كسور عظم الفخذ FRACTURES OF THE FEMUR

كسور عظم الفخذ شائعة ويمكن تصنيفها كما هو مبين في الجدول 16-2.

كسور عظم الفخذ الداني

FRACTURES OF PROXIMAL FEMUR

لقد تم تقسيم هذه الكسور منذ أيام السير أسلي كوبر* Sir Astley Cooper إلى كسور داخل المحفظة intracapsular وكسور خارج المحفظة extracapsular. وتحدث الكسور داخل المحفظة في ذلك الجزء من عنق عظم الفخذ الذي يقع داخل محفظة الورك. وتحدث الكسور خارج المحفظة في العنق الباقي نزولاً إلى حوالي 8 سم تحت المَدْوَر الصغير lesser trochanter؛ وتقسَّم إلى مَدْوَرية  trochanteric (وتحدث خلال الكتلة المَدْورية) وتحت مَدْوَرية (وتحدث عبر المَدْوَر الصغير أو تحته  بقليل). ونادرًا ماتحدث كسور رأس عظم الفخذ برفقة خلع الورك.

            كسور رأس عظم الفخذ Fractures of the femoral head. إن كسور رأس عظم الفخذ نفسه نادرة، وقد تحدث برفقة خلع الورك.

            الكسور داخل المحفظة في عنق عظم الفخذ: التشريح المرضي Intracapsular fractures of neck of  femur: morbid anatomy. تقسَّم هذه الكسور تشريحيًا إلى كسور تحت الرأس subcapital، وخلال العنق transcervical (أقصى من الأولى). ومع ذلك من الممكن، أن تتألف جميعًا من كسر يبدأ غالبًا عند مَوْصِلjunction  الرأس والرقبة (أي تحت الرأس)، وينتشر إلى أسفل عبر مَوْصِل الرأس - العنق حتى يواجه النظام التربيقي الإنسي medial trabecular system، وقد ينحرف عندئذ قاصيًا بسبب عمود العظم القوي هذا،  حتى يظهر من الأسفل في مكان  ما في العنق (أي يكون خلال العنق). وهناك ظاهرتان في هذا الكسر تجعلان علاجَه صعبا وهما: التزويد الدموي إلى الشُدْفَة الدانية الذي يعتوِر العطب غالبًا، وعدم إمكانية منابلة manipulation الشُدْفَة الدانية proximal fragment، التي لا يمكن تثبيتها بالوسائل التحفظية.

            ويمكن تلخيص التزويد الدموي لرأس عظم الفخذ عند البالغين على أفضل وجه كما يلي:

               ·        حلقة شريانية خارج المحفظة تقع في قاعدة العنق، ويشكلها فروعٌ من الشريانين المنعطفين الفخذيين femoral circumflex الإنسي والوحشي.

               ·        فروع عنقية صاعدة من الحلقة الشريانية خارج المحفظة، وتقع تحت الغشاء الزليلي subsynovially على سطح العنق، وهذه تعرف بالشرايين القيدية retinacular، وتدخل الرأس باختراق العظم عند مَوْصل الرأس والعنق.

               ·        شرايين الرباط المُدوَّر ligamentum teres، وهي ليست مفتوحة دائمًا عند البالغين، وإذا كانت كذلك، فانها غالبًا ما تزود منطقة صغيرة من العظم حول نقرة رأس الفخذfovea  capitis .

            إضافة إلى ذلك، توجد فروع نهائية للشرايين المغذية الصاعدة ascending nutrients arteries داخل عنق عظم الفخذ، التي تستقبل أيضًا فروعًا من الشرايين القيدية retinacular arteries. والأوعية داخل العظم intraosseous والأوعية القيدية مصدر التزويد  الدموي الكبير للرأس، والتي كثيرًا ما تتأذى برفقة الكسر داخل المحفظة؛ وكلما زاد تزحزح الكسر، زادت خطورة الأذى الوعائي.

            ويحدث تأذي التزويد الدموي كثيرًا ويؤدي إلى النخر اللاوعائي في جزءٍ من رأس عظم الفخذ أو فيه كلِّه.

            التصنيف Classification. هناك تصنيفاتٌ عديدة تم اقتراحها لكسورعنق عظم الفخذ داخل المحفظة (الشكل 16-6)، ولكنها من ناحية عملية، ليست مفيدة من وجهة النظر السريرية، لذلك نقترح مايلي:

              ·       كسور الإجهاد stress fractures؛

              ·       الكسر غير المتزحزح / المنحشر impacted؛

              ·       الكسر المتزحزح SYMBOL 177 \f "Times New Roman Euro" التفتت comminution.

            تحدث الكسور الإجهادية نادرًا، وتحدث عند الشبان، في عنق عظم الفخذ عند اولئك الذين يتعرضون لنشاطات جسدية شاذة وغير معتادة، مثل السير الطليق route marches مع حمل معدات عسكرية تامة. وتتم المعالجة بتجنب حمل الوزن حتى يتم الالتئام.

            والانزياح عادي عند موقع الكسر، ويأخذ شكل دوران الشُدْفَة القاصية إلى الخارج وتقريبها بالنسبة إلى الشُدْفَة الدانية. وتكون كسور تحت الرأس subcapital منحشرة أحيانًا؛ وعندئذ لا يحدث دوران، ويبدو الكسر على أنه مُبعَّد abducted وليس مقرَّبًا abducted.

            الظواهر السريرية Clinical Features  . هذه الكسور تشيع بدرجة كبيرة جدًا عند السيدات المسنات، وتترافق عندهن مع العَثَراتِ المنزلية التي تبدو بسيطة. والحقيقة أن هذه الكسور تبدو وكأنها نجمت عن عنف بسيط، وربما نتجت عن تخلخل  العظم osteoporosis الذي يُضْعِف عنق عظم الفخذ. وتوجد الآن أدلة تشير إلى أن الكسر ينجم عن تعبٍ في العظم عند أولئك المريضات، وليس نتيجةً للوقوع: أي أن المريضة تقع لأن العظم ينكسر، بدل أن ينكسر العظم لأن المريضة تقع.

            وتكون الرِجْل في الكسور غير المنحشرة unimpacted fractures قصيرة، وهي ملقاة في وضع الدوران الخارجي، وهناك إيلام tenderness فوق موقع الكسر في الأربية groin؛ ومحاولة تحريك الورك مؤلمة، ولا تستطيع المريضة رفع رجلها عن أريكة الفحص. وفي الكسور المنحشرة تحت الرأس impacted subcapital، يوجد إيلام فوق موقع الكسر، ولا يوجد غير ذلك، أيُّ علامات جسدية شاذة. لهذا يسهل إغفال هذه الكسور سريريًا.

            والتشخيص الدقيق يحتاج إلى فحص شعاعي. وقد يتم إغفال الكسور المنحشرة المتزحزحة بدرجة بسيطة، حتى في صور الأشعة.

            وقد يحدث الكسر عند الشبان عقب عنف شديد يُمارَس موازيًا لمحور عظم الفخذ الطويل، بحيث يُقَصُّ عنق عظم الفخذ. وقد يصحب هذه الكسورَ خلعُ مفصل الورك.

الشكل 16-6 كسور عظم الفخذ الدانية. إن وضع كسور داخل المحفظة في أربع درجات يتبع النظام الذي ابتكره جاردن*. ينقطع تزويد رأس الفخذ بالدم في الدرجتين ثلاثة وأربعة. يدل اللون التام على التوعية، بينما يدل اللون المنقط على تزويد دموي مُعْوِز.

            المعالجة Treatment. يبقى هذا كسرًا ‘عصِّـيًّا على الحل’ إلى حدٍّ ما، وتبقى أفضل طرق العلاج مثارًا للجدل، وتختلف من مستشفى إلى آخر. والعلاج جراحي بشكلٍ ثابت، لأنه لا يمكن السيطرة على الشُدْفَة الدانية تحفظيًا. ويجب معالجة الكسور المنحشرة غير المتزحزحة (الشكل 16-7) في كل الأعمار بتثبيت داخلي، ويُفَضَّل أن يكون ذلك ببرغي ضاغط منزلق sliding compression screw يرتكز إلى صفيحة من قطعة واحدة لها ثقبان. أما الكسور المتزحزحة، إذا كان المريض دون سن 65 عامًا، فيجب ردُّها ردًّا مغلقًا يعقبه تثبيت داخلي كما ورد ذكره. وإذا لم يكن الحصول على ردٍّ مغلقٍ مقبولٍ ممكنـًا، يجب القيام بمحاولة ردِّه ردًَّا مفتوحًا.وسبب استعمال البرغي المنزلق يعود إلى أنه إذا حدث  انهيار في موقع الكسر في أثناء التئامه، فإن البرغي يستطيع الخروج من دون فقدان التثبيت أو من دون أن يخترق البرغي رأسَ عظم الفخذ.

            وإذا كان المريض فوق سن 65 عامـًا، فإن العلاج المفضل هو تغيير رأسِ عظم الفخذ وعنقِه ببديل prosthesis (رأب المفصل النصفي hemairthroplasty) مثل بديل تومسون* Thompson prosthesis (الشكل 16-8). وسبب ذلك أن فرصة عدم الالتئام non-union أو النخر اللاوعائي كبيرة جدًا، وأن قدرة المريض على تحمل الجراحة ثانيةً (انظر المضاعفات) ضئيلة. وإذا كان المريض يعاني من التهاب المفصل الرثياني rheumatoid arthritis،  فإن العلاج المفضل هو استبدال الورك التام.

            ويمكن السماح للمريض بعد العملية بترك الفراش  بأسرع ما يمكن إذا سمحت  بذلك حالته العامة، ويشجع بأن يتحرك وهو يحمل وزنه التام إذا تم تحقيق التثبيت الكافي أو إذا وضع البديل في موقعه.

            أسلوب التثبيت الداخلي The technique of internal fixation. يوضع المريض على منضدة عمليات تتضمن جرَّ القدمين جرًَّا معاكسًا إلى عمود قرب العجان perineum. وتسمح المنضدة أيضًا باستعمال آلة تصوير تلفزيونية فورية image intensifier  في مستويين (أمامي خلفي وجانبي). ويُرَدُّ  الكسر بمنابلة mainpulating الرِجْلِ في وضع الثني والدوران الداخلي، وأحيانًا بجرٍّ إضافي جانبي لفكّ انحشار الشدفتين. ثم يُؤتَى بالرجل إلى وضع التمديد والدوران الداخلي. ويتم التأكد من الردِّ بالتصوير التلفزيوني الفوري.  ثم يُنفـَّذ شقٌّ جانبي lateral incision فوق المَدْوَر الكبير، ويُمَدّ إلى أسفل على جهة الفخذ الوحشية. ويُغْرَزُ سلكٌ مرشد guide wire في عنقِ عظم الفخذ ورأسِه باستعمال مرشدٍ مُزوَّى angled guide يتطابق مع زاوية الصفيحةplate . وباستخدام التصوير التلفزيوني الفوري، يوضع السلك حتى يقع في وسط العنق والرأس، في كلا المستويين الأمامي الخلفي والجانبي جميعًا.

 

ثم يوسع الثقب في العنق والرأس باستعمال موسِّع reamer يُغْرَز فوق
السلك المرشد. ثم يغرز برغي عظمٍ إسفنجي كبير خلال هذا المسار بعد سبر نهايته القاصية طَرْقًا. ثم يرتكز جذع الصفيحة ذات الزاوية الثابتة إلى ساق البرغي، وتُرصُّ الصفيحة إلى جهة عظم الفخذ الوحشية ببراغي عظمٍ قشري cortical bone screws. وقد يُمارَس الضغط على ساق البرغي الإسفنجي حتى تنضغط الشدفتان معًا. ثم يغلق الجرح، ويعاد المريض إلى فراشه من دون تجبيرٍ خارجي.

            المضاعفات Complications. عدم الالتئام Nonunion. ويحدث في حوالي 30 بالمائة إلى 40 بالمائة من جميع الكسور داخل المحفظة، والسبب، جزئيًا هو أن التثبيت الكافي يصعب تحقيقه حتى بعد التثبيت الداخلي، وجزئيًا لأن التزويد الدموي للشدقة الدانية ضعيف في الغالب. إضافةً إلى ذلك يُعاق الالتئام لأن السمحاق priosteum أو الأنسجة الرخوة حول عنق عظم الفخذ قليلة أو معدومة، ولأن السائل الزليلي قد يحلّ الجلطة  الدموية التي تعمل عمل السِقالة ليتكوّن الدشبذcallus .

            ويمكن معالجة عدم الالتئام عند المسنين، باستبدال الورك التام؛ وعند صغار السن، إذا كان الرأسُ عيوشًاviable  وتزويدُه الدموي سليمًا (وقد تفيد تفريسة العظم bone scan هنا)، يجب إعادة التثبيت الداخلي مع  غرز طُعْمٍ عظمي شَظَوي fibular bone graft. ويمكن أن يجرى مع هذه العملية قطعُ عظمٍ أروح تحت المَدْوَر subtrochanteric valgus osteotomy لتقليل جهد القصّ shearing stress على الكسر الذي ينتج عن حمل الوزن.

            النخر اللاوعائي Avascular necrosis. نتيجة  لهذا الكسر، يصبح جزءٌ من رأس عظم الفخذ أو الرأسُ  كلُّه لاوعائيًا في 15 - 35 بالمائة من الحالات. وهذا هو أكثر الأسباب الشائعة لنخر رأس عظم الفخذ نخرًا لاوعائيًا، وقد يحدث أيضًا عند مدمني الكحول والمرضى الذين يتناولون علاج الستيرويد، وبعد التشعيع، وتلقائيًا، ليس لسبب معروف. ويشاهد النخر اللاوعائي  أيضًا عند الرجال الذين يتنفسون الهواء المضغوط، مثال ذلك غواصو أعماق البحار؛ وتعرف هذه الحالة بمرض كاسون العظمي Cassion's bone disease، ويحدث نتيجةً لانعدام التزويد الدموي احتشاءٌ infarct في رأس عظم الفخذ، وهو لاأعراضي symptomless. وفي مرحلة متأخرة، يحدث كسرٌ خلال العظم النَخِر necrotic أو خلال العظم الذي أعيدت توعيته revascularised وتم تصليحه؛ وينتج عن ذلك انهيارُ السطح المفصلي مما يؤدي إلى حدوث الفُصال العظمي osteoarthrosis؛ ويصبح الألم في هذه المرحلةِ العَرَضَ السائد. والعلاجُ هو علاج الفُصال العظمي في الورك. وتحتاج هذه التغيرات الثانوية لانهيار رأس عظم الفخذ عدة سنوات حتى تنشأ. والتغيرُ المميز الذي يشاهد في صور الأشعة هو عادةً زيادةُ كثافة العظم في رأس عظم الفخذ. وفي المراحل الأولى بعد الكسر تحدث زيادة نسبية في كثافة العظم نتيجة تخلخل العظم osteoporosis الناجم عن عدم الاستعمال الذي يحدث في العظم المحيط الذي عادت توعيته، ولا يحدث في رأس عظم الفخذ اللاوعائي. وقد تحدث بعد ذلك، زيادةٌ مطلقة في الكثافة نتيجة تكوّن العظم الجديد على سطح ترابيقِ trabeculae العظم الأصلي الميت، الذي يؤدي إلى زيادةٍ كليّة في كمية العظم الموجود داخل رأس عظم الفخذ. وقد تأخذ التغيرات الأخيرة سنوات عديدة حتى تنشأ.

            الانصمام الخثاري Thromboembolism ويحدث في 25 بالمائة من المرضى المسنين المصابين بكسر عنق رأس الفخذ داخل المحفظة.

            معدل الوفيات Mortality  وهو 20 بالمائة تقريبًا خلال الشهور الثلاثة الأولى بعد الكسر عند المسنين، وله صلة وثيقة بحَرَز يختبر test score حالة النشاط الجسماني والعقلي قبل الكسر.

            الكسور خارج المحفظة في عظم الفخذ الداني Extracapsular fractures of the proximal femur. تعرف الكسور القاصية بالنسبة لقاعدة عنق عظم الفخذ بالكسور خارج المحفظة في عظم الفخذ الداني، وهي تقسم إلى مجموعتين: الكسور المَدْوَرية trochanteric fractures وتمتد نزولاً حتى مستوى المَدْوَر الصغير، والكسور تحت المَدْوَر subtrochanteric fractures وتمتد من المَدْوَر الصغير نزولاً مسافة 5 - 8 سم. وقد تكون الكسور المَدْوَرية متزحزحة أو غير متزحزحة.

            وبالمقارنة مع الكسور داخل المحفظة، فان جميع العظم المصاب في الكسور خارج المحفظة، خاصة تلك الكسور التي تشمل العظم الإسفنجي في المَدْوَرين، يمتلك تزويدًا دمويًا جيدًا حتى أن عدم الالتئام أو النخر اللاوعائي في رأس عظم الفخذ يكادان يكونان غير معروفين. ويمكن السيطرة على الشُدْفَة الدانية proximal fragment تحفظيًا. وهكذا فإن العلاج الجراحي، مع أنه يستعمل كثيرًا، ليس إلزاميًا.

            الكسور المَدْوَريةTrochanteric fractures  . وغالبًا ما تحدث عند المسنين نتيجة الوقوع الجانبي الذي يؤدي إلى تلقي ضربة فوق المَدْوَر الكبير. وتحدث عند صغار السن بعد عنف شديد مثل حوادث الطرق ( خاصة حوادث الدراجات النارية).

            ويوضع التشخيص سريريًا كما هو الحال في الكسر داخل المحفظة، نتيجة جمعٍ من الدوران الخارجي وقِصَرِ الرِجْل والإيلام فوق الكسر وعدم قدرة المريض على رفع رجله عن أريكة الفحص. وتميل الرِجْلُ في الكسور حول المَدْوَر peritrochanteric إلى أن يكون دورانها الخارجي أكثر من الكسور خلال العنق transtrochanteric.

            المعالجةTreatment . إن معالجة الكسور حول المَدْوَر من دون جراحة مسألة بسيطة نسبيًا، ويتم ذلك ببساطة بممارسة الجرّ على الطرف السفلي والتزام المريض بالفراش لمدة 3 أشهر حتى يلتحم الكسر سريريًا. ويعود طول الطرف بالجرّ، ويُصحَّح تشوها التقريب والدوران الخارجي بالتبعيد abduction والدوران الداخلي للرِجْل. وطريقة العلاج هذه مقبولة تمامًا في الشبان. ولكن معظم هذه الكسور تحدث عند المسنين، وكثيرًا ما يؤدي التزام الفراش مدة 3 أشهر في هذه الفئة العمرية إلى حدوث الناقبة bedsore وذات الرئة pneumonia والخثار الوريدي venous  thrombosis والانصمام الرئوي pulmonary embolism والوفاة. لذلك يثبَّت الكسر داخليًا في هذه الفئة العمرية بشكل دائم حتى لا يحتاج المريض إلى التزام الفراش.

            ويمكن أن يثبت الكسر داخليًا بطريقة مطابقة لما وُصِف بالنسبة لعلاج الكسور داخل المحفظة باستثناء استعمال صفيحة ذات 6 ثقوب لشدِّ وثاق البرغي الانضغاطي compression screw داخل الشُدْفَة الدانية إلى جسم عظم الفخذ (الشكل 16-9). وإذا استعيد تماس جيد بين العظم والعظم في القشرة الإنسية  medial cortex عند المنطقة المَدْوَرية، يعتبر الكسر مستقرًا، ويمكن للمريض أن يترك فراشه حالما تسمح بذلك حالته العامة، ويؤذن له بالمشي وهو يحمل وزنه بمساعدة عكازين أو قاعدة للمشي walking frame.

            المضاعفات Complications. إن معدل الوفاة ونسبة الانصمام الخثاري thromboembolism يعادلان ما يحدث بعد الكسور داخل المحفظة. أما النخر اللاوعائي وعدم الالتئام فهما نادران، ولكن سوء الالتحام malunion ليس نادرًا، خاصة في الكسور التي تعالج بالوسائل التحفظية. والتشوه المعتاد في هذه الحالة هو القِصَرُ والتقريب (أفحج varus) والدوران الخارجي.

            الكسور تحت المَدْوَر Subtrochanteric fractures. وهي شائعة بدرجة أقل بكثير عند المسنين، وتحدث عند الشبان  نتيجة إصابة كبيرة. ويتم العلاج بالردِّ المفتوح open reduction والتثبيت الداخلي بواسطة صفيحة وشفرة انضغاطية compression blade-plate. ويجب غرس طعوم من العظم الإسفنجي cancellous bone في المرضى الشبان، خاصة إذا كان هناك تفتت في القشرة الإنسية.

            قلع المَدْوَر الصغير Avulsion of the lesser trochanter. يتسبب في هذه الإصابة أحيانًا تقلُّصُ العضلة القَطَنية الحرقفية iliopoas المفاجئ، والحالة شائعة في أثناء البلوغ وحول ذلك الوقت. ولا يحتمل أن تـُـشخـَّص الحالة من دون مساعدة الأشعة. ويتألف العلاج من تثبيت الطرف مدة أربعة أسابيع وهو مثني قليلاً.

            كسور عظم الفخذ الداني عند الأطفال Fractures of the proximal femur in children. تحدث الكسور في عظم الفخد الداني عند الأطفال ولكنها نادرة، خاصة الكسور داخل المحفظة. وينجم النمط الأخير عن عنفٍ شديد، وقد يكون على شكل انزلاق مشاشي سالتر النوع الأول epiphyseal separation Salter type I، أو أكثر من ذلك على شكل كسر في أثناء العنف نفسه. وتعالج الكسور غير المتزحزحة بالجرّ أو برباطِ جبسٍ سنبلي plaster spica للورك، وتعالج الكسور المتزحزحة بردٍّ مغلقٍ أو مفتوح يعقبه تثبيتٌ داخلي بمسامير يدعمها الجرُّ أو الجبس السنبلي للورك. إن خطورة حدوث المضاعفات  مثل النخر اللاوعائي وعدم الالتئام وسوء الالتحام مرتفعة. ويمكن معالجة الكسور خارج المحفظة بشكل مُرضٍ بالجرِّ الجلدي skin traction لمدة 3 - 4 أسابيع، يعقبه وضع جبس سنبلي للورك.

            الكسور المَرَضية Pathological fractures. تشيع النقائل metastases في عنق الفخذ، والكسور المرضية نتيجة متكررة. والمعالجة الجراحية عادية، وقد تتبعها المعالجة بالأشعة. والنزيف غزير أحيانًا وقد يتطلب معالجة حاسمة، وينصح بالخزع قبل استخدام المعالجة بالأشعة.

كسور جسم عظم الفخذ

FRACTURES OF THE SHAFT OF THE FEMUR

تحدث كسور جسم عظم الفخذ عند الأطفال في جميع الأعمار، وعند البالغين وبالذات الشبان منهم. وفي الفئة الأخيرة تنجم الإصابة عادة عن عنف شديد مما يجعل الإصابات المترافقة شائعة. وقد يكون الكسر شرخًا بسيطًا simple crack أو حلزونيًا spiral مع تزحزح طفيف، وكثيرًا ما يكون مستعرضًا transverse ومفتتًا comminuted، وشُدَفه متزحزحة تزحزحا كبيرًا. وقد يكون الكسر قِطَعيًّا segmental أحيانًا، وينجم عن كسرين مستعرضين، يعزِلان بينهما قطعةً segment من الجَدْل diaphysis. وقد يكون هناك فقدان دم كبير في هذه القطعة وما يتضمن ذلك من مخاطر على الالتئام. والكسور في جسم عظم الفخذ عند البالغين الذين يصابون في حوادث الطرق، كسورٌ مضاعفة compound في عددٍ ليس قليل منها. ويجب التفكير بأسباب مرضية للكسور في الأكبر سنًّا، وإما أن تكون نقائل أو اضطرابات استقلابية (تخلخل العظم osteoporosis وتليُّن العظم osteomalacia ومرض باجيت).

            ويعتمد التزحزح على اتجاه العنف والتقلص العضلي والجاذبية. والشُدْفـَةُ الدانية في ثلث الجسم الأعلى مثنيةٌ بتأثير العضلة القَطَنية الحرقفية iliopsoas، ومبعَّدة بالعضلات الألوية، ومشنَّفة بالمدوِّرات الخارجية external rotators، أما الشُدْفَة السفلى فإنها مقرَّبة adducted بالعضلات المقرِّبة، ومسحوبة إلى الناحية الدانية بعضلات وتر المأبض hamstrings والعضلة رباعية الرؤوس، ومشنَّفة everted بوزن الطرف السفلي. والتشوه في كسور الثلثين الأوسط والقاصي عبارة عن تزوي angulation الشُدْفَةِ القاصية إلى الخلف إضافة إلى القِصَر (الشكل 16-10).

            والتشخيص واضح عادة، ويتم التأكد منه بالأشعة.

            وليس هناك نزفٌ ظاهر في كسور جسم عظم الفخذ البسيطة ولكن النزف داخل الفخذ (يزيد غالبًا على لتر) يحدث بشكل ثابت عند البالغين، ويتعين تعويض فقدان الدم هذا (انظر الفصل 4).     

            وينبغي  الحصول على صور شعاعية للحوض في جميع حالات كسور جسم عظم الفخذ حتى يُستبعد احتمال أن يكون مصحوبا بخلع الورك أو كسر عظم الفخذ الداني، كما ينبغي فحص الركبة أيضًا سريريًا وشعاعيًا بحثًا عن أدلة على إصابة الأربطة أو الكسور. وفي النهاية يجب تقييم حالة الطرف السفلي الوعائية في الجزء القاصي من الكسر.

            المعالجةTreatment . وهي مثل معالجة أيّ كسرٍ آخر ويهدف العلاج إلى الآتي:

                   ·       الردّ (أي إعادة الترصيف والطول).

                   ·       تثبيت الكسر.

                   ·       منع تيبس الركبة.

            الرد Reduction. وهذا يشمل مناورتين منفصلتين متصلتين:

               ·       استعادة الترصيف Restoration of alignment. وهو أمر أساسي في عظم الفخذ، لأن سوء الترصيف malalignment يعرِّض مفصل الركبة إلى إجهاد شاذ، مما يجعل الفُصال العظمي عرضة للحدوث  في مستقبل العمر. ويسبب التزوي angulation الخلفي المتبقي تلكؤَ التمديد extensor lag وبالتالي عدمَ استقرار الركبة.

               ·       استعادة الطول الكافي Restoration of adequate length. وهو أمر أساسي وإلا وجب على المريض انتعال حذاءٍ مرتفعٍ بشع. وينزِع القِصَر الشديد إلى الحدوث في موقع الكسر للأسباب التالية: (1) غالبًا ما ينتج القِصَر عن الإصابة الأولية، و(2) تسحب عضلاتُ الفخذ القوية الشُدْفَة القاصية دانيًا، و(3) يحدث النزف الشديد في موقع الكسر بشكل دائم، وينزع إلى نفخ الفخذ مثل البالون محدثًا زيادة في محيط الفخذ ونقصًا في طوله. واستعادة الطول تمامًا ليس ضروريًا، والتقصير حتى 2 سم مقبول لأن هذا المقدار يختفي بسهولة بميلان الحوض pelvic tilt.

            تثبيت موقع الكسرImmobilisation of the fracture site. يمكن تحقيق ذلك بالجرِّ traction والجرِّ المعاكس countertraction والتثبيت الداخلي والجبس (هذا يتطلب عند البالغين جبسًا ثقيلاً كبيرًا جدًا، وهو غير فعال في التغلب على الشد  العضلي).

             تيبس الركبة الوخيم Severe knee siffness. وهو مضاعفة شائعة لكسور جسم عظم الفخذ، خاصة في النصف القاصي  نتيجة تندب scarring عضلات الفخذ، وتكوُّن الالتصاقات في المفصل. والالتئام الآجل delayed union عرضة لأن يؤدي بشكل خاص إلى تيبس دائم في الركبة. ويبدو أن الافتراق distraction يسبب عدم الالتئام non-union، ومن المفضل أن يكون عظم الفخذ قصيرًا شيئًا ما، ولكنه متصلٌ مع ركبة تتحرك حركة تامة، على أن يكون تامَّ الطول، ولكن التئامه يؤجل حركة الركبة ويجعلها محدودة.

            المعالجة التحفظية Conservative treatment (الجرُّ والجرُّ المعاكس traction and countertraction). نظرًا للتقلص العضلي الناتج عن عضلات الفخذ القوية، فإن كسرعظم الفخذ غير المعالج قد يتعرض لحدوث قِصَرٍ يصل إلى 10 سم (امتطاء overriding). والحفاظ على الطول ضد هذا الميل  الثابت للقِصَر هو المشكلة الخاصة التي يطرحها هذا الكسر. لذلك فإنه أمر أساسي أن يكون هناك استيعاب واضح لمبادئ الجرِّ والجرِّ المعاكس.

            والممارسة الشائعة للتغلب على القِصَر في معظم الكسور، ماعدا تلك الكسور في جسم عظم الفخذ،، هي المنابلة manipulation تحت التبنيج، وإذا أمكن تركيب نهايتي الكسر بشكل مُرضٍ في شكلٍ تقابلي، يتم الحفاظ على الطول بتغليف الطرف بالجبس فقط. وذلك مستحيل تمامًا في عظم الفخذ، حتى لو أمكن تركيب الشُدْفَتين، لأن حجم الفخذ الطري يسمح  لهما بالانزلاق ثانية  بمجرد الانتهاء من وضع الجبس، وإذا كان الكسر مائلاً oblique أومفتتًا comminuted، فمن المستحيل الحصول على تماس مستقر بين النهايتين في المقام الأول، لأن عضلات الفخذ قوية جدًا، لذلك يتعين المحافظة على الردِّ بممارسة الجرِّ المستمر.

            وفي ممارسة الجر على الشُدْفَة القاصية حتى نحافظ على الفخذ بطولٍ مقبول، يجب دائمًا استعمال جرٍّ معاكسٍ على الشُدْفَة الدانية لمنع الجذع والحوض من اللحاق بقوة الجرِّ والسماح بتقصير الفخذ ثانية.

            وهناك طريقتان مختلفتان تمامًا لممارسة الجرِّ والجرِّ المعاكس: (1) الجرُّ الانزلاقي  sliding traction  و(2) الجرُّ الثابت fixed traction .

            الجرُّ الانزلاقي Slidging traction (مرادفان: الجرُّ بالأثـقال weight traction والجرُّ  المتوازن balanced traction). وهناك تعديلات عديدة في تفاصيل ممارسة الجرِّ الانزلاقي، ولكن المبادئ الأساسية هي:

                   ·        يُمارَس الجرُّ على الشُدْفَة القاصية بالأثقال والبكرات التي ترتكز إلى الطرف السفلي إما بإيسارٍ strapping جلدي، أو بالجرِّ الهيكلي. ويُفضَّل استخدام الجرِّ الهيكلي في البالغين، لأنه مريح أكثر وقد يكون أقوى بكثير. ويُنفَّذ بأمان بإدخال مسمار فولاذي لايصدأ قطرُه 4 مم، مثل مسمار شتاينمان* Stienmann أو أفضل منه مسمار دينهام* Denham، عبر نهاية الظنبوب الأعلى. أما الجرُّ الجلدي فإنه كافٍ تمامًا في الأطفال.

                   ·        يتوافر الجرُّ المعاكس countertraction باستخدام وزن الجسم. ويتم تفعيل ذلك برفع جهة القدم من السرير بحيث ينزع جذعُ المريض وحوضُه إلى الانزلاق  بعيدًا عن مصدر الجرّ. فإذا كانت قوة الجرِّ المطلوبة 9 كغم، تُرفع جهة القدم من السرير 22 سم (الشكل 16-11).

                   ·       يتم الحفاظ على التقوس الأمامي السويّ لجسم عظم الفخذ بوضع دعامة خلف الفخذ. ونظرًا لقابلية الفخذ إلى التدلي تحت تأثير الجاذبية، ينزع التشوه الأصلي  للتزوي الخلفي backword angulation، إلى البقاء ويجب السيطرة عليه بمعلِّقاتٍ slings للفخذ أو دعاماتٍ له.

            وتسمح أجهزة أخرى بحركة الركبة، ويبقى القدم مثنيًا إلى الخلف dorstiflexion (لمنع التشوه القَفَدي equinus deformity)، ويتوازن الجهاز كله بحيث يطفو مع المريض وهو يتحرك في السرير.

            والجرُّ الانزلاقي جذابُ لأنه مريح،  ولا يعرِّض المريضَ لخطر الكسر المخموج infected، الذي قد يحدث بعد الردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي. والخطر الرئيسي لهذه الطريقة هو أن انعدام التماس (الافتراق distraction) بين العظم قد يحدث بسبب الجرِّ المفرط. وبزوال التشنج العضلي، يصبح أيُّ وزن  معين في جهاز الجرِّ أكثر فعالية. وقد يلزم تخفيف الأثقال إذا أظهرت صور المتابعة الشعاعية دليلاً على حدوث الافتراق. ومن تعديلات الجرِّ الانزلاقي أسلوبُ السرير المكوَّن من جزأين split bed technique، وفيه يمكن نزع نصف السرير السفلي حتى يُسمَح بثني الركبة مبكرًا في محاولةٍ لمنع تيبسها.

            الجرّ الثابت Fixed traction. ويعتمد اعتمادًا كليًا على استخدام جبيرة توماس*Thomas  splint ، إذ يرتكز حبلان شريطيان إلى الشُدْفَة القاصية، إما بمدِّ إيسار جلدي أو بمسمار هيكلي، وبعد تمرير جبيرة توماس فوق الطرف حتى يتم وضع الحلقة الجلدية المبطنة  بإحكام ضد الأحدوبة الإسكية ischial tuberosity، يمارَس الجرُّ بربط الحبلين  إلى أسفل الجبيرة. وهكذا ينفَّذ الجرُّ المعاكس بضغط الحلقة مقابل الأنسجة الرخوة والأحدوبة الاسكية (الشكل 16-12).

            وتتم السيطرة على التزوي الخلفي لجسم عظم الفخذ بمعلِّقات slings تمرَّر بين قضيبي الجبيرة الجانبيين خلف الفخذ. ويتم الحصول على تثبيت الكسر بتغليف الطرف والجبيرة بعصابة bandage.

            ومن الواضح أن هذه الطريقة  تستطيع ممارسةَ جرٍّ بسيطٍ نسبيًا  فقط لأن جلد العجان perineum لا يستطيع مقاومة  قوة الجرِّ المعاكسة بدرجة كبيرة مثل تلك التي تمارَس في الجرِّ الانزلاقي.  والبراعة الكبيرة لهذه الطريقة تكمن إذن في ضبط الكسر بأصغر قوة. وللتمكن من ذلك، يجب أن يكون ردُّ الكسر ممكنًا تحت التبنيج، ثم تستعمل جبيرة توماس بعدئذ مع جرٍّ ثابت، وذلك فقط للاحتفاظ بالردِّ الذي تم تحقيقه. وقد عدل بونين* Bonin هذه الطريقة حيث أضاف الجرَّ الانزلاقي  إلى الجرِّ الثابت وذلك ليس لمعالجة الكسر (الذي تمت السيطرة علية بالجرِّ الثابت) وإنما لسحب جبيرة توماس بعيدًا عن الأربية groin.

             ويوفر الجرُّ الثابت التثبيت الفعال للكسر أكثر مما يستطيعه الجرُّ الانزلاقي، ولذلك يقال بأنه يؤدي إلى نسبة أعلى من الالتئام. ومن ناحية ثانية، يحدث تيبس الركبة المبكر بدرجة أكبر بعد المعالجة بهذه الطريقة، ومع ذلك يكون هناك فرق بسيط في نطاق حركة الركبة التي يتم الحصول عليها بعد عام بأيٍّ من هاتين الطريقتين.

            وبعد مدة 6 أسابيع من الجرِّ تقريبًا، وإذا لوحظ الدشبذ callus المبكر في الصور الشعاعية، وكان الكسر في الثلث الأوسط من جسم العظم، يُفضِّل بعض الجراحين استعمال قالبٍ إسنادي  cast brace ويسمحون للمريض بالحركة على عكازين وأن يحمل وزنه جزئيًا على الطرف المصاب. ويتألف القالب الإسنادي من قالب جبس للفخذ يتضمن تجويفًا (وَقْبًا) socket مربع الجوانب من الجهة الدانية لحمل الوزن عند الإسك ischium. وتغلف الساق قاصيًا في قالب جبس تحت الركبة للمشي أو لغير المشي. ويوصل قالبا الفخذ والساق برَزَّة مرنة  flexible hinge تسمح بحركة الركبة. ومع أن طريقة العلاج هذه تقصر مدة الجر وبالتالي مدة الإقامة بالمستشفى، فإن هناك بلا شك بعض المخاطر التي تؤدي لحدوث تشوه متأخر، ويجب أن ننطر monitor العلاج بصور شعاعية للمتابعة الروتينية. وليس هناك مكان لهذه المعالجة إذا لم يكن المريض متجاوبًا.

            الالتئام Union. يحتاج الكسر المستعرض أو المفتت في جسم العظم إلى 12 أسبوعًا على الأقل حتى يلتحم عند البالغين إذا عولج بالجر. ويجب في أثناء هذا الوقت تمرين عضلات الرجل، وهي ساكنة statically  أولاً، ثم بتحريك الركبة. كما يجب متابعة حركة الرضفة يدويًا من لحظة الإصابة.

            وعند الحكم على الكسر بأنه التأم، يُنزَع الجرُّ ويسمح للمريض بتحريك رِجْلِه في الفراش. فإذا بقي موقع الكسر مريحًا، يُسْمَحُ له بالمشي على عكازين على أن يعود تدريجيًا لحمل وزنه.

            ويمكن معالجة الكسور في جسم عظم الفخذ عند الأطفال بالجرِّ الجلدي في جبيرة توماس. أما بالنسبة للأطفال دون سن الثانية الذين يزنون أقل من 25 رطلاً فيمكن استعمال جبيرة معلَّقة (كتفية) gallows splint (الشكل 16-13).

            المعالجة الجراحية: التثبيت الداخلي Operative treatment: internal fixation. إن للعلاج التحفظي المساوئ التالية:

      ·       يشمل معالجة مطولة في المستشفى.

      ·       يكون تيبس الركبة شائعا.

      ·       قد يكون الردُّ مستحيلا إذا أقحمت العضلات بين شدفتي الكسر.

      ·       يحتاج إلى انتباه ذكي ومستمر إلى التفاصيل من أجل ضمان الردِّ حتى لا يفشل ولا تحدث الناقبة bed sore مثلاً فوق العرقوب Achilles' tendon، أو في الأربية groin، أو فوق العصب المأبضي الوحشي lateral popliteal في منطقة عنق الشظية fibula الذي يسبب شلل العصب المأبضي الوحشي. ويمكن تجاوز هذه المساوئ بالرد المفتوح والتثبيت  الداخلي باستعمال شفرة وصفيحة blade-plate في منطقة تحت المَدْوَر من جسم العظم، أو بمسمار داخل النخاع intramedullary nail في ربعي جسم العظم الثاني والثالث (الشكل 16-14). ويمكن غرز المسمار إما بالكشف عن موقع الكسر، أو بـ‘المسمرة المغلقة closed nailing’ ويمكن إجراء ذلك باستخدام المراقبة الشعاعية عن طريق التصوير التلفزيوني الفوري image intensifier.

            وليس هناك حاجة للتجبير الخارجي بعد العملية، شريطة ألا يكون الكسر مفتتًا جدًا، كما يستطيع المريض أن ينهض على عكازين، وينتقل إلى حمل الوزن، ويبدأ ثني الركبة خلال أيام قليلة بعد العملية. ويجب أن توضع هذه الفوائد كلها في الميزان مقابل حدوث كارثة الخمج الناتج عن الجراحة أحيانًا.

            وعند المقارنة، لا يوجد هناك إلا قليل مما يدعو إلى الاختيار بين العلاجين التحفظي والجراحي، إلا إذا كان تحقيق الردِّ تحفظيًا غير ممكن في كسرٍ في  منتصف جسم العظم، أو إذا كان الكسر في جسم العظم الداني عند البالغين، لأنه عندئذ يستحيل السيطرة على تبعيد abduction الشُدْفَة الدانية وثنيها بالطرق التحفظية أحيانًا. وتُسْـتـَحْسَن المعالجة الجراحية برفقة إصابة شريان كبير (مثل شريان فخذي) أو إصابة رأس خطيرة أو أذى الحبل الشوكي، وتُسْتَحْسَن أيضًا في الشيخوخة. ويمنع الجرُّ traction بوجود إصابات في الركبة بما في ذلك إصابات الأربطة. والعلاج الجراحي ليس ضروريًا البتة في الأطفال.

            المضاعفات Complications. الأذى الوعائي Vascular ingury، قد تحدث خاصة مع الكسور المتزحزحة عند التقاء الثلثين الأوسط والسفلي من جسم عظم الفخذ. ويتم العلاج بتصليح الشريان الفخذي فورًا وتثبيت الكسر تثبيتًا داخليًا.

            أذيَّة الأعصاب Nerve injury، لا تحدث عادة بسبب الكسر، إلا أنها قد تحدث في أثناء المعالجة إذا ضغط قضيبُ جبيرة توماس الخارجي على العصب المأبضي الوحشي lateral popliteal nerve.

            عدم الالتئام Nonunion ليس شائعًا، ولكنه يحدث، وعندها يعالج بالتثبيت الداخلي والتطعيم grafting  بالعظم الإسفنجي. وتشمل أسبابُ حدوثه المحتملة الافتراقَ distraction، والخمجَ infection (عقب الكسر المركب أو الجراحة)، والتثبيتَ غير الكافي، وإقحامَ interposition الأنسجة الرخوة.

            سوء الالتحامMalunion ، نتيجة المعالجة غير الكـَـفـِـيـَّة. والتشوهات المعتادة هي القِصَر والفحج varus والدوران الخارجي.

            تيبس الركبةKnee stiflness ، وهو شائع بعد هذا الكسر كما تم وصفه. وإذا كان الثني أقل من 90SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro"، يجب عندئذ أن يؤخذ بعين الاعتبار تحسينُ الوضع برأب العضلة رباعية الرؤوس quadricepsplasty.

            معاودة الكسر Refracture، ويجب منع ذلك بالعودة التدريجية إلى النشاط. وإذا حدث ذلك، فإن العلاج هو بالجرِّ لمدة قصيرة، ويعقبه وضع قالب إسنادي cast brace .

كسور عظم الفخذ القاصي

FRACTURES OF DISTAL FEMUR

كسور فوق لقمة عظم الفخذ Supracondylar fractures of the femur تطرح مشكلة خاصة لأن عضلات الساق تنزع إلى ثني الشُدْفَة القاصية، مسببة تزويًا angulation خلفيًا في موقع الكسر. ومن الصعب جدًا أن تتم السيطرة على ذلك تحفظيًا، ولكن يمكن تحقيق ذلك باستعمال مسماري شتايمانsteinmann pins ،  يدخل أحدُهما خلال حُديبة الظنبوب tibial tubercle حتى يوفر الجرَّ في محور عظم الفخذ الطولي، والآخرُ خلال شُدْفَة الكسر القاصية حتى يوفر جرًّا أماميًا بزاوية قائمة مع محور عظم الفخذ الطولي. ويفضل أن يعالج الكسر بتثبيت الشدف تثبيتًا داخليًا باستعمال شفرة وصفيحةblade-plate ، ويعقب ذلك تحريك الركبة مبكرًا. وتستعمل أيضًا أدوات داخل النخاع، يمكن إدخالها بأساليب مغلقة أو شبه مفتوحة، في معالجة هذه الكسور. والمضاعفات تشبه تلك التي تحدث بعد كسر جسم عظم الفخذ ما عدا الالتئام الآجل delayed union وعدم الالتئام فإنهما ليسا شائعين.

            كسور عظم الفخذ القاصي داخل المفصل Intra-articular fractures of the distal femur. وقد تأخذ هذه الكسور شكل حرف  Tأو Y، وهي تشبه تلك التي تحدث في العضد القاصية distal humerus، أو تصيب لقمةً condyle واحدة فقط (الشكل 16-15). وقد تنجم عن عنفٍ غير مباشر (بآلية تشابه تلك التي تسبب تمزق الأربطة الجانبيةcollateral ligaments ). وبالمقابل، فإنها تنتج عن العنف المباشر: فالضربة المباشرة الموجهة إلى الناحية الأمامية من الركبة المَثْنِيَّة (أي إلى الرضفة)، قد تدفع الرضفة إلى الخلف داخل عظم الفخذ، شاطرة اللقمتين الفخذيتين من جسم عظم الفخذ بحيث تكسرهما على شكل حرفY . ويمكن أن ينتج هذا الكسر نتيجة الوقوع من عَلٍ على العقبين.

            ويشتبه بالتشخيص سريريًا بوجود التشوه الواضح والتكدم وتورم الركبة. أما تفاصيل الإصابة فإنها تنكشف بالأشعة.

            ومعالجة كسور اللقمتين أمر صعب. ويجب محاولة إعادة بناء السطوح المفصلية عند البالغين، ولكن ذلك يستحيل غالبًا إذا كان التفتت comminution كثيرًا. وإذا كانت إعادة البناء ممكنة، يجب أن تتم المحاولة بالجراحة المفتوحة مع تثبيت شُدَف الكسر تثبيتًا داخليًا. وفي المرضى الأكبر سنًا أو الشبان المصابين بكسور متزحزحة بدرجة طفيفة، فيمكن الحصول على نتائج جيدة تحفظيًا، إما بمعالجة الركبة بتحريكها مبكرًا؛ وهي تعالج بالجرِّ الهيكلي، أو بالمقابل، بتثبيتها مدة 3 إلى 6 أسابيع في أسطوانة من الجبس، ويعقب ذلك التحريكُ الفاعل في قسم العلاج الطبيعي. ومهما كانت طريقة العلاج المستخدمة، يجب اجتناب حمل الوزن مدة 3 أشهر. والفُصال العظمي ostearthrosis أحد المضاعفات المتأخرة الشائعة.

            إصابات عظم الفخذ القاصي عند الأطفال تسبب عادة انفصال مشاشة  epiphysisعظم الفخذ القاصي من سالتر النوع الثاني  Salter type II (انظر الفصل 14). والإصابة تنتج في العادة عن التمديد المفرط  hyperextensionالذي يؤدي إلى تزحزح المشاشة إلى الأمام، أو التزوي الأروح valgus angulation الذي يؤدي إلى تزحزها إلى الجنب. وإذا كان تزحزح المشاشة كبيرًا، يتم إجراء الرد المغلق بالمنابلة manipulation ووضع الرجل في قالب جبس تام مدة 6 أسابيع والركبةُ مثنية 60SYMBOL 176 \f "Symbol".