained. ويمكن تنفيذ العملية بأمان كبير تحت تبنيج موضعي، لأن التبنيج بالثيوبينتون thiopentone يعجِّل بحدوث تشنج الحنجرة laryngeal spasm والاختناق.

          خمج الحيز البلعومي الفكي Infection of the pharyngomaxillary space (خراج جنيب البلعوم Parapharyngeal abscess). الحيزُ البلعومي الفكي العلوي حيزٌ كامنٌ مخروطي الشكل، تتجه قاعدتُه إلى أعلى، وتؤلفها قاعدةُ الجمجمة؛ وترتكز قمتُه إلى قرنِ العظم اللامي الكبير greater cornu of the hyoid bone؛ ويؤلف الجدارَ الإنسي medial العضلةُ المصرَّةُ العليا superior constrictor muscle؛ ويؤلف الجدارَ الجانبي من أعلى إلى أسفل اللفافةُ التي تغطي العضلةَ الجناحية الداخلية internal pterygoid، والفك السفلي بالقرب من زاويته، والغدةُ اللعابية تحت الفك السفلي، حيث تصبح قمةُ الحيزِ تحتها سطحيةً نسبيًا. ويبدأ خمج الحيز هذا عادة، في اللوزة tonsil، وقد يحدث بعد استئصالها، خاصة إذا أجريت العملية تحت تبنيج موضعي.

          الظواهر السريرية Clinical features. إن كل  خراج خلفي حول اللوزة peritonsillar abscess خمجٌ كامن في الحيز البلعومي الفكي العلوي، وردُّ الفعل العام له أكبرُ مما يصاحب الخراجَ حول اللوزة. وغالبًا ما يكون هناك ضززٌ trismus بسيط، وتورمٌ فوق الجزء السفلي من الغدة النكفية parotid gland؛ ولا تشاهد هاتان العلامتان في خراج اللوزة quinsy أبدًا. ويحدث إيلام، وبعد ذلك تورمٌ تحت زاوية الفك السفلي عندما تصاب قمةُ الحيز. وقد تحدث مضاعفاتٌ رهيبة مثل التهاب الوريد الخثاري thrombophlebitis الذي يصيب الوريد الوداجي الباطن و/أو تآكل erosion الشريان، وعادة السباتي الباطن، إذا لم يتم نزحُ الحيز نزحًا وافيًا، لأن الغمد السباتي carotid sheath يمرُّ فيه. وينفجر الخراج أحيانًا بين الصفائح الغضروفية للقناة السمعية الظاهرة external auditory canal، ومن الواضح أن نهايةً كهذه هي نجاةٌ موفقةٌ من الموت، لا يستحق عليها المشرفون على المريض حمدًا ولا شكورًا.

          المعالجة Treatment. يجب إجراء شقَ تحت زاوية الفك السفلي وخلفه في خطٍّ  باتجاه العظم اللامي في الحال، إذا كان الشك بالتشخيص قويًا. ويتم إدخال إصبع إلى أعلى من الناحية الإنسية للفك السفلي في الحيز الذي ينفتح عندما يتمزق جداره. ويُنزَح الحيز بمَنْزِحٍٍ كبيرٍ من الفتيل الطريّ.

 

التهاب العقد اللمفية العنقية

CERVICAL LYMPHADENITIS

هناك حوالي 800 عقدة لمفية lymph node في الجسم؛ ولا يقل ما يقع منها في الرقبة عن 300 عقدة. والتهاب العقد اللمفية في الرقبة شائع للغاية. ويأتيها الخمج من تجويفي الفم والأنف، والأذن، والفروة scalp، والوجه. ويجب البحث عن مصدر الخمج بطريقة نظامية.

          التهاب العقد اللمفية الحاد Acute lymphadenitis. وتكون العقد اللمفية المصابة متضخمة ومؤلمة، مع درجاتٍ متباينة من الحمى. ولذا توجَّه المعالجة بالدرجة الأولى إلى الحالة العامة وبؤرة الخمج ، ويُعنى بالرقبة بشكلٍ بسيط بوضع رباطٍ فوق طبقةٍ من القطن. وإذا استمر الألم بالرغم من العلاج بالصادَّات، أو إذا ظهر أن بعض العقد اللمفية تكبر، توضع كمادات موضعية. ويستدعي الخراج عندما يتكوَّن إلى نزحٍ وافٍ.

          التهاب العقد اللمفية المزمن Chronic lymphadenitis. إن اعتلال العقد اللمفية المزمن غير المؤلم إما أن يكون سُـلـِّيـًّا (تدرنيـًّا)، في الأطفال واليافعين، أو نقائل خبيثة ثانوية في المسنين. ومن الأمور الأساسية فحص الممرات التفسية والهضمية العليا لاستبعاد أي خباثة أولية، قبل خزع العقد. ولقد أصبح رشف الإبرة الدقيقة في العقد المتضخمة شائعًا بدرجة متزايدة.

التهاب العقد السلـِّية Tuberculous a denitis  

مع أن السلَّ نادر في العالم المتطور، فما زال سببًا شائعًا لاعتلال العقد اللمفي في كثير من الدول النامية.

          إن معظم المرضى المصابين هم من الأطفال والشبان. وقد يحدث المرض في أيِّ سنّ. وتصاب بالخمج عادةً مجموعةٌ واحدة من العقد العنقية أولاً (الشكل 36-7)، وهي غالبًا تلك الموجودة في أعلى السلسلة الوداجية jugular chain. وفي حالاتٍ نادرة يحدث التهاب العقد اللمفية.

          مصدر الخمج Source of infection. تدخل عُصَيَّات الدرنة tubercle bacilli في معظم الحالات عن طريق اللوزة في الجهة المطابقة. وتصبح عقدُ المثلث الخلفي مخموجةً في 22 بالمائة من الحالات، وغالبًا ما يأتي من خمجٍ في الغُدّانيات adenoids.

          ان العُصَيَّة البشرية human bacillus (العُصَيَّة البشرية مسؤولة عن 100 بالمائة من الحالات بين السكان الحضريين الناطقين بالبانتو في جنوب إفريقيا (كين* Keen))، وليست البقرية bovine، على عكس ما يعتقد، مسؤولة عن التهاب العقد العنقية السلـِّي في حوالي 70 بالمائة من الحالات. والنشاط السلـِّي في 80 بالمائة من الحالات محدودٌ بالفعل بمجموعةِ العقد اللمفية المصابة سريريًا؛ ومع ذلك يجب الشكُّ  بوجود بؤرةٍ أولية primary focus في الرئة. وقد يتزامن وجود السل  الكلوي، لذلك يجب فحصُ البول بحثًا عن هذه الجرثومة.

          وقد يحدث التليف والتكلس في حالة نشوء مقاومة طبيعية للخمج عند المريض، أو (أكثر من ذلك) نتيجة المعالجة العامة المناسبة. وفي أحوالٍ أخرى تتميع المادةُ المتجبنة caseating (الشكل 36-8)، وتنفذ عبر محفظة العقد اللمفية ويتشكل خراجٌ بارد cold abscess. ويُحَدُّ القيحُ أولاً بلفافة العنق العميقة. وخلال بضعة أسابيع، تتآكل هذه الملاءة الكثيفة dense sheet في إحدى نقاطــــــها،

وينساب القيح عبر الفتحة الصغيرة إلى حيزٍ أوسع تحت اللفافة السطحية superficial fascia. لقد وصلت العملية الآن إلى المرحلة المعروفة جيدًا باسم خراج خرجي collar-stud abscess (الشكل 36-9 وانظر الفصل 13). ويكبـــر الخـــراج السطحـــي باطـــراد، وسرعان ما يصبح الجلد أحمر اللون فوق مركز التورم المتموج fluctuating swelling، ما لم تـُـعطَ المعالجةُ الملائمة، وقبل مضي وقتٍ طويل، يصبح حدوث جيبٍ ينجّ discharge أمرًا وشيكًا مع كلَّ ما يصاحبه من شرور. (كان يعتقد لمدة 600 عام، أن لمسةً من الملك تشفي هذا المرض الشائع . وقد قام تشارلز الثاني بلمس ما معدله 10000 مريض سنويًا. إضافة إلى ذلك أعطى الملكُ كلَّ واحدٍ منهم نصفَ جنيهٍ انجليزي ذهبي. وكان المرض يعرف بلعنة الملك).

 

الشكل 36- 7 مجموعات العقد اللمفية العنقية المخموجة بالسل، التي وجدت في 372 حالة متعاقبة. هناك 3% غير مبينة موزعة بين المجموعة الوداجية الوسطى (ظاهرة) ومجموعة تحت الذقن submental (غير ظاهرة).

 

الشكل36- 8 عقدة لمفية سلـِّية متجبنة.

الشكل36- 9 يظهر الخراج ومصدر القيح تحت اللفافة العميقة.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الجدول 36-1 التشخيص التفريقي  Differential diagnosis   

إذا كان التورم صلدًا، من

التهاب عقد لمفية غير سلية

لمفوم هودجكيني( انظر الفصل 12)

لمفوم غير هودجكيني

مرض خبيث ثانوي

إذا كان التورم كيسيا، من 

 

كيسة خيشومية

امتداد خراج متصل مع فقرة عنقية سلية

عند تشكُّل جيب أو جيوب، من

داء الشعيَّات

ناسور خيشومي مكتسب

 

          المعالجة Treatment. يجب معالجة المريض بإجراءات عامة، وعلاج كيماوي مناسب (انظر الفصل 6). ويجب رشف الخراج إذا وجد، وبذل الجهد لإنماء عُصَـيَّة الدرنة، وايجاد حساسيتها لأدوية مضاد التدرن. وإذا لم يشفَ الخراجُ بعلاجـه بصادَّة وافية، يصبح استئصالـه مع محفظته capsule المحيطة به ضروريًا، بالإضافة إلى العقدة أو العقد اللمفية المعنية.

          استئصال العقد اللمفية Excision of lymph nodes. إن ذلك ضروري إذا لم تحدث استجابة موضعية للعلاج الكيماوي، واستمر وجودُ الجيب sinus. وعند وجود السلِّ النشيط في جهاز آخر مثل السلِّ الرئوي، يصبح نزع العقد اللمفية السلـِّية غير منطقي بالطبع.

           ويفي الشقَ المائل الموازي لطيَّات الجلد بالغرض. وإذا كانت العقد محاذية للوريد الوداجي الباطن، وجب التعرف عليه أولا قبل أن تسلخ العقد بعيدا عنه.

          ولتخفيف الأذى غير الضروري عن الأوردة الكبيرة، يجب عدم قطع أيِّ نسيجٍ وهو مشدودٌ جدا. وإذا ثبت أن الوريد الوداجي الباطن مصابٌ إلى درجة يصبح معها تحريرُه صعبا أو مستحيلا، أمكن ربطُ هذا الوريد الكبير، أو استئصال جزءٍ منه، دون حدوث أيِّ تأثيرات معاكسة في أيِّ سنّ (قارن مع تسليخ الرقبة الجذري).

          وليس هناك ما يحول دون قطع العضلة القصية الخشائية، إذا يسرت هذه الخطوةُ، كما نجد في كثير من الاحوال، الوصولَ إلى العقد المريضة، ومكَّنت الجراحَ من رؤية العصب الشوكي الإضافي بسهولة أكبر. وبعد الانتهاء من ذلك تخاط العضلة المقطوعة.

          ويجب في أثناء تسليخ العقد اللمفية العنقية، بذلُ جهدٍ مضاعف للمحافظة على العصب الشوكي الإضافي، والفرع الفكي السفلي لعصب الوجه، وعصب اللسان، وهي الأعصاب التي يغلب أن تتعرض للأذى.

          داء الشعيَّات في الرقبة  Actiomycosis of the neck(انظر الفصل 7).


 

* ويلهلم فون لودفيج Wilhelm von Ludwig، 1790-1865. استاذ الجراحة والتوليد، توبينجن، المانيا.

*  بول كين Paul Keen ، معاصر. كبير جراحين سابق، مستشفى غير الاوروبيين، جوهانسبيرج، جنوب افريقيا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الفم والخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة