التهاب المفصل
ARTHRITIS
التهاب المفصل القيحي الحاد
ACUTE SUPPURATIVE ARTHRITIS
لقد كان هذا مرضًا شائعًا مثل التهاب العظم والنقي خاصة
عند الأطفال، ولكنه نادر الأن. ويحدث الخمج الحاد في
المفصل نتيجة:
الخمج المباشرDirect
infection
، كما يحدث في الجرح النافذ أو الكسر المركب الذي يشمل
المفصل.
الامتداد الموضعيLocal
extension
. من بعض البؤرات المجاورة مثل التهاب مفصل الورك نتيجة
التهاب العظم والنقي في عنق الفخذ.
خمج منقول بالدم
Blood-borne infection،
والكائنات الحية عادة هي العِقديات
streptococci
والعنقوديات staphylococci
والمكورات الرئوية pneumococci،
وأقل منها، المكورات البُنيَّةgonococci
والسالمونيلة.
ومفصل الركبة أكثر المفاصل التي تصاب بالجروح النافذة
نظرًا لحجمه الكبير وموقعه المكشوف، في حين أن التهاب
المفصل القيحي من خموج منقولة بالدم، هي السبب الأكبر في
المفاصل الأخرى.
الظواهر السريريةClinical features
.
يشكو المريض من ألمٍ يتزايد بشكل ثابت، وعدمِ القدرة على
تحريك المفصل، والفتور malaise.
وعند الفحص، يبدو المريض سمِّيا بدرجة شديدة، مع ارتفاع
درجة الحرارة وزيادة سرعة النبض. ويتوقف المفصل في وضع
سعته الكبرى (وضع الراحة)، ويمكن مشاهدته متورمًا إذا وقع
المفصل تحت الجلد (الجدول 17-1 لاحقًا). ويُظهر الجسُّ
سخونة زائدة وإيلامًا وانصبابًاeffusion
. وتمنع التشنجات العضلية الحركات تمامًا، ومحاولة ممارسة
الحركة الفاعلة والسلبية تسبب ألمًا شديدًا.
المعالجةTreatment
. التثبيت Immoblisation.
يجب تثبيت المفصل حتى يشفى الخمج. ولأن أيِّ حالة من
التهاب المفصل القيحي قد يعقبها القَسَطankylosis
،
فإن من واجب الجراح أن يتوقع هذا الاحتمال ويثبِّت المفصل
في أفضل الأوضاع خشية حدوث القَسَط؛ أي الوضع الوظيفي
المثالي، كما يشار إليه في
الجدول
17-1. ويُدعم الطرف ويـُثـبـِّتُ بجبيرة أو طبيقةappliance
مناسبة في الوضع الصحيح، ويُعطى التبنيج إذا كان ضروريًا.
ويستخدم الجرُّ traction
في حالة التهاب مفصل الورك الإنتاني
septic
لمنع الخلع.
الجدول 17-1 الالتهاب المفصلي القيحي: علامات
جسدية ووضع القَسَط
ankylosis
المفصلي الأمثل |
|
المفصل |
الوضع المريح |
موقع التورم الأكبر |
وضع القَسَط |
|
المنكب |
التقريب |
تحت الدالية
deltoid
على طول وتر ذات الرأسين وفي الإبط |
40ْ
إلى 50ْ
تقريبًا، ومفصل المرفق أمام المستوى
الإكليلاني بقليل واليد أمام الفم |
|
المرفق |
مثني درجة قائمة ومكبوب
pronated |
على جانبي وتر ثلاثية الرؤوس
triceps
|
مثني درجة قائمة ونصف مكبوب. وإن كان
بالجانبين، فأحد المرفقين ممدود 75ْ
والأخر 135ْ.
ويمكِّن هذان الوضعان المريض من الوصول إلى
جميع الفتحات. |
|
المعصم |
ثني قليل |
تحت الأوتار الباسطة والمثنية |
مثني ظهريًا قليلاً ليسمح بقبضة قوية |
|
الورك |
مثني ومقرَّب ومُدَار خارجيًا |
الجزء العلوي من مثلث سكارباScarpa
|
20ْ
إلى 30ْ
من الثني ليسمح بالجلوس، وفي وضع محايد
بالنسبة للتبعيد والدوران |
|
الركبة |
مثني |
جراب فوق الرضفة
suprapatellar bursa
وعلى جانبي الوتر الرضفي |
5ْ
إلى 10ْ
من الثني ليرتفع عن الأرض في أثناء المشي |
|
الكاحل |
مثني أخمصيًا بدرجة طفيفة (ومنقلب إلى الداخل
في مفصل تحت القعب
subtalar) |
من الأمام وعلى جانبي العرقوب |
في زاوية قائمة
|
|
|
|
|
|
|
الصادَّاتAntibiotics
.
وتعطى مجموعيًا systemically
كما في حالة التهاب العظم والنقي.
الرشفAspiration
.
وهو مفيد بقصد التشخيص والعلاج معًا. إذ يمكن التحقق من طبيعه
السائل، وإجراء مزرعه للكائن الحيّ للحصول على حساسيته
للصادَّات. ويقلل الرشفُ التوترَ داخل المفصل، وبذلك يخفُّ
الألم ويُحُدُّ من شدِّ الأربطة
ligaments
والمحفظة capsule.
ومن أضراره أن الانصباب الودي
sympathetic effusion
الذي لم يكن مخموجًا من قبل قد يصبح كذلك إذا عبرت الإبرة بؤرة
إنتان septic focus
في طريقها إلى المفصل. والحسنات إذا وضعت في الميزان، تفوق هذه
السيئة. وإذا تمَّ رشفُ قيحٍ صِرْف، وجب فتح المفصل (انظر
لاحقًا).
الرشف والزرقAspiration
and injection
.
بعد رشف السائل، يمكن زرق الصادَّات داخل المفصل. وزَرْقات
الصادَّات المتكرره داخل المفصل ليست ضرورية، لأن إعطاءها
مجموعيًا systemically
يكفي.
بَضْعُ المفصل ونزحُهArthrotomy
and drainage
.
ويُلجأ إليه فقط إذا وُجد بالرشف أن المفصل يحتوي قيحًا بشكل
صِرْف، أو أن تدمير العظم شمل السطوح المفصليه بقدرٍ يجعل كلَّ
ما هو متوقع بِضْعَ درجاتٍ من القَسَط
ankylosis
عند حصول الالتئام. ويفتح الجرح ويغسل، وتوضع منازح ماصَّة
مغلقة في داخل التجويف الزليليsynovial
cavity
. والحاجة إلى إتباع هذا الأسلوب نادرة هذه الأيام، لأن المرض
إذا تم تشخيصه مبكرًا، يمكن معالجته بالصادَّات والرشف، غير
أنه أمر ملح فى ورك الطفل، لأن وعائية
vascularity
مشاشة عظم الفخذ femoral epiphysis
معرضة للخطر نتيجة الضغط المتزايد في المفصل، وهذا يجب تخفيفه
سريعًا بالجراحة المفتوحة.
إن الخراجات خارج المفصل، بحاجة أحيانًا، إلى الفتح
والنزح. والقيح في حالة مفصل الركبة عرضة بشكل خاص إلى
الانتشار تحت
رباعية الرؤوس quadriceps
حيث يتم إغفال وجوده.
الاستئصالExcision
.
ويندر أن تدعو الحاجة إليه اليوم، ولكن إذا تردَّت حالة المريض
بالرغم من المعالجة، أو إذا طالت مدة التقيح أصبح من الضروري
إجراء اجتثاث ablation
جراحي حاسم للعظم المريض.
المضاعفاتComplications
.
تشمل المضاعفات المبكرة تدميرَ الغضروف المفصلي،
والخلعَ المرضي pathological
dislocation،
ونخرَ المشاشة necrosis of epiphysis
نتيجة تأذّي التزويد الدموي (خاصة في حالة مشاشة عظم الفخذ
الدانية). وتشمل المضاعفاتُ المتأخرة الفُصالَ العظمي التنكسي
الثانوي secondary degenerative
osteoarthritis،
وتيبسَ المفصل، والقَسَطَ الليفي
fibrous ankylosis،
وبشكل خاص القَسَطَ العظمي bony
ankylosis.
التهاب المفاصل والتهاب العظم والنقي السليَّين (التدرنيَّين)
TUBERCULOUS ARTHRITIS AND OSTEOMYELITIS
المرضياتPathology
.
إن السل العظمي والمفصلي هما من منشأ دموي. وترتبط البؤرة
الأولية إما بالسبيل المَعِدي المِعوي
gastrointestinal tract،
إذا اكتُسِبَ المرض بتناول الدرنة البقرية
bovine tubercle
(في حليب مخموج)،
أو بالرئة، إذا نشأ المرض باستنشاق الذرية البشريةhuman
strain
. وبالقضاء على السل البقري في ماشية الألبان، وعلى السل
الرئوي البشري، أصبح السل في العظام والمفاصل نادرًا جدًا في
المملكة المتحدة، ولكن هناك زيادة جديدة في نسبة الوقوع في مدن
معينة فيها مواطنون مهاجرون كثر. أما في البلدان التي ما زال
السل في العظم والمفاصل شائعًا فيها، فهو على أيّ حال من ذرية
السل البشرية لأن شرب الحليب فيها قليل.
ويبدأ المرض إما في الغشاء الزليلي
synovial membrane
أو في العظم داخل المفصل.
وقد ينشأ المرض في أي مفصل زليلي (خاصة تلك التي لها أغشية
زليلية واسعة مثل الورك والركبة، وفي أغماد الأوتار الزليلية
tendon synovial sheaths
وبالذات تلك التي تثني الأصابع)، أو في الأجربةbursae
،
مثل تلك التي تكسو المَدْوَر الكبير
greater trochanter.
وتصاب السيساء spine
أيضًا بشكل شائع، وسمي السل فيها باسم مَنْ وَصَفَه ‘مرض بوت
Pott's disease’.
وتصاب أولاً الأجسام الفقرية، وعلى الدوام تقريبًا أجسام
فقرتين متجاورتين.
وتنشأ الدرنات النموذجية في الغشاء الزليلي الذي
يتضخم ويصبح ملتهبًا، ويتجمع انصباب مخموج
infected effusion
في التجويف الزليلي. وإذا أمكن تشخيص الخمج في هذه المرحلة وتم
الشفاء منه، فقد تستعاد وظيفة المفصل تمامًا. ومن ناحية أخرى،
إذا تقدمت العملية المرضية، يتدمر الغضروف المفصلي ويصاب العظم
المجاور. وفي هذه الحالة يتم فقدان جزءٍ من الوظيفة بالتأكيد،
لأن الالتئام يخلـِّف وراءه قَسَطًا ليفيًا
fibrous onkylosis،
ولا يترك سطحين سليمين من الغضروف المفصلي الذي
يفصلهما التجويف الزليلي. وإذا بدأ المرض في العظم داخل
المفصل، فسرعان مايصاب الغشاء الزليلي. وللأغراض العملية يجب
أن تـُـفـْـتَرَضَ إصابة الغشاء الزليلي عند وضع تشخيص التهاب
المفصل السلـِّي.
ويندر أن يوضع التشخيص في السيساء
spine
حتى يُصاب جسما فقرتين متجاورتين إصابة كبيرة (الشكل 17-4)،
وتكون النهاية على أحسن الأحوال، تغيير القرص الفقري
intervertebral disc
والعظم المريض بنسيج ليفي. وإذا تأخرت معالجة مرض السيساء،
يتكون الخراج وتنهار الأجسام الفقرية (الشكل 17-4)، وينتشر
القيح في المستويات النسيجية، حتى يظهر سطحيًا في أماكن بعيدة
عن الفقرة المصابة في الغالب؛ فالقيح الناشئ من الفقرة الظهرية
12 والقطنية الأولى قد ينساب معًا لعضلة القَطَنية
psoas muscle
حتى يظهر في الأُربية groin
مكوِّنًا خراجًا باردًا.
ويؤدي الانهيار الفقري إلى تزوي
angulation
السيساء إلى الأمام (الحُداب kyphosis
الشكل 17-5)، والجمع بين تكوّن القيح وتزوي السيساء يضغط على
النخاع الشوكي ويؤذيه. وقد يتضرر النخاع الشوكي أيضًا نتيجة
التعرض إلى التزويد الدموي الذي يأتي من الشرايين الشوكية
الأمامية anterior spinal arteries.
وقد ينشأ الشلل النصفي (شلل بوت النصفي
Pott's paaraplegia).
ويحدث التدرن في أجسـام العظــام الطويلة في التدرن
الدُخْني
miliary tuberculosis،
ولكنه نادر
الظواهر السريرية
Clinical features
الأعراضSymptoms
.
وقد تنشأ هذه من المفصل المريض ومن البؤرة الأولى
primary focus
ومن تأثيرات المرض المجموعية.
أما موضعيًا، فإن المريض يشكو من ألم في المفصل، طفيف في
البداية، ثم يسوء مع الإجهاد وفي أثناء الليل. وقد يلاحظ تورم
المفصل إذا كان تحت الجلد، وهذه ظاهرة تتضح بدرجة أكبر بضمور
العضلات المجاورة. وبينما يتقدم المرض، يصبح المفصل متيبسًا
بشكل متزايد، جزئيًا لأن الحركة مؤلمة، وجزئيًا لأنها مقيَّدة
بتكوّن الالتصاقات والتشنج العضلي وتدميرالعظم. وقد ينخلع
المفصل عند تدمير العظم، حتى يصبح التشوه الموضعي واضحًا. وفي
السيساءspine
،
لايلاحظ التورم حتى تتجمع كمية كبيرة من القيح التدرني، كما
يكون التيبس طفيفًا إلى درجة لا يلاحظه المريض: وهكذا فقد يكون
الألم الخفيف العَرَض الوحيد لمرضٍ له قدرة مقعِدة، ويظهر
الحُداب فيه متأخرًا.
|
(أ) |
|
|
(ب) |
|
|
الشكل 17-4
داء التدرن في الفقرتين الظهريتين الحادية عشرة
والثانية عشرة. (أ) انخماص جسمي الفقرتين على شكل
وتدي. (ب) ظل خراج حول الشوكةperispinal
abscess
. |
(أ) |
|
(ب) |
|
الشكل 17-5
(أ) داء السل في السيساءspine
. القطنية الأولى والقطنية الثانية (1) إنهارتا
وأديتا إلى شكل وتدي (ومن ثم حُدابkyphosis
). هناك آفة تدرنية أخرى في الظهرية 12 (2). (ب)
المظهر السريري لحُداب بسبب داء السل في السيساء.
(من متحف مستشفى لندن.) |
|
|
|
|
|
|
ومن ناحية مجموعية
systemically،
يشعر المريض بأن صحته ليست على ما يرام، وأن همته فاترة،
ويكون محمومًا - وتظهر الحمى، خاصة في الليل، عندما يتعرض إلى
التعرق الليلي. ولكن المرض الموضعي قد يكون متقدمًا تمامًا قبل
حدوث الأعراض المجموعية.
العلامات الجسدية
Physical signs.
إذا كان المفصل سطحيًا، يمكن مشاهدةُ السماكةِ الزليلية
والانصبابِ وضمورِ العضلات التي تعمل على المفصل ضمورًا
شديدًا. ويتوقف المفصل في وضع الراحة (انظر الجدول 17-1).
وعند الجسّ، يتم التأكد ثانية من السماكة الزليلية
والانصباب، ويكون المفصل مؤلمًا بدرجة كبيرة. أما الجلد الذي
يغطي المفصل حتى عند تكوّن الخراج، فلا يكون أحمر، وهو ساخن
بدرجة طفيفة فقط، وهذه ظاهرة يتميز بها الالتهاب التدرني
وتكوّن الخراج، وبذلك تدعى هذه الخراجات ‘خراجات باردة
cold abscesses’.
كما تكون الحركة الفاعلة والسلبية في المفصل محدودة ومؤلمة.
والعلامات الجسدية الوحيدة في السيساء في مراحل هذا
المرض المبكرة هي الإيلام عند قرع النواتئ الشوكية
spinous processes
في الفقرات المصابة، وتقييد الحركة تقييدًا قليلاً. وقد يشاهد
الحُداب kyphos
فيما بعد (الشكل 17-5)، وقد تشاهد الخراجات في الأُربية
groin،
ومن الخلف في مثلث بيتيت
Petit.
وقد يحجب الحُدابَ في السيساء القَطَنية القَعَسُ
lordosis
القَطَني السويّ.
الاستقصاءات الخاصة Special
investigations.
الدراسات الدمواتية والمناعية
Haematology and immunology.
تكون سرعة تثفل الكريات ESR
وتعداد الكريات البيضاء مرتفعين، ويكشف الأخير عن كثرة
الليمفاويات lymphocytosis
ولكن المستويات السوية لا تنقض التشخيص. واختبار مانتو
Mantoux test
إيجابي - ويكون كذلك بدرجة كبيرة أحيانًا، ويجب قياس تركيز
الهيموغلوبين، لأن فقر الدم شائع ويحتاج إلى تصحيح.
الأشعةRadiology
.
إن العلامات الشعاعية المبكرة ليست مثيرة: فالعظم المحاذي
للمفصل اكثف بعض الشيء من العظم السويّ، ويمكن أن نميز تورم
الأنسجة الرخوة. وبتقدم المرض، يضيق حيز المفصل أو القرص
disc،
ويصبح تدمير العظم واضحًا بوصفه باحةً من حَلِّ العظم
osteolysis.
وهكذا ينشأ مظهر مميز في السيساء spine:
إذ يضيق حيز القرص، وتظهر بشكل نموذجي آفات انحلالية
lytic lesions
أمامية في العظم الذي يحاذي أجسام الفقرات. ويصاحب التدميرَ
العظمي الجديد تكوّنُ الخراج، حيث يشاهد العظم المريض في ظلال
نسيجٍ رخو soft tissue shadow
يحتوي على شُدَفٍ فالته loose
fragments
من العظم، ونسيجٍ رخوٍ متكلس (الشكلان 17-4ب و17-6). وبهذا
الوقت يصبح التشوه واضحًا بالأشعة الشكل 17-4ب). ويجب دائمًا
أخذ صورة شعاعية للصدر، فإنها ربما تكشف تدرنًا نشطًا.
الشكل 17-6
المظاهر الشعاعية لداء السل النشيط في مفصل الورك
عند أحد الأطفال. |
|
المظهر النسيجيHistology
.
إن التشخيص الدقيق المبكر إلزامي، لأن التهاب المفصل التدرني
(السلي) يمكن أن يشفى (دون أن يحدث عند المريض أيّ فقدان
وظيفي)، شريطة أن يعالج معالجة وافية قبل تدمير العظم
والغضروف. ولأن المظاهر السريرية والدمَوَاتية والمناعية
والشعاعية لا تساعد في التشخيص في مرحلة المرض المبكر، فإن
الفحص النسيجي للمادة المخزوعة التي تبين العـُصـَـيَّات
الصــامدة للحمض acid-fast bacilli
والدرنات النموذجية، شيء أساسي. وقد يتم الحصول على المادة
لأغراض الخزع بالطرق التالية:
·
استئصال العقد الليمفيةRemoval
of lymph nodes
. وقد تستأصل عقدة ليمفية مصابة تنزح المفصل المريض. وضرر هذه
الطريقة هي أن النتيجة السلبية لا تستبعد وجود المرض.
·
بَضْعُ المفصل وخزعُ الغشاء الزليلي
Arthrotomy and biopsy of the synovial
membrane
.
وتسمح هذه الطريقة بملاحظة مظاهر المفصل وتزود تشخيصًا نسيجيًا
معينًا. والضرر يكمن في خطورة تكوّن الجيبsinus
عبر جرح العملية. والخطورة جديرة بالإهمال شريطة أن تجرى
الجراحة تحت غطاء من الصادَّات (انظر لاحقا). لذلك فإن هذه هي
الطريقة المفضلة. ويُستخدَم تنظير المفصل إذا كان متوافرًا
بدلاً من بَضْع المفصل.
·
خزعة الإبرة Needle
biopsy
للأنسجة المصابة شعاعيًا. وهذه هي الطريقة المفضلة في السيساء
spine،
لأن الوصول إليها جراحيًا قد يكون صعبًا.
الدراسة الجرثوميةBacteriology
.
يجب زرع رشافة المفصل joint aspirate،
والمادة المخزوعة، والقشع sputum،
والبول، لعزل عـُصـَـيَّات الدرنة
tubercle bacilli،
كما يتم تلقيح العينات في القُبَيعة
guinea
pig.
وقد تستغرق المزرعة الإيجابية بضعة أسابيع للحصول على نتيجة.
وبهذا الوقت يجب وضع التشخيص على أساس المظهر النسيجي، ويجب
بدء المعالجة، فالدراسة الجرثومية توثق التشخيص فقط، ولكن يبقى
تقييم حساسية الجرثومة بالنسبة إلى أدوية مضاد التدرن المختلفة
ضروريًا.
التشخيص التفريقيDifferential
diagnosis
. يمكن الخلط بين التهاب المفصل التدرني، والتهاب المفصل
الرثياني rheumatoid arthritis
إذا أصاب مفصلاً واحدًا، والتهاب المفصل الخمجي، والمفصل
المدمَّى haemarthrosis
الذي يحدث في الناعورhaemophilia
. والتشخيص التفريقي في السيساء spine
يشمل التهاب العظم والنقي الذي تسببه الكائنات الحية الأخرى،
خاصة العنقوديات staph.
والعـُصـَـيَّة التيفيَّة typhoid
bacillus،
والتهابَ الفقار الرثيانيankylosing
spondylitis
،
وألمَ الظهر الناجم عن تدلي القرص dis
prolapse،
والتنكسَ dgeneration،
والأورامَ.
المعالجةTreatment
. الصادَّاتAntibiotics
.
بمجرد
أن يُعْرَف التشخيص، يجب اتباع الإرشادات المذكورة في الفصلين
الخامس والسادس لمدة 12 شهرًا (أيسونيازيد + ريفامبيسين
isoniazid plus rifampicin
و/أو إثامبيوتول ethambutol
أو ستربتومايسينstreptomycin
). وإذا اعتمد التشخيص على الخزعة الزليلية، يجب البدء
بالصادَّات بعد العملية مباشرة من دون أن ننتظر النتائج
النسيجية.
التثبيت
Immobilisation.
يثبَّت المفصل المريض في الوضع الوظيفي (انظر الجدول 17-1) حتى
تخف الأعراض. ويحتاج الأمر في حالة السيساء
spine
إلى استعمال طوقٍ collar
في آفة السيساء العنقية. وفي البلدان التي يصعب فيها إبقاء
المريض في المستشفى، فقد تم حديثًا معالجة التدرن (السل) في
السيساء القَطَنية lumbar spine
بالصادَّات فقط مع السماح للمريض بالحركة طيلة فترة العلاج.
المعالجة العامةGeneral
management
.
يجب تحسين حالة المريض الصحية إلى أقصى حدٍّ ممكنٍ بالطبع،
وذلك بتقديم الغذاء الكافي وإعطاء مزيد من الحديد، أو حتى نقل
الدم إذا كان هناك فقرُ دمٍ شديد. وإذا كان هناك تدرنٌ رئوي،
وتزامن مع وجود عـُصـَـيَّات درنية في القشع
sputum،
فإن من الضروري طبعًا، أن يعزل المريض حتى تتم السيطرة على
هذا الجانب من المرض. ولم يَعُد هناك ضرورة للمصحات والتعرض
للشمس والغذاء الخاص.
الجراحةSurgery
.
إنها ليست مطلوبة في مرحلة المرض الزليليةsynovial
stage
،
لأنه يمكن إيقاف المرض في أثنائها بالصادَّات فقط. أما إذا كان
الغشاء الزليلي ملتهبًا وسميكًا بدرجة كبيرة، فقد يكون من
المفيد إجراء استئصال الغشاء الزليلي
synovectomy
وتنظيف المفصل.
وإذا تكوّن الخراج، فإنه يُشقّ بعد 3 أو 4 أسابيع
من بداية العلاج بالصادَّات. وبعد الانتهاء من تفريغ الخراج،
تظهر نهايات العظام المتمفصلة أصلاً، في تجويفه. ولن يستعيد
المفصل وظيفته السويَّة أبدًا، فهو متيبس وحركته مؤلمة، كما أن
حمل الوزن على السيساء spine
والرِجْلين مؤلمٌ بشكل خاص، أو مستحيل. ويستلزم الأمر نوعًا من
إيثاق المفصل arthrodesis
لتزويد المريض بمفصل غير مؤلم ومستقر، بالرغم من أنه متيبس.
وقد أُجْرِيَ إيثاق المفصل التدرني قبل أن تتوافر الصادَّات مع
تجنب الأنسجة المخموجة إذا أمكن (الشكل 17-7). وكانت هذه
العمليات الجراحية (‘إيثاق خارج المفصل
extra-articular arthrodesis’)
صعبةً من الناحية الفنية. ومنذ وضعت الصادَّات في موضع
الاستعمال، أمكن جلب نهايات العظام لينضم بعضها إلى بعض، عبر
تجويف الخراج بعد تفريغه. وهكذا أمكن الحصول بهذه الطريقة على
اندماج عظمي bony fusion
في حالات كثيرة.
وتنطبق المبادئ الجراحية نفسها تمامًا على السيساءspine
، ويندر أن يُشَخَّصَ المرض قبل أن تشمل الإصابةُ العظمَ، لذلك
تدعو الحاجة إلى نوعٍ من أشكال إيثاق المفصلarthrodesis
. وإذا لم يتكوّن قيح كثير عند البدء في إعطاء الصادَّات، فإن
من الممكن عادة أن تعقَّم الآفة في أجسام الفقرات حتى يحدث
الالتئام في اندماج fusion
أمامي بين الأجسام الفقرية؛ ويجب تفريغ القيح إذا تكوّن. ويمكن
مساعدة الاندماج عندما تتعقم الآفات باستعمال طعوم عظمية. وإذا
كان هناك احتمال حدوث تشوه كبير في السيساء (خاصة في السيساء
العنقية)، فقد يكون من الضروري إجراء استئصال الأنسجة المريضة
جراحيًا ووضع طعم عظمي.
الشكل 17-7
إيثاق بريتين
الإسكي الفخذي خارج المفصل في الورك
Brittain's ischiofemoral, extra-articular
arthrodesis of the hip.
(أنظر المتن). |
|
وفي بعض الأحيان، يترك المرض وراءه مفصلاً تم تغييره
بنسيج ليفي قصير ( قَسَط ليفي سليمsound
fibrous ankylosis
). وقد يكون هذا النوع من النسيج مستقرًا بدرجة تسمح للمفصل أن
يعمل كما لو كان مُوْثـَقـًاarthrodesed
،
خاصة في الطرف العلوي لأنه لايحمل أيَّ وزن، وهكذا لا يكون من
الضروري إجراء ايثاقٍ مفصلي بالجراحة. وقد يسبب السقوط أو
اللوي ارتخاءَ القَسَط الليفي fibrous
ankylosis.
الإنذارPrognosis
. إن إنذار هذا المرض ممتاز. فالوفاة التي تنجم إما عن العملية
التدرنية نفسها أو عن داء النشواني الثانويsecondary
amyloidosis
نادرةٌ الآن. ومن الممكن في الغالب منع الإعاقة، مهما كان
نوعها، بالمعالجة المبكرة بالصادَّات، إضافة إلى التثبيت
المناسب. وفي أسوأ الحالات يمكث المريض بضعة شهور في
المستشفى، وعلى الرغم من شفائه نهائيًا من عملية التدرن، فقد
يعاني من تيبس المفصل بصورة دائمة.
التهاب غِمْد الوتر التدرني
TUBERCULOUS TENOSYNOVITIS
وقد يحدث هذا بشكلين:
·
تغيّر بطانة الغمد بنسيج حبيبي متوذم
oedematous granulation tissue
يحتوي على درنات دُخنيَّة miliary
tubercles.
وتوجد كمية قليلة جدًا من السائل. ويظهر تورم طري ولين، وقد
ينتشر القيح إذا تقدم المرض، إلى المفاصل أو الأغماد
المجاورة.
سم 4 3 2 1 0 |
الشكل 17-8
أجسام ‘بذر البطيخ’ من التهاب زليلي
synovitis
تدرني في المعصم. |
·
يحدث انصباب effusion
في غمد الوتر، كما توجد عادة أجسام ‘بذر البطيخ
melon-seed’
بأعدادٍ كبيرة، حيث تؤدي إلى ظهور فرقعةcrepitus
طرية وخشنة عند ضغط السائل من إحدى جهات الغمد إلى الجهة
الأخرى. ويشبه بذر البطيخ حبوب الساجو
sago
المسلوقة. وتتكون من تجمعات من الفِبرين
fibrin،
وحُطام الخلايا cellular debris،
والعـُصـَـيَّات الدرنية أحيانًا (الشكل 17-8). فقد وُضِع
مصطلح ‘العقدة الراحية المركبة
compound palmar ganglion’
لهذه الحالة عندما تحدث مرتبطةً مع الأوتار المثنية للأصابع.
إذ يظهر تورم طري غير مؤلم (الشكل 17-9)، وقد ينتقل التموج
fluctuation
من فوق الرباط الرسغي الأمامي
anterior carpal ligament
إلى جهته السفلى.
|
الشكل 17-9
عقدة راحيَّة مركبة
compound palmar ganglion
(التهاب زليلي مثنيflexor
في المعصم). يتصل تورم راحة اليد مع التورم فوق
المعصم، ويمكن إظهار التموج المتصالب
cross-fluctuation
أحيانًا. |
وكما هو الحال بالنسبة إلى جميع أشكال مرض التدرن في
العظام والمفاصل والأوتار، يوجد ضمورٌ في العضلات المجاورة.
ويتألف العلاج من إجراءات عامة، واستعمال الصادَّات، ووضع
قالبِ جبسٍ مناسب، لتثبيت غمد الوتر المصاب. ويستدعى تسليخ
dissection
غمد الوتر تسليخًا دقيقًا واستئصاله أيضًا إذا تفاقمت الحالة.
وهي عملية تحتاج إلى براعة فنية كبيرة.
|