الأخماج INFECTIONS

يظل التهاب العظم والنقي osteomyelitis والالتهاب المفصلي القيحي سببًا هامًا للمراضة في ممارسة جراحة العظام عند الأطفال. والمعالجة الفورية والكـَـفِـيـَّة أساسية لتقليل خطورة المضاعفات - ومازال التدرن مشكلة خطيرة في بعض أنحاء العالم، وهناك علامات تشير إلى احتمال زيادته أيضًا في نصف العالم الغربي.

 

التهاب المفصل القيحي Acute septic arthritis

الوَرِك أكثر مفصل معرَّض للإصابة ولكن قواعد المعالجة تنطبق على أي مفصل.

يصعب أحيانًا التمييز بين التهاب المفصل القيحي في الوَرِك والتهاب العظم والنقي في الفخذ والمَدْوَر الكبير greater trochanter. وقد يكون الخمج في بعض الحالات كردوسيًا metaphyseal في نشأته، ولكن سرعان ما يمتد ليشمل المفصل عندما يخترق القيح السمحاق periosteum (ويدخل مباشرة إلى المفصل لأن الكردوس يقع داخل المحفظة). ومن وجهة نظر عملية على الأقل في الولدان neonates، يشكل التهاب العظم والنقي والتهاب المفصل القيحي كيانًا مرضيًا واحدًا. وسبب الخمج عادة يأتي من منشأ دموي منتشرًا من بؤرة إنتان في مكان آخر، مع أن التلقيح المباشر للمفصل ربما يحدث إذا تم اختراقه في أثناء بزل الوريد venepuncture الفخذي. والولدان والمكبوتين مناعيًا والأطفال المصابون بمرض الخلية المنجلية sickle cell معرضون بدرجة أكبر لالتهاب العظم والنقي والتهاب المفصل القيحي. ويتأخر التشخيص عادة في المعلولين بعلة خطيرة إذا توجه الاهتمام نحو معالجة الإنتانمية septicaemia.

الظواهر السريرية Clinical features. التشخيص واضح المعالم إذا وجدت الظواهر النموذجية، وهي الإيلام الموضعي والخوف من تحريك الطرف (شلل كاذب) والحمى. ويمكن الكشف عن الانصباب في المفاصل السطحية ويكون هناك ارتفاع في درجة الحرارة الموضعية. أما في الوَرِك، فإن تخطيط الصدى ultrasonography طريقة مفيدة في بيان الانصباب effusion، ويمكن أخذ ‏رشفة تشخيصية في نفس الوقت. ومع ذلك يجب التأكيد على أن الرشف هو للتشخيص وليس للمعالجة. وقد تبين الصور الشعاعية (الشكل 21-14) اتساع حيز المفصل، مما يوحي بالانصباب، وقد يحدث في الحالات الوخيمة خلع إنتاني في الوَرِك.

المعالجة Management. يجب أخذ الدم لإجراء تعداد دم تام CBC وقياس سرعة تثقل الكريات الحمراء ESR (أو مستوى بروتين C المنفعل) ومزرعة culture. ثم يجب رشف المفصل، وإذا

الشكل 21-14 التهاب مفصل قيحي في الوَرِك الأيمن. يوجد توسع في الحيز المفصلي وانفعال سمحاقي في الكردوس الفخذي.

 

تم الحصول على قيح أو إذا كان هناك أي شك حول ذلك، يجب إجراء النزح الجراحي المفتوح وتخفيف الضغط في المفصل. ويتحقق ذلك على أحسن وجه في الوَرِك من طريق أمامية. ويجب استئصال قطعة من المحفظة لضمان النزح الحر، مع غسل المفصل بغزارة. وبمجرد الحصول على مادة للزراعة وأخذ مزرعة للدم، يجب البدء بإعطاء صادَّات وريدية intravenous antibiotics. وتعطى الصادَّات فورًا، ولكن يجب الاستعانة بنتائج المزرعة ومشورة اختصاصي علم الجراثيم بأسرع ما يمكن. وأكثر جرثومتين شائعتين هما المكوَّرات العنقودية staphylococci والمكوَّرات العقدية streptococci، مع أنه يمكن إيجاد المستدمية النزلية Haemophilus influenzae في الأطفال دون السن الرابعة، وإذا كان الوَرِك مخلوعًا أو مفكوكًا، يجب وضع جبس سنبلي plaster spica لمدة 6 أسابيع لإبقاء الوَرِك مردودًا. ويكون من المناسب في الحالات الأخرى توفير فترة من الراحة.

وإذا تأخرت المعالجة، يحدث تحلل الغضروف chondrolysis ويعقبه نخر لاوعائي في رأس عظم الفخذ، وبالنهاية يَـقـْـصُر الطرف نتيجة الخلع (الشكل 21-15). وقد تكون هناك دعوة في مثل هذه الحالات إلى رأب مفصل مَدْوَري trochanteric arthroplasty يتم فيه وضع المَدْوَر الكبير في الحقِّ لتوفير الاستقرار للوَرِك.

الشكل 21-15 خلع قيحي قديم في الوَرِك الأيمن. لقد دُمِّر رأس الفخذ وبقيت جَدَعَة من عنق عظم الفخذ.

 

التهاب العظم والنقي الحاد Acute osteomyelitis

السبب العادي كما هو الحال في التهاب المفصل القيحي يأتي من منشأ دموي ينتشر من بؤرة إنتانية في مكان آخر. ويحدث التهاب العظم والنقي في الكردوس عادة، وكثيرًا ما يشمل نهاية العظام الطويلة الأسرع نموًّا. ويوجد في حالات ليست قليلة تاريخُ رضح مسبق، وقد يعقب التهابُ العظم والنقي خمجَ دميومٍ تحت السمحاق subperiosteal haematoma. ويحدث مبدئيًا انفعال التهابي وموت بانيات العظم osteoblasts، ويتكون الخراج الذي ينساب محيطيًا ويرفع السمحاق السميك ويحرم قشرة العظم من تزويدها الدموي. وقد تموت القشرة مشكـِّـلةً الوشيظ sequestrum بينما يتكون عظم جديد تحت السمحاق المرفوع وينشأ الكساء العظمي involucrum (الشكل 21-16).

الظواهر السريرية Clinical features. يكون الطفل عليلاً مع وجود علامات الإنتانمية septioaemia. ويوجد إيلام موضعي وحُمامي erythema وزيادة في درجة الحرارة الموضعية فوق العظم المصاب. ويكون الطرف كله متورمًا وموضع إيلام tender وساخنًا، مما يجعل تحديد موقع التهاب العظم والنقي صعبًا. وفي تلك الحالات ينصح بأخذ الدم لإجراء مزرعة وبدء الإنعاش وإعطاء صادَّات وريدية والانتظار مدة 24-48 ساعة، عندما تتوضع الظواهر السريرية لتوجيه المعالجة الجراحية. والمظاهر الشعاعية في التهاب العظم والنقي سوية في المراحل المبكرة، مع أن تفريسة العظم bone scan مفيدة.

الشكل 21-16 التهاب عظم ونقي في العضد، يبين تكوُّن عظم جديد (الكساء العظمي involucrum)، حول وشيظ sequestrum في موقع الجدل shaft.

 

المعالجة Management. يجب إفراغ القيح حالما يتكون. ففي الحالة المبكرة حقًا (إذا كان تاريخ الإصابة أقل من 24 ساعة)، يمكن البدء بالمعالجة بالصادَّات بعد أخذ مزرعة للدم. وقد لا تكون الجراحة مطلوبة شريطة أن تكون هناك استجابة مجموعية وموضعية فورية، ولكن إذا استمرت الحمى أو زاد التاريخ المرضي عن 24 ساعة، يصبح تخفيف الضغط جراحيًا ضروريًا. ويجب شق الخراج تحت السمحاق، وإذا لم يوجد خراج تحت السمحاق، يجب عندئذ ثقب العظم لضمان نزح أي خراجات في داخل العظم. ويجب أن يوضع الطرف في لوح من الجبس حتى يرتاح. ومن الضروري إعطاء الصادَّات مطولاً لتوفير أفضل الفرص للشفاء من الخمج الذي ربما يكون صعبًا: ‘التهاب العظم والنقي يعتبر موجودًا بالفعل بمجرد التفكير بتشخيصه’.

 

الخمج المزمن Chronic infections

المشاشة موقع شائع لحدوث الخمج، وقد يظهر ذلك في مشاشة عظم الفخذ كألم وعرج. والظواهر السريرية أقل حدة بكثير من الخمج الحاد وقد يتأخر التشخيص. وقد تبين صور الأشعة جدارًا متصلبًا حول كيسة، ولكن إذا لم توجد ظواهر شعاعية يمكن أن تكون تفريسة العظم مفيدة. والمعالجة للوهلة الأولى تحفظية بتجربة الصادَّات لأن الآفات يصعب اعتيانها من دون إحداث الأذى للمفصل. وإذا لم يكن هناك استجابة للمعالجة التحفظية، يكون الخزع ضروريًا لاستبعاد الأورام.

 

الوَرِك المتهيج Irritable hip

ويعرف هذا بالتهاب زليلي عابر transient synovitis أو الوَرِك المراقب observation hip. وهو أساسًا تشخيص يتم بالاستبعاد - وأهم شيء من التهاب المفصل القيحي. والحالة شائعة ويظهر فيها الطفل، عادة بين سن 4 و8 سنوات، بألم وَرِك متباينٍ في حدته، وخوفٍ من حمل الوزن وعرج. ويبقى السبب غير معلوم، إذا كان هناك بالفعل سبب وحيد، ولكن قد تكون هناك قصة مرضية لرضح بسيط أو خمج فيروسي سابق. وتتباين الظواهر السريرية من طفل سليم لديه تقييدُ حركةٍ بسيط وطفل غير سليم لديه حمى طفيفة وتقييد واضح للحركة. وقد يكشف الفحص المجموعي اعتلال عقد لمفية lymphadenopathy أو دلائل أخرى على خمج فيروسي، مثل الطفح. والصور الشعاعية سوية. وتعدادُ الدم التام سوىٌّ باستثناء كثرة كريات بيض leucoytosis خفيف، وتكون سرعة تـثـفـُّـل الكريات الحمراء ESR مرتفعةً ارتفاعًا طفيفًا. ويكون لدى الأطفال الذين يعانون من ألم شديد وتقييد في الحركة انصبابٌ في مفصل الوَرِك في كثير من المرات، ويستدعى الرشف لاستبعاد التهاب المفصل الإنتاني والمعالجة جميعًا. وفي الحالات الأخرى يجب أن تكون المعالجة بالتزام السرير ومن ثمَّ التحريك عندما تسكن الأعراض.

التدرن الهيكلي Skeletal tuberculosis

هذا مرض مزمن قد يشبه التهاب المفصل في ظهوره. وتشمل الظواهر المجموعية توعكـًا عامـًّا وحمى متدنية الدرجة وفقدان وزن. وهو تشخيص يجب أخذه بعين الاعتبار دائمًا في أجناس عرقية من مناطق معينة في العالم مثل شبه القارة الهندية ومناطق أخرى في آسيا حيث يكون شائعًا. ومع ذلك يجب عدم اعتبار أي مجموعة سكانية معصومة. وما زالت معالجة التدرن الهيكلي تتم بالعلاج الكيماوي chemotherapy ولكن الجراحة قد تلزم للحصول على مادة للتشخيص، وفي بعض الحالات للمعالجة.

التهاب المفصل التدرني Tuberculous arthritis عادة ما يكون متوحد المفصل، ويصيب الوَرِك كثيرًا في الأطفال بالرغم من أن الركبة والكاحل موقعان شائعان أيضًا. واستهلال المرض مخاتل insiduous ويبدأ بتورم وتقييد حركة وعرج يعقبه تورمٌ وزيادةٌ في درجة الحرارة الموضعية وضمورٌ عضلي. وتشوهات الثني شائعة نسبيًا. وصور الأشعة سوية مبدئيًا ولكن يحدث تخلخلٌ عظمي osteoporosis فيما بعد وفقدانُ حيز المفصل وتدميرُه. ويكون المرض في الأطفال مقصورًا على الغشاء الزليلي، وقد تكون الراحة والعلاج الكيماوي كافيين، ولكن استئصال الغشاء الزليلي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار إذا كانت الاستجابة للمعالجة سيئة. وإذا وجد خراج يجب تفريغه. ويجب تفادي استئصال المفصل وإيثاقه إذا أمكن في الأطفال، بالرغم من أنه ربما يكون ضروريًا في المرض المتقدم جدًا.

التدرن خارج المفصل Extra-articular tubercalosis. وتستدعى المعالجة الجراحية الجريئة والتغطية بالعلاج الكيماوي في التدرن خارج المفصل، ويشمل ذلك الكشطَ curretage والتطعيمَ العظمي واستئصالَ العظم في مواقع تشريحية معينة مثل القدم. ويجب تفادي إجراء البتر إذا أمكن ولكن يبقى له دورٌ في المرض المتقدم إذا حدث قـِـصَرٌ بالفعل.

التدرن السيسائي Spinal tuberculosis يشمل عادة منطقتين متجاورتين من جسمي فقرتين. أما القرص disc فإنه يقاوم التدرن نسبيًا ولكنه بالنهاية يخضع للنخر اللاوعائي بالرغم من أنه يتوشظ sequestrate. وقد ينتشر الخراج في اتجاهات مختلفة بنزع الأربطة الفقرية. وقد يدخل الخراجُ في المنطقة القَطـَـنية غمدَ العضلة القَطـَـنية psoas ليظهر في المثلث الفخذي femoral triangle. وتشمل الظواهر السريرية التوعك العام ووجع الظهر والتيبس. ومضاعفات التدرن الرئيسية هي الشلل السفلي والتشوه. وقد يحدث الشلل السفلي في وقت مبكر أو متأخر من المرض. والشلل السفلي المبكر ينجم عادة عن الضغط الميكانيكي على الحبل الشوكي من النسيج الحبيبي granulation tissue أو القيح أو مادة القرص المتوشظة أو الوذمة؛ وقد يكون الإقفار ischaemea السبب أيضًا. ويصحب الشللَ المتأخرَ عادةً شدُّ الحبل الشوكي فوق تشوهٍ زاوي angular defermity مما يسبب الإقفار. والتشوه العادي في التدرن الشوكي هو الحُداب نتيجة انهيار الأجسام الفقرية. ويجب أن تتم المعالجة، مثل أشكال التدرن الأخرى، بالصادَّات المناسبة. ومع ذلك فقد ثبت أن المعالجة التحفظية بالرغم من أنها فعالة، تظل محفوفةً بخطر استمرار تدهور الحُداب، وذلك يحدث على الأرجح في الأطفال عندما تصاب عدة فقرات. والإنضار الجذري radical debridement الأمامي ودمج السيساء قد يمنعان أيَّ تطورٍ في التشوه.

 

التشوهات الزاوية والدورانية في الساقين

ANGULAR AND ROTATIONAL DEFORMITIES OF THE LEGS

إن الحالات مثل انحراف الأباخس للداخل intoeing والركبة الروحاء knock knee (genu valgum) والركبة الفحجاء bow legs (genu varam) تثير قلق الوالدين. ولكن هذه التشوهات في كثير من الحالات فسيولوجية بدل أن تكون مرضية ويتم انصرافها تلقائيـًا. لذلك كان من المهم معرفة التاريخ الطبيعي لهذه الحالات. وقد ينجم انحراف الأباخس للداخل أو الخارج عن دوران الفخذ أو الظنبوب إضافة إلى تشوهات القدم.

انقلاب الفخذ الأمامي Femoral anteversion (الزاوية بين مستوى عنق الفخذ والمستوى عبر المَدْوَر transtrochanteric) وهي 40؛ عند الولادة وتقل حتى تبلغ حوالي 12؛ عند النضح. ويؤدي انقلاب الفخذ الأمامي المثابر إلى دوران الساق كلـِّها داخليًا، مع أن الاهتمام ينصب على القدم. ويكون نطاق الدوران الداخلي للوَرِك الممدود أكبر من نطاق الدوران الخارجي. واختفاء انقلاب الفخذ الأمامي يعتمد على المشي والضغط من محفظة الوَرِك، لذلك يتأخر في الأطفال الذين لديهم رخاوة في الأربطة. ويعتاد بعض الأطفال إلى الجلوس في وضع ‘الخياط الخلفي reversed tailor’ حيث يكون الوَرِكان مدارَيْـنٍ للداخل - وهذا يساعد على مثابرة انقلاب الفخذ الأمامي ويجب ثني المريض عن ذلك. وتنصرف الغالبية العظمى من الحالات، ولكن، إذا استمر وجود التشوه الكبير في سن 12 عامـًا وكانت المهام معاقة، فإن قطع عظم الفخذ لإزالة الدوران يصبح مسوَّغا.

انقلاب الفخذ الخلفي Femoral retroversion، وهو تشوه معاكس بسبب غلبةَ الدوران الخارجي بالنسبة للدوران الداخلي، ولكن 95 بالمائة من الحالات تصحح قبل سن الثالثة. وتنجم الحالة المثابرة عن أوضاع شاذة في أثناء النوم والجلوس.

الشكل 21-17 لوي ظنبوب داخلي (وضعت دائرة على كل من الرضفتين) يسبب اتجاه الأباخس إلى الداخل intoeing، وَرِكبة روحاء مترافقة.

لوي الظنبوب Tibial torsion، ويمكن تقييمه بالمعاينة مباشرة ولكن ذلك أسهل إذا استلقى الطفل على بطنه والركبتان مثنيتان 90؛. وبالنظر إلى أسفل، يقيم وضع القدم بسهولة، وأيضا الزاوية المرسومة بين مِحْوَرَيْ القدم والفخذ الطويلين. فإذا كان القدم والفخذ في نفس الخط، عندئذ لا يوجد أي لوي. وقد يكون لوي الظنبوب الخارجي تعويضًا لانقلاب الفخذ الأمامي، في حين أن لوي الظنبوب الداخلي يزيد حدة التشوه (الشكل 21-17). ويمكن أن يسوَّغ قطع العظم التصحيحي أحيانـًا.

المشط الأفحج (المقرَّب) (adductus) Metatasras varas. وهو حالة شائعة. والتشوه متحرك عادة، ويمكن توقع التصحيح التلقائي من دون استخدام الجبائر في 90 بالمائة من المرضى قبل سن الرابعة. وإذا لم يكن تصحيح التشوه سهلاً، فعندئذ يكون الشدُّ قيمًا، ويكون الجبس التصحيحي أو الأحذية التي لها حافة إنسية مستقيمة مفيدة. وفي حالات نادرة جدًا يصبح تحرير مبعِّدة إبهام القدم abductor hallucis مطلوبًا. وبالمقارنة مع القَفَد الفحجي talipes equinovarus، تكون مؤخرة القدم سوية. ويكون المشط الأفحج مصحوبـًا بخلع الوَرِك الولادي، لذلك يجب فحص الوَرِكين.

الركبتان الفحجاء والروحاء Genu varum and valgum. إن انحناء الظنبوب الجانبي والركبة الفحجاء حالة سوية في السنتين الأوليين من العمر (الشكل 21-18). وبعد سن الثانية، تصبح الركبة الروحــاء واضحــة وتكـــون أوضــح مــا يمكــن عنــد ســن

الشكل 21-18 ساق فحجاء طفلية. يقع هذا المظهر ضمن السوي في هذا العمر.

 

الشكل 21-19 مرض بلاونت في الركبة اليمنى.

 

الرابعة تقريبًا. وهكذا تعود الركبة الروحاء إلى السوى أي 7؛-8؛ في الوضع الأروح عند سن الثامنة تقريبًا. وتساعد النقاط التالية في تقرير التشوه سواء أكان فسيولوجيًا أم مرضيـًّا:

              ·     الركبتان الفحجاء والروحاء الفسيولوجيتان موجودتان بالجانبين عادة. ولذلك يجب اعتبار التشوه بجانب واحد مريبًا.

              ·     توحي القصة المرضية العائلية والقامة القصيرة باحتمال وجود ثدن dysplsia وراثي.

              ·     يوحي التشوه في مكان آخر بحالة عامة مثل الرَخَد rickets والمرض الكلوي وتكوُّن العظم الناقص osteogenesis imperfecta حيث يكون العظم طريـًا وعرضة للتشوه.

 

الشكل 21-20 المظهر الشعاعي لمرض بلاونت في مشاشة الظنبوب الإنسية.

              ·     درجة تشوه كبيرة. وقياس المسافة بين الكعبين intermalleolar مفيد في تقييم تطور الركبة الروحاء، وهي سوية لغاية 10سم.


 

              ·     تاريخ مرضي للخمج أو الرضح اللذين يوحيان بتأذي صفيحة النمو. ويستدعى التصوير الشعاعي إذا كان هناك شك بوجود الركبتين الفحجاء والروحاء المرضيتين.

ويمكن تصحيح الركبتين الروحاء والفحجاء إذا كان ذلك مناسبًا، بالجراحة، مع أن ذلك يفضل تأخيره حتى سن العاشرة تقريبًا إذا أمكن. وأسهل طريقة عبارة عن وضع رزات staples عبر الجهة المناسبة من صفيحة المشاشة لإيقاف النمو مؤقتًا. والبدائل تشمل إيثاق المشاشة النصفي hemiepiphysiodesis في عظم الفخذ أو قطعه.

 

مرض بلاونت* Blount’s disease (الظنبوب الأفحج الطفلي Infantile tibia vara) (الشكل 21-19) وهو حالة نادرة توجد أكثر ما يمكن في الأطفال السود البدينين الذين يمشون مبكرًا. وتشاهد الظواهر الشعاعية المميزة إذا تطورت الحالة نتيجة لاانتظام النمو في مشاشة الظنبوب الإنسية (الشكل 21-20). فإذا استمر التشوه، ينصح عندئذ بإجراء التصحيح بقطع العظم قبل سن الرابعة.


 

*  والتر بوتمان بلاونت Walter Putman Blount، جراح عظام، ميلووكي، ويسكونسن، الولايات المتحدة الأمريكية.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة