كسور العضـد  FRACTURES OF THE HUMERUS

 

التصنيف Classification. أنواع كسور العضــد هي:

·       دانٍ Proximal 

    - العنق الجراحي surgical neck

    - العنق التشريحي  anatomical neck

    - الأحدوبة الكبرى  greater tuberosity

·       جسم  Shaft             

·       قاصٍ  Distal           

 

كسور العضد الداني Fractures of the proximal humerus

ينكسر العضد عبر العنق الجراحي نتيجة السقوط على اليد الممدودة الذي يدفع العضد عاليًا ضد الأخرم acromion والحُقَّة glenoid. وقد يحدث كسر العظم في العنق التشريحي بعد السقوط على رأس المنكب الذي يدفع العضد ضد الحُقَّة مباشرةً. كما تنتج كسور الأحدوبة العظمى من السقوط على المنكب.

          والكسور عبر العنق الجراحي شائعة عند كبار السن. وتكون عادة مصحوبة بتخلخل العظام osteoporosis. وأحسن تصنيف لهذه الكسور، هو تصنيف القِطَع الأربع 4-segment الذي اقترحه نير* Neer. والقِطَع الأربع هي: قطعة مفصلية، والأحدوبة الكبرى، والأحدوبة الصغرى، والجسم. وإذا تزحزحت أي قطعة أكثر من سم واحد أو أكثر من 45symbol 176 \f "Symbol"، صُنِّف الكسر على أنه متزحزح. وإذا تزحزحت القطعة أقل من سم واحد أو أقل من 45symbol 176 \f "Symbol"، فإن التزحزح ضئيل.

                 ·       كسر الجزء الواحد - تزحزح ضئيل (أيُّ عددٍ من القِطَع).

                 ·       كسر الجزأين - قطعة واحدة متزحزحة.

                 ·       كسر الأجزاء الثلاثة - قطعتان متزحزحتان.

                 ·       كسر الأجزاء الأربعة - أربع قِطَع متزحزحة.

          الظواهر السريرية Clinical features. يشكو المريض من ألم في المنكب، ولا يستطيع عادة تحريك المفصل، ومع ذلك تكون الحركة المحدودة ممكنة أحيانًا في الكسور البسيطة المنحشرة impacted عبر العنق الجراحي. ويوضع التشخيص  بالأشعة.

          إن حوالي 80 بالمائة من كسور العضد الداني ليست متزحزحة؛ لأن القِطَع يمسك بعضها بعضًا، بواسطة الأنسجة الرخوة التي تغلِّف طرف العضد الداني، ولأن بعضها ينحشر في بعضها الآخر. وعلاج هذه الكسور بسيط، إذ توضع الذراع لترتاح بمعلِّقة sling حتى يخفَّ الألم إلى درجة تسمح ببدء تحريك المنكب حركة فعالة مبكرًا لمنع تيبسه. وتوجد قطعة مزاحة واحدة أو أكثر في حوالي 20 بالمائة من الحالات. وغالبًا لا يمكن ردُّ القِطَع بالوسائل المغلقة، وهي ليست مستقرة بعد ردِّها. وقد تكون مصحوبة أيضًا بتأذي الكُفَّة المدوِّرة rotator cuff، ونخرٍ لاوعائي avascular necrosis في رأس العضد، خاصة في كسور الأجزاء الأربعة.

          المعالجة Treatment. إذا انكسرت الأحدوبة الكبرى في المرضى الشبان وابتعدت أكثر من سم واحد عن باقي العضد بتأثير شدِّ المدوِّرات القصيرةshort rotators ، يجب إعادة الشُدْفَة fragment إلى مكانها جراحيًا وتثبيتها ببراغي أو أسلاك. ويجب أن ترتاح ذراع المريض بعد العملية بمعلِّقه sling ويجب تأجيل التبعيد الفعال active abduction مدة ثلاثة أسابيع على الأقل. ويمكن معالجة كسر الجزأين مع وجود تزحزح بين القطعة المفصلية والجسم بالمنابلة المغلقة closed manipulation، أو بوضع طوقٍ وكُفَّة collar and cuff فقط، حتى يسمح ذلك للجاذبية بردِّ الشُدَف. ويجب أن يعقب ذلك تحريك المنكب حركة سلبية مبكرة حتى لا يتيبس. وأفضل طريقة لمعالجة كسر الأجزاء الثلاثة هي الردُّ المفتوح، وتثبيته بعروة سلكية، وتصليح الكُفَّة المدوِِّرة المرافقة. وتصحب كسرَ الأجزاء الأربعة نسبةٌ عالية من النخر اللاوعائي في رأس العضد، وقد يكون أفضلَ علاج له استبدالُ الرأس ببديل prosthesis، وتصليح الكُفَّة المدوَّرةrotator cuff ، وتثبيت الأحدوبتين بعروة سلكية.

          ومضاعفات Complications كسور العضد الداني هي:

             ·        تيبس المنكب - وهذا شائع وخاصة عند المسنين، وقد لا يستردون نطاق حركة المنكب التامة أبدًا. ويتم عادة إغفال الكسر في هذه الفئة من المرضى، ويُوجَّه العلاج إلى تحريكٍ سلبي مبكر، يعقبه التحريك الفعال.

             ·        تأذي العصب - يصاب العصب الإبطي بالأذى أحيانًا، ويظهر ذلك عندما لا يستطيع المريض أن يقلِّص العضلة الداليّة deltoid عند محاولة تبعيد المنكب، ويحدث التنمُّل numbness فوق منطقة من الجلد في الجزء الخارجي من أعلى الذراع. ويتم العلاج بالترقب، ويحدث الشفاء بالتدريج.

             ·        سوء الالتحامMalunion ، وهو ليس نادرًا، ومع ذلك، يتوافق مع الوظيفة الممتازة في كثير من الحالات.

             ·        النخر اللاوعائي Avascular necrosis في رأس العضد، يشيع حدوثه في كسور الأجزاء الأربعة.

             ·       عدم الالتئامNonunion ، وهو ليس  شائعًا ولكنه يمكن أن يحدث.

             ·        خلع المنكب، ويندر أن يكون الكسر مصحوبًا بخلع المنكب. وفي هذه الحالات يجب ردُّ الخلع أولاً، وبالجراحة عند الضرورة، ثم تعالج الكسور تبعًا للطرق العادية.

          ويشكو معظم المرضى بعد الإصابة لمدة ستة أشهر على الاقل من تيبسِ المنكب، والألمِ في الحركات المتطرفة، و‘وجعِ البرد weather ache’.

 

          كسور مشاشة العضد الدانية عند الأطفال Fractures of the proximal humeral epiphysis in children. وهذه الإصابة ليست نادرة عند الأطفال. وهي عادة انفصال سولتر نوع 2 Salter type II separation (انظر الفصل 14) في مشاشة العضد الدانية (الشكل 15-6)، وقد تكون متزحزحة بدرجة قليلة (عادة) أو كبيرة (نادرًا). وفي معظم الحالات، يمكن قبول التشوه لأن إعادة تركيب العظمbone remodelling   يحدث بشكل كبير. ويكون العلاج بوضع طوق وكُفَّة collar and cuff  مدة تقارب ثلاثة أسابيع، يعقبها تحريك المنكب تحريكًا فعالاً.

كسور جسم العضد Fracture of the shaft of the humerus  

الآلية Mechanism: تحدث هذه الكسور إما نتيجة إصابة لويٍّ للذراع، أو ضَرْبِهِ ضَرْبَةً مباشرة على جسم العضد. وينتج عن الأذية الأولى كسرٌ لولبي spiral fracture، وقد يحتوي على شُدْفَة تشبة الفراشةbutterfly fragment ؛ أما الأذية الثانية فينتج عنها كسرٌ مستعرضٌ transverse fracture ، وقد توجد فيه أيضًا شُدْفَة تشبه الفراشة، ولكنها أصغر. وقد تحدث هذه الكسور نتيجةً للوقوع على اليد أيضًا.

          الظواهر السريرية Clinical features. وتشمل العلاماتُ الجسدية الإيلام tenderness والتورم والتشوه والحركة الشاذة التي تجعل الكسر واضحًا في العادة، ويتم تأكيد ذلك شعاعيًا.

          التزحزح Displacement. تسبب الكسورُ التي تقع فوق مَغْرِزِ العضلة الصدرية الكبيرة pectoralis  major تبعيدَ abduchion الشُدْفـَة الدانية ودورانَها إلى الداخل في العادة. أما الكسور التي تقع بين مَغْرِزَي العضلتين الصدرية الكبيرة والدالية deltoid، فإنها تسبب عادة تقريب الشُدْفَة الدانية (الصدرية الكبيرة)، وتبعيد الشُدْفَة القاصية (الدالية). وتسبب الكسور التي تقع تحت مغرز العضلة الدالية تبعيد الشُدْفَة القاصية مع الامتطاء  overriding أو من دونه.

          المعالجةTreatment . يمكن في العادة الحصول على ردِّ مقبول في هذه الكسور بفعل الجاذبية على الذراع، وهي تُحدِث جرَّا مستمرًا steady traction من شأنه أن يصحح ما يمكن أن يحدث من التزوي angulation  أو الامتطاء overriding.

ولأن المنكب مفصل متعدد المحاور multiaxial joint، فان بقاء أي  تزوٍّ في موقع الكسر، لا يؤثر بشكل كبير في وظيفته، ومن المدهش أن التزوي قد يبلغ 20symbol 176 \f "Symbol" في الكسر الملتئم، ولا يسبب أي تشوهٍ واضح سريريًا (كلينِرمانKlenerman )*. ومن الضروري أن يرتاح الذراع  في طوقٍ وكُفَّة  collar and cuff (وليس في معلِّقة sling) لأنها تحمل وزن الذراع، وبذلك تزيل قوة الجرِّ المؤثرةِ على موقع الكسر)، ولتسكين الألم تـُـلـَفُّ عُصابة حول الذراع، وهو في لوح من الجبس، يمتد من قمة الأخرم acromion نزولاً من جانب الذراع الوحشي lateral، ثم تحت المرفق، فصعودًا من جانب الذراع الإنسي medial لمسافة 5 سم.

 

الشكل 15-6  كسر عضدي داني في طفل.

 

وزيادةً في الاطمئنان، تُلَفُّ عُصابة حول الصدر، والذراعُ في جبيرة على شكل U. ويجب أن يستمر التثبيت مدة 3 أسابيع، يتم في أثنائها الإبقاء على حركة اليد، وحركة المرفق قدر الإمكان. وفي الفترة بين 3 إلى 6 أسابيع، يُنْزَعُ الذراع من الطوق والكُفَّة لتحريك المنكب. والبديل لذلك، وضع ‘قالبٍ معلَّق hanging cast’ يتألف من قالب تام من الجبس يمتد من الإبط إلى المعصم. ولأن القالب ثقيل، يصبح تأثير الجاذبية أكبر. ومن مضاره أن المرفق لا يمكن تحريكه في أثناء المعالجة. وتلتئم معظم الكسور خلال 8 أسابيع تقريبًا.

          ولا يمكن أحيانًا الحصول على وضعٍ مُرضٍ باستعمال الطرق المذكورة سابقًا، ويفضل عند ذلك التوجه نحو الردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي باستعمال إحدى الصفائح، أو مسامير داخل النخاع intramedullary nails، إذا كان الكسر مستعرضًا قرب منتصف الجسم shaft (الشكل 15-7). ويفضل إدخال المسمار من الأسفل، ويبدأ دخوله فوق حفرة الزج olecranon fossa مباشرة، حتى يمتنع حدوثُ أي  أذىً للكُفَّة المدوِّرة rotator cuff، الذي يكثر حدوثه إذا أدخل المسمار من خلال الأحدوبة الكبرى greater tuberosity .

 

الشكل 15-7  كسر في منتصف جسم العضد وقد ثُبِّت تثبيتًا داخليًا بمسمارٍ داخل نخاع العظم.

 

          المضاعفاتComplications   وتشمل تأذي العصب الكعبري والالتئام الآجل أو عدم الالتئام. يتأذى العصب الكعبري radial nerve في حوالي 5-10 بالمائة من الكسور. وهو أكثر شيوعًا في كسر الثلث القاصي اللولبيspiral . والعلاج يتم بالترقب لأن استمرارية العصب موجودة عادة، ويشفى شفاء تامًا في معظم الحالات. ومن المهم منع حدوث ثنيٍ ثابتٍ fixed flexion  في المعصم والأصابع بتطبيق جمعٍ من التجبير والتحريك السلبي ريثما يتم الشفاء. وإذا لم تحدث عودة التعصيب reinnervation في العضلات الدانية القريبة ضمن الوقت المتوقع الذي يُحسَب للمسافة بين موقع الإصابة والمَوصل العصبي العضليneuromuscular junction ،  فإن الكشف عن العصب يصبح ضروريًا. ولا يمكن اجراء خياطة نهائية نهائية end to end في هذه المرحلة، لذلك يُنفَّذ التصليح بطُعمٍ عصبي nerve graft. ولأن نتائج هذا النوع من العلاج لا يمكن التنبؤ به، يفضل الكثير من الجراحين معالجة المشكلة بنقل الأوتار tendon transfer. وتُنفَّذ احدى العمليات المُرضية كما يلي: تُنقل الكابَّة المدوَّرة pronator teres إلى الباسطة الكعبرية الصغيرة للرسغ extensor carpi radialis brevis حتى تبسط (تمدد) المعصم؛ وتُنقل المثنية الزندية للرسغ flexor carpi ulnaris  أو المثنية الكعبرية للرسغ flexor carpi radialis إلى باسطة الأصابع extensor digitorum وباسطة الإبهام الطويلة extensor pollicis longus حتى تبسط الأصابع والإبهام؛  وتُنقل الراحِيّة الطويلة palmaris longus إلى مُبَعِّدة الإبهام الطويلة abductor pollicis longus لتوفر تبعيد abduction الإبهام عن راحة اليد.

          ويحدث الالتئام الآجل بدرجة ليست نادرة.

          وقد يحدث عدم الالتئام nonunion في الكسور المستعرضة نتيجة إقحام interposition الأنسجة الرخوة، أو افتراقٍ distraction ينجم عن استعمال ‘القالب المعلق hanging cast’ بحماسٍ مفرط. ويتم العلاج بالردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي الصارم والتطعيم بالعظم الإسفنجي.

كسور العضد القاصي Fractures of the distal humerus 

وقد تصنـَّـف كسور العضد القاصي كما يلي:

        ·       فوق اللقمة  Supracondylar     

        ·       عبر اللقمة Transcondylar       

        ·       بين اللقمتين Intercondylar  - على شكل حرف Y أو T

        ·       اللقمةCondyle  

          - الوحشية lateral 

       - الإنسية  medial

        ·       السطح المفصلي  Articular surface

          - الوابلة capitulum

        - البكرة  trochlea

        ·       اللقيمة  Epicondyle

        - الإنسية  medial

        - الوحشية  lateral

 

          كسر العضد فوق اللقمة عند البالغين Supracondylar fracture of the humerus in adults. على النقيضِ من الكسر عند الأطفال، لا تشيع هذه الإصابة عند البالغين. وينتج نوع الثني  flexion type من الكسر عن قوة مباشرة تصيب ناحية المرفق الخلفية، وينتج نوع البسط (التمديد) extension type من الكسر عن السقوط على اليد الممدوده. وتعالج الكسور غير المتزحزحة بقالب جبسٍ تام للذراع لمدة 6 أسابيع، وتعالج الكسور المتزحزحة بالمنابلة المغلقة closed manipulation، أو الردِّ المفتوح مع تثبيتٍ داخلي صارم يسمح بحركة المرفق الفعالة مبكرًا بأمل تخفيف تيبسه فيما بعد.

الشكل 15-8 كسر عضدي فوق اللقمة supracondylar؛ هناك خطر على البنيات العصبية الوعائية بين شُدْفَتي هذا الكسر المتزحزح تزحزحًا فادحًا (راجع الشكل 13-10).

كسر فوق اللقمة في العضد عند الأطفال

Supracondylar fracture of the humerus in  children

وهذه الإصابة من أخطر الكسور في سن الطفولة، وتشكل مشكلة علاجية كبيرة.

          الآلية والتشريح المرضي Mechanism and morbid anatomy. تحدث الإصابه في أغلب الأحيان نتيجة الوقوع على اليد الممدودة، والمرفقُ مثنيٌّ  ثنيًا قليلاً، فينتج ما يدعى نوع البسط (99 بالمائة). ويمر خط الكسر بشكل مستعرض عبر كُردوس metaphysis العضد القاصي (الشكل 15-8). ويكون الكسر تامًّا في 50 بالمائة من حالات نوع الغصن النضير greenstick. ويحدث الكسر من نوع الثني في واحد بالمائة من الحالات، نتيجة الوقوع على المرفق المثني.

          وقد يكون تزحزح الشُدْفَة القاصية ضئيلاً، ولكن ما يشيع بدرجة أكبر أن يكون التزحزح كبيرًا ومعقدًا. ويتألف ذلك من العناصر التالية:

        ·       زيحان shift الشُدْفَة القاصية إلى الخلف.

        ·       تزوي الشُدْفَة القاصية إلى الخلف posterior angulation.

        ·       كبُّ pronation الشُدْفَة القاصية (لأن اليد مكبوبةٌ pronated عادة في أثناء الإصابة).

          ويؤدي الكبٌّ إلى دوران الشُدْفَة القاصية إلى الداخل (والحركتان هما في الحقيقة حركة واحدة). وبالنتيجة تتحرك القشرة الإنسية medial cortex للشُدْفَة القاصية إلى الخلف بالنسبة إلى قشرة جسم العضد الإنسية، بينما تبقى الشُدْفتان في الغالب مشبوكتين إحداهما مع الأخرى في جهة الكسر الوحشية. ثم تشدُّ عضلاتُ الذراع الشُدْفَة القاصية، فتسحب جهتها الإنسية إلى أعلى خلف جسم العضد، بينما تترك جانبَها الوحشي في وضعه التشريحي الأصلي تقريبًا. وينتج عن هذا الانزياح تقريبُ adduction الشُدْفَة القاصية بالنسبة إلى جسم العضد. وهكذا يؤدي الكبُّ pronation إلى دوران الشُدْفَة القاصية إلى الداخل وتقريبها. كما أن الشُدْفَة القاصية تكون مُزاحةً أيضًا، إما إنسيًا أو وحشيًا.

          الظواهر السريرية Clinical features. يتورم المرفق بسرعة بعد هذه الإصابة تورمًا شديدًا يحجب باقي العلامات الجسدية في غضون 3 - 4 ساعات. ولا يكون التكدم في هذه الأثناء واضحًا، ولا يستطيع الطفل تحريك المرفق. وإذا لم يحدث تورم كبير، فإن البروز الخلفي في رأس المرفق يكون ظاهرًا ويمكن جسُّ اللقيمتين epicondyles الإنسية والوحشية ورأس الزج olecranon،  حيث يمكن أن نتحقق من أن العلاقة بينها علاقة عادية (الشكل 15-13). وتميِّز هذه العلاقةُ بين هذه البنيات الكسرَ من خلع المرفق الخلفي.

          إن إمكانية انقطاع التزويد الدموي عن الساعد بعد الإصابة يجب أن تكون شُغْلَ الجراح الشاغل من اللحظة التي يعاين فيها الطفل. وقد تحدث هذه المضاعفة في أثناء الإصابة إذا تعرض الشريان العضدي brachial artery  إلى الرضِّ contusion أو التهتكِ laceration بالجهة الأمامية لشُدْفَة العضد الدانية. وفي هذه الحالة لا يُجَسُّ النبض الكعبري. والشائع أكثر، أن يكون النبض الكعبري موجودًا في أثناء الإصابة، ولكن التورم وثني المرفق بعد الردِّ يسببان غيابه، ومن الملحِّ إذن، أن يتم فحص التزويد الدموي لليد بدقةٍ في الجانب المصاب على فترات متكررة، طوال اليومين أو الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة.

          ويصعب بيان تفاصيل الإصابة شعاعيًا لأن تعظُّم ossification نهاية العضد القاصية معقَّد، وتبدو الصورة الشعاعية مربكة، إضافة إلى الصعوبة الأخرى الناشئة عن الأمر الواقع القاضي بأن المرفق لا يمكن تمديده حتى تؤخذ الصور الشعاعية. ويمكن التغلب على هذه الصعوبات إلى درجة ما بتصوير المرفق الآخر بوضع الثني ذاته من أجل المقارنة.

          المعالجةTreatment . تعالج الكسور غير المزاحة بوضع لوح جبسٍ خلفي posterior plaster slab وطوق وكُفَّة collar and cuff  مع ثني المرفق مدة 3 أسابيع. وتعالج كسور الغصن النضير greenstick fractures بالمنابلة manipulation (ثني المرفق فقط) تحت التبنيج إذا زاد التزوي angulation عن 20symbol 176 \f "Symbol"، ويعقبها التثبيت مدة 3 أسابيع. وردُّ الكسر المتزحزح صعب، وإذا لم يسبق للجراح أن قام بردِّ مثل هذا الكسر بنفسه، يجب، إن أمكن، استشارة جراحٍ متمرسٍ بشكل عاجل حتى يساعد في المعالجة قبل أن يجعل التورمُ الكبيرُ جسَّ المعالم التشريحية العادية مستحيلاً.

          أسلوب المنابلة في كسر فوق اللقمة Technique of manipulation in supracondylar fracture. يُمسِك المساعد الذراع بينما يقبض الجراح على اليد وكأنه يصافحها، ويمارسُ جرًَّا ثابتًا باتجاه محور الساعد الطولي يستمر مدة دقيقتين أو أكثر: وذلك يعني أنه لا يحاول تمديد المرفق حتى يسحب الجرُّ الشُدْفَة القاصية إلى ما وراء الشُدْفَة الدانية. وهذا يقلل فرصة تأذي الشريان العضدي بنهاية الشُدْفَة الدانية عند تمديد المرفق في مرحلة المنابلة الثانية، أو التقاطه في موقع الكسر عند ثني المرفق فيما بعد. ويقوم الجراح، بعد الجرِّ في وضع الثني، بتمديد المرفق وهو يجسُّ النبضَ الكعبري في أثناء ذلك. وعند الحصول على التمديد التام full extension،  يقوم ببسط الساعد بسطًا تامًا  full supinationلتصحيح الكبِّ pronation  المذكورأعلاه. ويتم التأكد من أن اليد والشُدْفَة القاصية قد تم بسطهما تمامًا بعد اتمام بسط اليد السليمة وتدوير المنكب السليم إلى الخارج: إذ يجب أن تأخذ اليدان الآن الوضع نفسه. وبعد ذلك تُصحَّح زاوية الحمل carrying angle في المرفق عيانيًا. ثم يُمسِك الجراح الذراع بيده الثانية، واضعًا أصابعه فوق العضلة ذات الرأسين biceps بحيث يقع الإبهام على الزج olecranon. ثم يغير وضع اليد التي تمارس الجرّ، ويضعها بحيث يقبض على الساعد القاصي، وسبابتُه على النبض الكعبري. ثم يقوم بثني المرفق ببطء مستعملاً يدَه التي تمارس الجرَّ ليُحدِث توافقًا من الثني والجرِّ المستمر مع محور الساعد الطويل. أما الإبهام الموجود فوق الزجolecranon ، فإن الجراح يضغط عليه (ومعه الشُدْفَة القاصية) إلى الأمام في وضع الثني؛ وتمارس أصابع هذه اليد جرًَّا معاكسًا  counter-traction ضد اليد التي تشد باتجاه محور الساعد الطويل. ويستمر الثني حتى نصل إلى نقطة أبعد من 90symbol 176 \f "Symbol" مباشرة. ويجسُّ النبض الكعبري طوال هذه المناورة manoeuvre، وإذا اختفى في أثناء الثني (وقد ينتج ذلك إما عن ارتطام الشريان العضدي بالنهاية القاصية لشُدْفَة العضد الدانية، أو نتيجة انضغاطه عندما يطوِّقه الساعد المتورم)، يجب تمديد المرفق حتى يعود النبض. وعند الوصول إلى أقصى درجات الثني المنسجمة مع وجود النبض الكعبري، يوضع لوحُ جبسٍ خلفي خفيف فوق رفادة، للابقاء على هذا الوضع، ويتم التحقق من الردِّ بالأشعة.

          وإذا كان الردُّ مُرضيًا، يوضع طوقٌ وكُفَّة collar and cuff، ويجب إدخال الطفل إلى المستشفى لمراقبة الدورة الدموية في الساعد واليد. ويُرفع الطرف العلوي بوضعه على وساداتٍ ليرتاحَ المرفقُ ويخفَّ  تورمُ الأصابع. ويتم فحص حالة الدورة الدموية في اليد طوال الساعات ال 48 التالية بانتظام، وأي شيء يوحي بأن الدورة أصابها الضعف، يعالج فورًا بنزع الجبسِ وزيادة تمديد المرفق، وإذا لم يؤدِ ذلك إلى عودة الدورة إلى حالتها العادية، وجب الكشف عن الشريان العضدي لضمان انفتاحه.

          وتحيط العضلة ثلاثية الرؤوس triceps بالكسر من الخلف، وتمسك الشُدَفُ في وضعٍ مردود، شريطة الحصول على ثنيٍ وافٍ. وتؤخذ الصور الشعاعية بعد 48 ساعة، ومرة ثانية بعد أسبوع من الإصابة، للتحقق من الإبقاء على الردّ، ولكنه يصعب الحصول على صورة تظهر فيها شُدْفَة الكسر بشكلٍ كافٍ. وأحسن صورة هي التي يتم التقاطها من خلال المرفق وبزاوية قائمة مع نهاية العضد القاصية.

          ويلتئم الكسر خلال 3 أو 4 أسابيع، ثم تُنزع المعلِّقة sling، ويُحرَّك ذراع الطفل بلطف.

          وإذا لم يتم الحصول على ردٍّ مقبول بالمنابلة، أو إذا لم يكن ممكنًا، بعد الحصول على الردِّ المقبول، ثنيُ المرفق إلى درجة كافية لتثبيت الكسر (بسبب التورم)، يجب عندئذ معالجته بالجر الجلدي skin traction والمرفقُ ممدود، أو بالردِّ المفتوح وتثبيت الكسر بسلكين يمران عبر الكسر، أحدهما من اللقيمة الإنسية medial epicondyle والآخر من اللقيمة الوحشية lateral epicondyle.

          المضاعفاتComplications :

        ·       الشلل العصبي -  وقد تتأذى الأعصاب: الناصف (المتوسط) median، والزندي ulnar، والكعبري radial، ويجب فحصها.

        ·       وعائية Vascular - وقد تم بحثها فعلاً - ويجب التأكيد مجددًا بأن متلازمة الجوبة الحادة acute compartment syndrome قد تحدث مع هذا الكسر بوجود نبضٍ قاصٍ وافٍ (انظر الفصل 14). والعلاج يتم ببَضْع اللفافة fasciotomy .

        ·       تيبس المرفق شائع بعد هذه الإصابة، وتستغرق عودة الحركة التامة 3 شهور على الأقل عادة. وقد يحتاج التمديد التام إلى مدة أطول قبل أن يعود.

        ·        سوء الالتحام Malunion، وقد يحدث نتيجة فشل ردِّ الكسر ردًّا سليمًا، مؤديًا بذلك إلى ما يدعى  تشوُّه جراب البندقية gunstock deformity، ويتألف من جمعٍ مؤلفٍ من أفحج ثمالي residual varus ودوران داخلي internal rotation وتمديد extension. ويتم تصحيح التشوهين الأخيرين بإعادة التركيب remodelling، ولكن التزوي angulation الأفحج الثمالي لا يصحح.

        ·        التهاب العضل المتعظم Myostitis ossificans .

          الكسر بين لقمتي العضد عند البالغين Intercondylar fracture of the humerus in adults. وهذه الكسور نادرة، ولكن علاجها صعب. وتنجم عادة عن الوقوع على رأس المرفق الذي يؤدي إلى دفع الزج olecranon إلى أعلى ضد السطح المفصلي القاصي للعضد. ويمر خط  الكسر رأسيًا إلى أعلى من منتصف السطح المفصلي القاصي للعضد ثم ينفرج على شكل حرف T أو Y حتى يصل القشرتين الإنسية والوحشية في المنطقة فوق اللقمة. وقد تتفتت الشُدَف .

          ويوضع التشخيص بناء على البينة السريرية لإصابة المرفق إضافة إلى المظاهر الشعاعية الواضحة.

          المعالجـةTreatment . يجب بذل المحاولة لردِّ هذا الكسر بدقة عند البالغين، ولكن ذلك صعب. وأفضل الطرق لتحقيق ردٍّ دقيق، يتم بالعملية المفتوحة، والتثبيت الداخلي الصارم، حتى يسمح ذلك بتحريك المرفق حركة فعالة في وقت مبكر لمنع التيبس. وتحقيقُ التثبيت الصارم من الأمور الصعبة إذا كان هناك تفتت.

          ويتم إغفال الكسر عند المسنين، حيث يوضع المرفق في وضع الراحة في أسطوانة جبسٍ لمدة أسبوعين، ثم يحرك بالتدريج بغض النظر عن التزحزح الموجود في مكان الكسر. ومن المدهش أن نحصل على نطاق جيد من الحركة بهذه الطريقة.

 

كسور اللقمتين والسطوح المفصلية

Fractures of the condyles and articular surfaces

وهي إصابات نادرة عند البالغين. وتعالج الكسور غير المتزحزحة بوضع قالب جبسٍ تام للذراع مدة 6 أسابيع. أما الكسور المتزحزحة، فيجب معالجتها بالردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي، ثم بتحريك المرفق مبكرًا (الشكل 15-9). والتيبُّسُ أكثرُ المضاعفات التي تشيع في هذه الكسور.

          كسر اللقمة الوحشية عند الأطفال Fracture of the lateral condyle in children. ويحدث هذا الكسر بسبب التزوي الأفحج varus angulation في المرفق. وينشأ عن الوقوع على اليد الممدودة. ويتم قلع اللقمة الوحشية بواسطة رباط المرفق الوحشي lateral ligament. والإصابة عبارة عن انفصال مشاشي epiphyseal separation (سالتر نوع 4 Salter type IV) (الشكل 15-10). ويوجد سريريًا تورم وتكدم وإيلام فوق جهة المرفق الوحشية. ويؤكَّد التشخيص بالأشعة. وقد يكون الكسر غير متزحزح أو متزحزحًا تزحزحًا فاحشًا، ويكون متزويًا حتى 90symbol 176 \f "Symbol" تقريبًا في مستويين، بفعل عضلات الساعد الباسطة extensors.

المعالجةTreatment . وتعالج الكسور غير المتزحزحة في قالب جبسٍ تام للذراع، والمرفقُ مثنيٌّ تمامًا تقريبًا، والمعصمُ ممدودٌ extended ومبسوط supinated. وتطلب الصور الشعاعية للتدقيق كل 4 أيام طوال أسبوعين، ويُنزع الجبس بعد 3 أسابيع. ويجب معالجة الكسور المتزحزحة بردِّها ردًَّا مفتوحًا دقيقًا، من خلال جرحٍ وحشي، ثم تثبيتها تثبيتًا داخليًا بسلك أو سلكين. ويوضع بعد العملية جبسٌ تام  للذراع مدة 3 أسابيع، ويُنزع السلك أو السلكان بعد 6 أسابيع.


 

(أ)

(ب)

 

(ج)

(د)

 

الشكل 15-9  كسر الوابلةcapitulum ، في نهاية العضد السفلى. ( أ ) و (ب) صورتان أمامية خلفية وجانبية؛ (ج) و (د) صورتان أمامية خلفية وجانبية بعد الردِّ المفتوح وتثبيت الكسر ببرغي.


 

          المضاعفاتComplications :

                   ·       سوء الالتحام Malunion، وقد ينتج عن فشل ردِّ الكسر بدقة، مما يؤدي إلى تكوُّن جسرٍ من الدشبذ callus بين عظم المشاشة epiphysis وعظم الكُردوس metaphysis، لذلك يتوقف النمو في جانب المرفق الوحشي، ويؤدي النمو المستمر في الجانب الإنسي إلى تشوُّهٍ أروح valgus deformity في المرفق.

                   ·       عدم الالتئام  Nonunion، وقد يحدث إذا لم يردّ الكسر ردًَّا دقيقًا.

                   ·       شلل عصب الزند الآجل Tardy ulnar palsy، وقد يحدث بسبب شدِّ العصب الزندي الذي يصاحب التشوهَ الأروح في المرفق. وهذا يحتاج إلى علاج جراحيٍ.

          كسر اللقيمة الإنسية Fracture of the medial epicondyle. وهي إصابة تشيع نوعًا ما عند الأطفال. وهي عبارة عن أذيَّة قلع، وإما أن تصيب المرتكزَ العضدي لمثنيات المعصم والأصابع، أو تصيب رباطَ المرفق الجانبي الإنسي medial collateral، عقب إجهادٍ رَوحي  valgus strain يُمارس عليه.

          المعالجة Treatment. إذا كان تزحزح الشُدْفَة قليلاً (الشكل 15-11)، يجب وضع المرفق في لوحٍ خلفي backslab من الجبس حتى يرتاح فيه مدة 3 أسابيع، ثم يُحرَّك بعد ذلك بلطف. وليست هناك أية عواقب، حتى لو حدث التئام ليفيfibrous union . وإذا كان تزحزح الشُدْفَة كبيرًا، فهناك اختلاف حول أفضل سبل العلاج. إذ يدعو البعض إلى ردِّ الكسر، وذلك يمكن تحقيقه عادة بالردِّ المفتوح والتثبيت بالأسلاك فقط، بينما يقبل الآخرون وجودَ أيّ تزحزح. وإذا أمكن الكشف عن عدم استقرار المرفق إنسيًا عند ممارسة الإجهاد الرَوحي valgus strain، فإنه يجب إجراء ردٍ مفتوح وتثبيت داخلي بالتأكيد.

          وفي بعض الأحيان يتم حبس الشُدْفَة داخل المفصل، وعندئذ يتطلب الأمر دائمًا اللجوءَ إلى الردِّ المفتوح لنزعها. وقد يصاب العصب الزندي ulnar nerve في كسر اللقيمة الإنسية، ولهذا يجب دائمًا فحص وظائفه. وتنشأ أعراض شلل العصب الزندي متأخرة أحيانًا نتيجة التهييج irritation الذي يسببه اللانتظام العظمي bone irregularity المترافق؛ وعلاج هذه الحالات يتم بتغيير وضع transposition  العصب الزندي.

المرفق THE ELBOW

يتعرض المرفق كثيرًا للتيبسِ بعد أيّة إصابة، ولا يعرف لماذا. وفي كثير من الأحيان، لا يمكن إيجاد تفسيرٍ خاصٍ للتيبس، ويفترض أن تتكون التصاقات adhesions في داخل محفظة capsule المفصل وحولها. ويحتمل، كما يبدو، أن تحرِّضَ المحاولاتُ القوية لتحريك المفصل في الأسابيع القليلة الأولى بعد الإصابة، على حدوث هذا النوع من التيبس. لذلك، كان من الحكمة عمومًا أن يترك المرفق ليرتاح بعد الإصابة لفترة قصيرة (وقد يكون تثبيت المفصل أمرًا حتميًا كعاقبة لطبيعة الإصابة). وتُشجَّع الحركة بهدوء فيما بعد تحت إشراف مباشر في دائرة العلاج الطبيعي، مع أخذ قياساتٍ دقيقة لنطاق الحركة الذي وصـل إليه الثني والتمديد.

 

(أ)      

 

(ب)            

الشكل 15-10 كسر اللقيمة الوحشيةlateral      epicondyle عند أحد الأطفال، ورسم تخطيطي لكسر اللقمة الوحشية lateral condyle (صنف سالتر نوع 4، راجع الفصل 13).

         

التهاب العضل المتعظم Myositis ossificans. وهي حالة سُمِّيَت تسميةً مضلِّلة، وقد تحدث بعد الإصابة العضلية الهيكلية musculoskeletal في أي  مكان في الجسم، ولكنها تشيع بالذات بعد إصابات المرفق، ولا يعرف لماذا تشيع هناك.

 

الشكل 15-11  كسر لقيمة إنسية medial epicondyle  متزحزحة.

 

          ومن الناحية المرضية Pathologically، تتكون الحالة من تعظُّمٍ يحدث في الدميومhaematoma ، وقد يحدث ذلك بعد الكسر، أو قد يعقب إصابة الأنسجة الرخوة بشكلٍ محض إذا انقلع السمحاق periosteum فيها. ويُعتقَد أن خلايا السمحاق تتكاثر داخل الدميوم وتعظِّمُهossify . وبما أن العظم الجديد يحلّ محلَّ الورم الدموي (الدميوم) haematoma، فإن العظم ينزع إلى أن يقع بين العضلات بدل أن يشملها هي نفسها.

          ومن الناحية السريرية Clinically، إن أول ما يوحي بنشوء هذه الحالة في المرفق، الفشلُ التدريجي في زيادة نطاق حركته بعد تحريكه بهدوء. وإذا توبعت التمارين عندئذ بعنف، فإن نطاق الحركة يقلُّ بالفعل بدل أن يزداد، كما يزداد الألم سوءًا في المرفق. وفي هذه المرحلة (حوالي 3 - 4 أسابيع بعد الإصابة) لا توجد هناك علامات شعاعية شاذة. وفي حدود الأسابيع بين 4 إلى 6 بعد الإصابة يمكن رؤية غمامة باهتة من العظم الجديد المتكون بحدوده غير الواضحة في المنطقة المهيأة لحدوث التعظُّم. وبالتدريج، تزداد كثافة العظم الجديد ويصبح أكثر تنظيمًا، حتى يأخذ في النهاية المظهر الشعاعي للعظم الناضج (الشكل14-17).

          والمعالجة Treatment صعبة. وعند بداية الشكِّ بهذه الحالة، يجب أن يوضع المرفق حتى يرتاح تمامًا في أسطوانة من الجبس إلى أن يخفَّ الألم والإيلام. ويجب بعدئذ العودة إلى تحريكه بهدوء شديد مع الانتباه إلى قياسِ نطاق الحركة مرتين أسبوعيًا على الأقل، حتى تُكتشف العلامة الأولى لأيِّ نقصٍ في الحركة، لأن ذلك يعني أن محاولة تحريك المفصل تزيد كمية تكوُّن العظم الجديد، مما يجعل الحالة أسوأ وليس أحسن. وقد بُذلت المحاولات لاستئصال العظم الجديد جراحيًا. ولا يجب محاولةُ ذلك أبدًا قبل أن يصبح للعظم مظهر ناضج شعاعيًا، لأن ذلك إذا تمَّ، فإنه يعرِّض الدميوم الناتج عن العملية الجراحية، للتعظُّم بدوره. واستئصال كتلة العظم الجديد الناضج، عملية جراحية صعبة في الغالب، وقد تؤدي إلى زيادة نطاق الحركة زيادةً قليلة تخيّب الآمال، لأن الالتصاقات الليفية تتكون بين جميع الأنسجة الرخوة حول المرفق، قبل أن تصبح العملية ممكنة. ومهما كان علاج الحالة، فإن تقييدَ الحركة تقييدًا جزئيًا بشكلٍ دائم، نتيجةٌ عادية.

 

تصنيف Classification

وتشمل إصابات المرفق الهامة ما يلي:

        ·       خلع المرفق     

        ·       كسور الزند الداني fractures of proximal ulna    

   - الناتئ المنقاري coronoid process

   - الزج  olecranon

        ·       كسور الكعبرة الدانية fractures of proximal radius

   - العنق

      - الرأس

          ويمكن أيضًا بحث كسور العضد الداني التي تم وصفها فعلاً تحت عنوان إصابات المرفق.

 

 خلع المرفق Dislocation of the elbow

ويحدث عادة باتجاه خلفي عقب الوقوع على اليد الممدودة والمرفقُ مثنيٌّ قليلاً. ويمر الناتئ المنقاري coronoid process إلى الخلف تحت نهاية العضد القاصية. ويؤدي تشنج العضلة ثلاثية الرؤوس triceps  إلى تثبيت المرفق في وضع الخلع الخلفي (الشكل 15-12).

           وينزاح الساعد وحشيًا عادة، وبذلك يكون أكثر أنواع خلع المرفق شيوعًا (80 بالمائة) هو الخلع الخلفي الوحشي posterolateral. وقد يحدث الخلع باتجاهات أخرى، إلى الأمام وإنسيًا ووحشيًا. وأحيانًا، يمكن أن تنخلع الكعبرة أو الزند بشكلٍ منعزل، أو أن تنخلع الكعبرة والزند باتجاهين متعاكسين (خلع منفرج divergent dislocation).

 

(أ)

(ب)

الشكل 15-12  خلع المرفق خلعًا خلفيًا. صورتان أمامية خلفية (أ) وجانبية (ب).

 

الشكل 15-13  النقاط العظمية في المرفق. (1) في المرفق السويّ وفي مرفقٍ بعد كسر فوق القمة، يكون المثلث المتكون من رأس الزج olcranon واللقمتين epicondyles متساوي الأضلاع تقريبًا. و(2) عندما ينخلع المرفق، يتزحزح رأس الزج، ولا يبقى المثلث متساوي الأضلاع بعد ذلك.

          الظواهر السريرية Clinical features. لا يستطيع المريض أن يحرك المرفق من وضع الثني البسيط. ويمكن جسُّ رأسِ الزج بشكلٍ شاذ خلف اللقيمتين العضديتين humeral epicondyles، وهذه أحد المعالم السريرية التي تميِّز هذه الإصابة من كسر العضد فوق اللقمة (الشكل 15-13). ويكشف الفحصُ الشعاعي الخلعَ، وقد يبين الكسورَ المرافقة في الناتئ المنقاري coronoid process، أو رأس الكعبرة، أو سطح العضد المفصلي القاصي. وتُشاهد الكسور على أفضل وجهٍ، أو تشاهد فقط، في صور الأشعة بعد الردِّpostreduction ، وذلك استقصاء يجب عدم إغفاله البتة.

          المعالجة Treatment. وتتكون من إعطاء المريض تبنيجًا عامًا حتى ترتخي العضلات، عندها يصبح ردُّ الخلع سهلاً بممارسة الجرِّ traction باتجاه محور الزند الطولي (المثني قليلاً). والاحساسُ بالردِّ واضح عادة، وحالما يتحقق، يمكن ترك المرفق حتى يتحرك ضمن نطاق الحركة التام. والردُّ مستقرٌ بسبب ترتيب المرفق العظمي، ولكن، يجب أن نتذكر أن هذه الإصابة تحدث فقط إذا تمزقت محفظة المرفق وأربطته. ولهذا يجب تثبيت المرفق في لوح جبسٍ خلفي ومعلِّقة sling مدة 3 أسابيع، ومن ثمَّ يُحرَّك بهدوء. ويجب أن تؤخذ صورة شعاعية للتأكد من الوضع بعد أسبوع، لأن إعادة الخلع قد يحدث أحيانًا بالرغم من لوح الجبس الخلفي.

          المضاعفات Complications:

        ·       الكسور المترافقة - رأس العضد والناتيء المنقاري coronoid process.

        ·        الخلع الذي لا يردُّ irreducible dislocation يحدث أحيانًا ولكنه نادر. والعلاج يتم بالردِّ المفتوح.

        ·       إيذاء العصب الناصف (المتوسط) median أو الزندي، يمكن أن يحدث ولكنه ليس شائعًا. ويجب فحصُ وظائف هذين العصبين دائمًا قبل الردِّ وبعده.

        ·       الإصابة الوعائية قد تحدث ولكنها شاذة أيضًا، إلا في حالات الخلع المفتوح وتزحزح عظام الذراع والساعد تزحزحًا كبيرًا.

        ·       التهاب العضل المتعظِّم  myositis ossificans  (انظر سابقًا)

                الأطفال Children . يندر أن يكون خلع المرفق غير مصحوب بكسور عند الأطفال. والجمع العادي هو خلعٌ خلفي وحشي مصحوبٌ بكسرِ اللقيمة الإنسية التي يمكن أن تُحتبَس في المفصل بعد ردِّه. والعلاج يتم بالردِّ المغلق، على أن يُعالَج الكسر فيما بعد كما يستحق. وتذكَّرْ أنه إذا بدا أن اللقيمة الإنسية مفقودة في الصورة بعد الردِّ، فإنها ربما كانت داخل مفصل المرفق، والعلاج يتم بنزعها جراحيًا، ثم إرجاعها إلى مكانها الصحيح وتثبيتها تثبيتًا داخليًا.

          وقد تحدث عند الأطفال بين السنة الاولى والرابعة من عمرهم، حالةٌ تدعى "المرفق المشدود pulled elbow وتنتج هذه الحالة عن شدِّ المرفق المدود extended شدًَّا مفاجئًا. ولا يستطيع الطفل تحريك المرفق الذي يظل مثنيًا flexed ومكبوبًا pronated. وتكون صور الأشعة عادية. وتحدث هذه الحالة نتيجة تمزقٍ في المرتكز القاصي للرباط الحلقي distal attachment of the annular ligament، فيسمح بفك subluxation المشاشة الكعبرية الدانية proximal radial epiphysis (رأس الكعبرة) خلال التمزق، وعند ذلك، ينزلق الجزء الداني من الرباط الحلقي إلى داخل المفصل الكعبرى العضدي radiohumeral حيث يلتقط عندما ينزلق رأس الكعبرة راجعًا. والعلاج يتم بسهولة ببسط supination المرفق المثني قليلاً بسطًا تامًا، ثم توضع معلِّقة  slingلمدة أسبوعين.

تمزق رباطي المرفق الجانبيين

Rupture of the collateral ligmenents of the elbow

قد يسبب التبعيدُ القسري forced abduction لعظمي الساعد بالنسبة للعضد تمزقَ الرباط الإنسي الجانبي أو قلعَ مرتكزه العظمي في اللقيمة الإنسيةmedial epicondyle . وقد يسبب التقريبُ adduction اصابةَ الرباط الوحشي الجانبي إصابةً مماثلة.

          العلامات السريرية Clinical signs. هناك درجة كبيرة من الإيلام والتكدم والتورم في منطقة الرباط المصاب، وقد يكون عدم استقرار المفصل ميكانيكيًا مثارًا للشك بالإصابة سريريًا، ويمكن إثباته بفحص المفصل تحت البنج، حيث تؤخذ صور شعاعية إجهادية stress radiograph إذا لزم الأمر.

          ويعالج الذراع بغياب الكسر، بالطريقة نفسها التي تُستخدم بعد ردِّ خلع المرفق. أما علاج كسر اللقيمة الإنسية المترافق (وهي إصابة تساوي تمزق الرباط الإنسي الجانبي)، فقد سبق بحثها.

كسور الزند الدانية  Fractures of the proximal ulna

قد يصيب المرفقَ كسران يشملان الزند الدانية: كسر الزج olecnanon وكسر الناتئ المنقاري coronoid process.

                كسر الزجّFracture of the olecranon   ويتسبب عادة عن السقوط على رأس المرفق، حيث ينكسر الزج  بواسطة نهاية العضد القاصية distal humerus. وخط الكسر مستعرض ويمر عبر أضيق نقطة في الزج. والظواهر المرضية والسريرية للإصابة ومعالجتها تشبه بدرجة وثيقة كسور الرضفة patella المستعرضة.

          الظواهر السريرية Clinical features. من الأمور الأساسية أن يتقرر سريريًا إذا كان امتداد ثلاثية الرؤوس triceps expansion سليمًا فوق موقع الكسر أم لا. فإذا كان سليمًا، يكون هناك تكدم موضعي، وتورم، وإيلام، ويكون تمديد المرفق الفعال ضد الجاذبية ممكنًا، ولا يلاحظ وجود فجوةٍ سريريًا في مكان الكسر، كما لا يكون هناك انفصال بين الشُدْفَتين شعاعيًا. وإذا تمزق امتداد ثلاثية الرؤوسِ، يكون التمديد الفعال ضد الجاذبية مستحيلاً، وتشدُّ ثلاثيةُ الرؤوس الشُدْفَة الدانية إلى أعلى في الذراع محدثة فجوةً مجسوسةً في مكان الكسر، وانفصالاً واضحًا  في صور الأشعة.

          المعالجة Treatment. إذا لم يكن هناك انفصالٌ واضح بين شُدُفَتي الكسر، وكان التمديد الفعال ممكنًا، يعالج المرفق بتثبيته مدة 6 أسابيع في أسطوانة جبسٍ مبطنة ثم بالتحريك الهادئ، أو يعالج التثبيت الداخلي. فإذا كانت شُدْفتا الكسر منفصلتين، يجب ردُّ الكسر وتثبيتُه تثبيتًا داخليًا، لأنه لا يمكن ردُّه تمامًا حتى بتمديد المرفق تمديدًا تامًا، كما أن تثبيت المرفق الممدود تمامًا قد يؤدي إلى تيبس المفصل بشكل خطير. ولهـذا يجب معالجة الكسر بالرد المفتوح والتثبيت الداخلي باستخدام مبدأ حُزَم التوتير tension bands، ويُنفَّذ ذلك بوضع سلكين متوازيين وآخر على شكل رقم 8 (الشكل 15-14). ويجب البدء بتحريك المرفق مبكرًا بعد التثبيت الداخلي السليم. ويمكن استئصال الشُدَف في حالاتٍ تكون فيها الشُدْفَة الدانية صغيرةً جدًا، أو إذا كان التفتت comminution  كثيرًا، ويوصَل بعد ذلك وترُ ثلاثية الرؤوس بالزند الدانية proximal ulna .

          المضاعفاتComplications  :

          ·       فقدان بعض الحركة، وبالذات التمديد الكامل، وهو ليس نادرًا بعد هذا الكسر.

          ·       تأذي العصب الزندي ulnar nerve، وقد يحدث ولكنه نادر.

          ·       الفُصال العظمي الثانوي secondary osteoarthrosis، وقد ينشأ في حالاتٍ تبقى فيها لانظميةُ السطح المفصلي بعد العلاج غير الوافي.

               

(أ)        

(ب)          

(ج)  

الشكل 15-14 كسر الزج وانفصاله. (أ) ردٌّ مفتوح باستعمال سلكين متوازيين وربطة على شكل رقم 8 (ب) و(ج).

كسر الناتئ المنقاري Fractures of the coronoid process. وهو ليس شائعًا، ويصاحب عادة خلع المرفق. وعند ردِّ الخلع، يُقرَّب الناتئ المنقاري عادة إلى الزند. وإذا لم يتحقق ذلك استلزم الأمرُ الردَّ  المفتوح.

كسور الكعبرة الدانية Fractures of the proximal radius  

                وتحدث هذه الكسور نتيجة الوقوع على اليد الممدودة ويمكن تصنيفها إلى أربعة أنواع.

                 ·       النوع الأول = كسر رأس الكعبرة غير متزحزح.

                 ·       النوع الثاني = كسر جزء من رأس الكعبرة (هامشي) مع تزحزح.

                 ·       النوع الثالث = كسر مفتت في رأس الكعبرة.

                 ·       النوع الرابع = كسر رأس الكعبرة يصحبه خلع المرفق (ماسون* Mason).

          ويعكس نوعَ الكسر القُوَى المسؤولة عن حدوثه. وقد يكون التزحزح في النوع الثاني انحشارًا impaction أو تزويًا angulation أو انخسافًا depression. وإذا اندفعت القوة إلى أعلى مع محور الكعبرة الطولي، فقد ينكسر عنق العظم، وغالبًا ما يكون الكسر منحشرًا impacted، وهذه آلية تشابه تلك التي تسبب كسور عنق العضد. والأكثر شيوعًا أن يمر خط الكسر رأسيًا فيشطر شُدْفَةً من الرأس (الشكل 15-15).

           وغالبًا ما تكون العلامات السريرية بسيطة، ولا توحي بوجود الكسر. وقلما يوجد التكدم، كما أن التورم ضئيل جدًا. أما العلامات الجسدية المهمة فهي تقييد الحركة التي تكون مؤلمة ويصحبها إيلام فوق رأس الكعبرة، وتظهر الإصابة بالأشعة.

          وتتم معالجة الكسور غير المتزحزحة بتشجيع الحركة المبكرة بمجرد أن يبدأ تحسن الألم بعد 48 ساعة. ويدعو البعض أيضًا إلى رشف المرفق لتخفيف الألم وزيادة نطاق الحركة.

          أما معالجة الكسور المتزحزحة فإنه مثار للجدل، وتتراوح الآراء بين استئصال رأس الكعبرة الفوري، والتثبيت الداخلي، والمعالجة التحفظية مثل الكسور غير المتزحزحة.

          ويجب معالجة الكسور المفتتة باستئصال رأس الكعبرة كلِّه في وقت مبكر، ويوثَّق الاستئصال التام في أثناء الجراحة بالتصوير الشعاعي مباشرة.

          ويجب معالجة كسر رأس الكعبرة الذي يرافق خلع المرفق، حسبما يستحقه بعد ردِّ الخلع.

          الأطفالChildren . وتحدث كسور الكعبرة الدانية في الأطفال أيضًا بعد وقوعهم على  يدهم الممدودة. وتصعب رؤية الكسر، إلا أن صور المرفقين المزدوجة للمقارنة توضح التشخيص عادة. ويحدث الكسر عادة في الكردوس الداني proximal metaphysis (العنق)، ويندر أن يكون هناك انفصالٌ في مشاشة الكعبرة الدانية proximal radial epiphysis من صنف سالتر Salter النوع الثاني، ويندر جدًا أن يكون من صنف سالتر النوع الأول. والعلاج يتم بالردِّ المغلق إذا كانت الزاوية symbol 60 \f "Times New Roman Euro" 30symbol 176 \f "Symbol"؛ وإذا فشل ذلك (الشكل 15-16)، يجب إجراء ردٍّ مفتوح.

 

 

الشكل 15-15 كسر عمودي في رأس الكعبرة.


 

*   تشارلز سومنر نِير Charles Sumner Neer، معاصر. جراح عظام، مركز طبي كولومبيا بريسبيتيريان، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية.

* ليزلي كلينيرمان  Leslie Klenerman، معاصر. استاذ جراحة العظام، رويال ليفربول انفيرماري، ليفربول، انجلترا.

*  ج. أ. ماسون J. A. Mason. مقدم في جيش الولايات المتحدة، وقد قام أصلا بوصف تصنيفه مع النقيب نيد م. شوتكن Ned M. Shutkin عام 1943.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة