الخدمة، ويقومون بالمشي وهم يحملون كامل معدَّاتهم (انظر كسور عظم الفخذ داخل المحفظة، الفصل 16)؛ وفي عظام المشط metatrasals (انظر كسر المشط الثاني أو الثالث، الفصل 16)، يصبح العظم المشتبه به مؤلمًا وموقع إيلام tenderness. والكسر، وهو على الدوام تقريبًا غير تام، لا يُرى بالأشعة في البداية، ولكنه يظهر متأخرًا في منطقةٍ كثافتُها الشعاعية مرتفعة، بسبب تكون الدشبذ callus.

            وفي المراحل الأولى عندما تكون الصورة الشعاعية سويّة، تبين تفريسة عظمية تستخدم تيكنيشيوم 99م موسومًا بالدايفوسفونات، قبطًا uptake متزايدًا من القائف tracer (بقعة ساخنة hot spot) في موقع الكسر (الشكل 14-21ب). والعلاج الضروري الوحيد لمعالجة معظم الكسور الإجهادية، هو الراحة.

الكسور المرضية Pathological fractures

لقد اهتمت المناقشات السابقة كليَّةً بإصابات كسور العظام السويّة. وقد يكون العظم موضعًا يحدث فيه عدد من الحالات المرضية مثل الأورام، أو تخلخل العظم osteoporosis، التي تسبب ضعفه بدرجة كبيرة، إما بشكل عام أو بشكل موضعي، وبذلك تجعله عُرضةً للكسر أمام القوى التافهة. وكسورٌ كهذه، تعرف بالكسور المرضية.

          ويجب أن تعالج الكسور المرضية نتيجة الأورام الثانوية بتثبيت داخلي، إذا سمحت بذلك حالة الكسر الموضعية وحالة المريض العامة، حتى تجعل المريض مرتاحًا بدرجة أكبر. وقد توقِف المداواةُ بالأشعة بعد التثبيت الداخلي نموَّ الورم، وتسمح للكسر بأن يلتئم.

إصابات الغضروف المفصلي Injuries to articular cartilage

(انظر أيضًا الكسور خلال الغضروف، الفصل 21)

المرضيات Pathology. إن الانقسام الفتيلي (التفتل mitosis)، لا يحدث في  الخلايا الغضروفية البالغة عند الإنسان، ولذلك يكون الالتئام الحقيقي مستحيلاً. وتشبه الخلية الغضروفية في هذا المضمار العصبون neurone. ولا تلتئم العيوب التجريبية التي تشمل الغضروف فقط. والآفات المطابقة في الإنسان، تُكتشَف فقط بشكل عارضي في أثناء استكشاف المفصل، ويفترض أن يكون مصيرها نفس المصير الذي يحدث في حيوانات التجارب. ويسبب العيبُ العظمي الغضروفي الذي ينجم عن الكسر، ويمتد إلى السطح المفصلي، النزفَ من سطح العظم إلى داخل المفصل. ويمتلئ العيب بالنسيج الحبيبي granulation tissue الذي ينشأ من العظم، ويتحول هذا في النهاية إلى غضروف ليفي. ويعرف هذا الكسر بكسر عظمي غضروفي (الشكل 14-22).

            الظواهر السريرية Clinical features. ليست هناك ظواهر سريرية خاصة بإصابة الغضروف، ولكن التورم والتموج fluctuation في المفصل المصاب، يصاحبان إيذاء الغضروف، لأن الإصابة التي تسببه تُحدِث عادة انصبابًا effusion أو نزفًا في المفصل المصاب (المفصل المدمَّى haemarthrosis). وفي غياب المعالجة، يحدث دائمًا بعض الضمور في العضلات التي تعمل على المفصل المصاب في أثناء الأسابيع التالية. وقد تفشل شُدْفَة فالتة (سائبة) loose fragment في أن تكسب ارتكازًا لها في الغشاء الزليلي synovial membrane، مما يسبب عندئذ إحصار حركة المفصل ميكانيكيًا، وهذه علامةٌ تعرف بقفل locking المفصل.

            ويميل الدم في المفصل إلى البقاء سائلاً بسبب وجود الهيموليزين haemolysin (حالَّة دموية) في السائل الزليلي، ولكنه يتجلط ويتعضون في النهاية ليصبح نسيجًا ليفيًا. هذا الدميوم المتعضِّي organised hematoma، يلتصق بسطح الغضروف والغشاء الزليلي، بحيث تصبح الحركة في المفصل المتأذي مقيَّدة ميكانيكيًا. والتثبيت - الذي يفرضه الألم أو المسار العلاجي، يمكن مشاهدته بطريقة تجريبية، على أنه يؤذي الغضروف ويؤدي إلى تكاثر النسيج الليفي في التجويف الزليلي. ويسبب التثبيتُ والإصابةُ أيضًا، تكوينَ الالتصاقات بين الأنسجة الرخوة حول المفصل، مثل الأوتار والأربطة والعضلات. وهكذا تسبب إصاباتُ المفاصل بشكل شائع تيبسَ المفصل المصاب.

            ولأنه يندر أن يعاد تشكيل عيوب السطح المفصلي تشكيلاً تامًا، تستمر الوعورة (لاانتظام irregularities) بعد هذه الإصابات التي ربما تؤدي في النهاية إلى الفُصال العظمي osteoarthrosis.

            وكثيرًا ما تحتوي شُدَف fragments الكسور العظمية الغضروفية على عظمٍ كافٍ تحت الغضروف تجعلها مرئية في الصور الشعاعية على أنها خطٌّ رقيق ظليل شعاعيًا يقع تحت التجويف المفصلي (الشكل 14-22أ). ويجب تنظير المفصل arthroscopy حتى يتم تقييم مساحة العيب ومكانه بشكل دقيق. فإذا كانت الشُدْفَة كبيرة الحجم، وتنشأ من جزءٍ يحمل الوزن في المفصل، يجب إعادتها جراحيًا بمسامير دقيقة (الشكل 14-22ب)، أما الشُدَف الصغيرة فيمكن نزعها وإلقاؤها جانبًا.

إصابات الأربطة والأوتار

Injuries to ligaments and tendons

المرضياتPathology . إصابات الأربطة هي إما أوثاءٌ sprains أو تمزقات. ففي الوثيّ sprain، تتمزق بعض الآلياف المغرائية collagen fibres التي يتألف منها الرباط، ولكنه يبقى سليمًا ميكانيكيًا بشكله الكلِّي. وتتمزق الأوعية الدموية في الرباط، فيحدث فيه تورم وتكدم موضعيان. وقد تتعرض الألياف العصبية في الرباط، إلى إصابة الجرّ traction injury. أما في التمزق، فإن الأحداث المرضية نفسها تحدث، ولكن بدرجة أكبر، بحيث ينقسم الرباط إلى جزأين، وتنقطع جميع الأوعية الدموية والألياف المغرائية والألياف العصبية في الرباط المصاب. ولا يكون المفصل بعد التمزق مستقرًا ميكانيكيًا.

            ويندر أن تتمزق الأوتار إلا في الحالات المرضية، مثال ذلك إذا أصبحت الأوتار لاوعائية avascular، أو إذا تعرَّضت إلى تآكلٍ مستمرٍ فوق حافةٍ عظميةٍ خَشِنَة. وتؤدي إصابات الجرّ في وِحْدَةِ ‘العظم /الوتر/ العضلة’ إلى تمزق في المَوْصل junction الوتري، أو إلى قلع الوتر من العظم. وقد تصاب الأوتار، وخاصة أوتار اليد، بتهتكات (جروح) على طول مسارها.

            وتلتئم إصابات الأوتار والأربطة بتكوين الدميوم (تورم دموي) haematoma حول البنيات المصابة، التي تنتظم فيما بعد لتصبح نسيجًا ليفيًا. وبهذه المرحلة، يتم وصل نهايتي الرباط المقطوعتين بنـَدْبَةscar ، تسير الألياف المغرائية فيها بشكلٍ عشوائي، وقد تشاهد فيها أيضًا نهايتا البنية الأصلية نسيجيًا. ومثل هذه النـَدْبَة تُغَيِّر تدريجيًا بألياف مغرائية منظمة تنظيمًا جيدًا حتى يتم إعادة بناء الظواهر النسيجية للبنية في النهاية. أما أن تعود الخواص الميكانيكية للرباط إلى سويَّتِها أم لا تعود. فإن ذلك يعتمد على طولِ النـَدْبَة المتكوِّنة وقوتِها ومدى التصاقها بالأنسجة المحيطة. وينكمش الوتر عند قطعه نتيجة تقلُّص العضلة الأم. ويؤدي هذا الانكماش إلى حدوث فجوة واسعة بدرجة لا يمكن تجسيرها، ونتيجة ذلك، لا يحدث الالتئام. وإذا لم ينكمش الوتر، فإن الأوعية من الأنسجة المحيطة تقوم بغزوه، بحيث تشمل النـَدْبَة التي تُكوَّن في النهاية، هذه الأنسجةَ والوترَ جميعًا. وهكذا يصبح الوترُ ملتصقًا، ونطاقُ حركته محدودةً وعملُه معطلاً.

            الظواهر السريرية Clinical features. ومن الناحية السريرية، تسبب الأوثاء sprains البسيطة علامتين جسديتين خاصَّتين: الإيلام الموضعي (وعادة فوق الموصل العظمي)، والألم عند إجهاد الرباط. وتسبب تمزقات الأربطة ثلاث علام9+ات جسدية: الإيلام الموضعي، والألم عند إجهاد الرباط إضافة إلى عدم الاستقرار ميكانيكيًا. ويوثـِّق بيانُ عدم الاستقرار الميكانيكي للعيان، تشخيصَ تمزق الرباط، وبالذات يميز التمزق من الوثيّ البسيط simple sprain. وهذه العلامات الجسدية واضحة تمامًا في إصابات الأربطة عند الكاحل والركبة (الفصل 16). أما التكدم والتورم الموضعي والانصباب داخل المفصل وضمور العضلات بمضي الوقت، فإنها تصاحب هذه الإصابات، ولكنها ليست خاصة.

            ويؤدي إيذاء الألياف العصبية ونهايات المستقبلات الميكانيكية mechanoreceptors، وخاصة في محفظات المفاصل joint capsules، إلى كسر الأقواس الانعكاسية الوضعية postural reflex  arcs التي تشكل هذه الأليافُ طرفَها الوارد afferent limb. وعاقبة ذلك، أن العضلات التي تعمل على المفصل تفقد تناسقها الوضعي السويّ، بحيث يميل المفصل في الطرف السفلي إلى عدم الاستقرار: مثال ذلك، المريض الذي يشكو من أن قدمه في منطقة الكاحل ‘تنهار تحته gives way’.

            وإذا قُطِع الوتر، يتم فقدان الحركة الفاعلة active movement التي يكون مسؤولاً عنها. أما الحركات السلبية فتبقى، ولكنها مؤلمة. وقد لايكون فقدان الحركة الفاعلة واضحًا سريريًا إذا كان هناك عضلات أخرى تقوم بعمل الوتر المقطوع؛ فمثلاً تستطيع أوتار المثنيات العميقة profundus flexor tendons،  أن تثني المفاصل بين السلاميات الدانية proximal interphalangeal joints، وعليه فإنها تحلُّ محلَّ المثنية السطحية sublimis؛ وتستطيع جميع العضلات التي تمر خلف الكاحل أن تثني القدم أخمصيًا، وبذلك تحجب تمزق العرقوب Achilles tendon.

            اضطرابات الالتئام السويّ Disturbances of normal healing. إن فشل الالتئام، وهو يضاهي عدم الالتئام في العظم، قد يحدث في الأوتار والأربطة إذا كانت نهايتا البنية المقطوعة مفصولتين بمسافة واسعة. ومع درجات الانفصال الدنيا، ربما تنتج نُدَبٌ طويلة، مما يسمح بحركات شاذة في المفصل المصاب (في حالة الرباط)، أو فقدان جزء من نطاق الحركات الفاعلة (في حالة الوتر).  وقد تفشل الألياف المغرائية في النـَدْبَة، في أن تصبح مرتبة ترتيبًا جيدًا، فتبقى النـَدْبَة مؤلمة باستمرار عند إجهادها.

            وفشل تصاقب نهايتي البنية المتمزقة، يؤدي بالتأكيد إلى التئامٍ غير سليم. كما أن غياب التوتر في نسيج الإلتئام، قد يؤدي دورًا ما في الترتيب المغرائي السيء، لأنه تبين في المزرعة النسيجية tissue culture أن الألياف المغرائية تميل إلى أن تنتظم في خطوطٍ توازي خطوط التوتر.

            المعالجة Treatment. إذا تهتكت الأوتار وانفصلت نهاياتُها، فإنها لن تلتئم ما لم تتم خياطتها معًا. ويجب إجراء الخياطة بأسرع ما يمكن، شريطة أن يكون تعقيم الجرح مضمونًا. ويجب بعد الخياطة تثبيت الوتر بجبيرة خارجية للمفاصل التي يعمل الوتر عليها مدة 3 إلى 6 أسابيع. وسيتم بحث المعالجة التفصيلية لإصابات الأوتار في اليد في الفصل 23.

            ويمكن معالجة الأربطة المتمزقة بتثبيت المفصل المصاب أو بخياطة الرباط. والتثبيت مُرْضٍ شريطة أن تكون نهايات الأربطة متلامسة. وفي عدد من الأربطة (مثل الرباط الجانبي الإنسي medieal collateral والرباطين المتصالبين cruciate ligaments في الركبة)، قد تنكمش لسوء الحظ، نهايات الأربطة: ويفضل عند ذلك أن تُستكشَف الأربطة وتُخاط النهايات معًا. وفي كثير من الحالات يمكن إجراء ذلك بتنظير المفصل arthroscopically.

            ويجب تثبيت المفصل حتى يُقدَّر أن الرباط المتمزق يستطيع أن يقاوم الأحمال التي تُمارَس عليه من الحركات المحمية - ويحتاج ذلك عادة إلى فترة بين 3 - 6 أسابيع. ويجب أن تكون خياطة الرباط محكمة بدرجة كافية تسمح بممارسة هذه الحركات مباشرة بعد العملية. ولكن الخياطة في الممارسة العملية ليست محكمة إلى درجة تسمح بذلك.

            وفي بعض الأربطة، مثل الرباط الجانبي الوحشي lateral collateral ligament في الكاحل، لايحدث انفصال كبير بين نهايتي الرباط إلا نادرًا؛ ولا تسبب الحركات السوية انفصالاً كبيرًا بين نصفي الرباط. ويمكن معالجة تمزقاتٍ كهذه، بتحريكها من دون أن تحمل أيَّ وزن non-weight bearing ، ولا يسبب هذا تطويلَ الرباط تطويلاً ملموسًا في أثناء التئامه.

            ويصيب الوهنُ العضلاتِ التي تعمل على المفصل عقب إصابة أحد أربطته، ويصبح عملها غير متناسق، كما يصبح المفصل متيبسا، وهذه عقابيل تتم معالجتها بتمارين فاعله مناسبة.