اللولبيات THE TREPONEMAS

اشتق اسم syphilis من قصيدة للطبيب جيرولامو فراكاستورو Girolamo Fracastoro، (1478-1553)، ونشرت في فينا سنة 1530، وتتحدث القصيدة عن الراعي سيفلاس الذي تأثر بالمرض، كعقاب له بسبب إهانته لأبولو.

          لدى عودته من هايتي سنة 1493م، أحضر كريستوفر كولومبوس (1450- 1506) الإفرنجي والببغاوات ونباتات نادرة حيث استقبله ملك وملكة إسبانيا بالحفاوة والتكريم.

ولا بد من العودة إلى الكتب المرجعية في الأمراض الزهرية venereal diseases لوصف مرض الإفرنجي الزهري وصفًا مستفيضًا.

الإفرنجي المكتسب Acquired syphilis

الإفرنجي المكتسب خمج زهري،  تسببه اللولبية الشاحبة treponema pallidum. وهي كائن حي حلزوني رقيق (ملتويةspirochaete ) طولها 6-15 ميكروميتر. وأدى البنسلين بعد أن وضع في موضع الاستعمال، إلى هبوط كبير في نسبة حدوث المرض، وتبع ذلك ارتفاع تدريجي، لكنه هام، في كل أرجاء العالم.

وينتقل المرض بالاتصال المباشر بآفة سطحية تحتوي على اللولبيات التي تخترق الجلد أو المخاطية mucosa في نقاط التماس. وبما أن اللولبيات توجد فقط في الآفات السطحية للإفرنجي المبكر، أيّ الأوَّلي والثانوي والسنتين الأوليين من مرحلة الكمون، فإن الإفرنجي خمجي infective في هذه الفترة فقط. وبعد مرور سنتين، يندر أن يكون الإفرنجي المكتسب ساريًا (معديًا) communicable، وآفات التقرحات الجلدية في الإفرنجي الثالثي tertiary syphilis ليست خمجية، لأنها تحتوي على قليل من اللولبيات إن وجدت على الإطلاق. ويموت الكائن الحي بسرعة عند الجفاف، لذلك كانت الآفات الخامجة المبكرة في المناطق الرطبة مثل الأعضاء التناسلية والفم والشرج، بحيث يحدث الخمج تقريبًا على الدوام في أثناء الجماع، بما في ذلك الاتصال الفموي التناسيلي orogenital - ومما له أهمية بالغة الآن -  الممارسات الجنوسية homosexual practices التي تشمل الشرج والمستقيم.

الظواهر السريرية Clinical features. يقسم المرض إلى أربع مراحل: أولية وثانوية وكامنة وآجلة.

الإفرنجي الأولي Primary syphilis. تنشأ قرحةsore  أولية أو قرح chancre أولي (الشكلان 7-6 و7-7) في مكان دخول اللولبيات خلال حوالي 3- 4 أسابيع. وقد تنصرف في أية مرحلة خلال نمائها، وبالتالي تكون غير نموذجية تمامًا. وقد تشبه آفاتِ القضيب أو الفرج الأخرى، والآفاتِ الرضحيةَ traumatic مثل الشروخ والمزقات، والقريحَ chancriod، والحلأَ  التناسلي herpes genitalis، والحروقَ، والدماملَ furuncles، والسرطانَ، وكذلك التهابَ الحَشَفة والقُلفة balanoposthitis، والحبيبومَ اللمفي الزهري lymphogranuloma venerium (الفصل 60).

وتبدأ الآفة التقليدية كحُطاطة جاسئة indurated papule ثم تتآكل، وعند اكتمال نموها تظهر بالعلامات التقليدية التالية لقرح هنتر* Hunterian chancre: قرحة ضحلة جاسئة indurated غير مؤلمة لا تنزف، وعادة ما تكون وحيدة، وبيضوية أو مستديرة، مع هامش مرتفع ومتبيغ hyperaemic، وكثيرًا ما تنتشر في وذمة حمراء داكنة. ويحدث تضخم غير مؤلم متفرد "مثل الرش shotty" في الغدد اللمفية المرافقة ويكون لها قوام مطاطي، ويجب دائمًا ارجاع القُلْفَة prepuce بشكل تام لئلا تُغْفَلَ القرحات الصغيرة في التلم الإكليلانيcoronal sulcus . ونظرًا لعدم وجود أعراض بنيوية constitutional symptoms، فإن المريضة الأنثى لاتنتبه لوجود قرح في عنق الرحم، وهو آفة تمثل حوالي 45 بالمائة من كل القروح في ذلك الجنس. والقروح خارج الأعضاء التناسلية في الشفة[1] واللسان والحلمة... الخ، نادرة الحدوث في هذه الأيام، لكن الإصابات الأولية في المستقيم وحول الشرج perianal عند الجنوسيين homosexual شائعة، وعادة ما تكون غير نموذجية، وكثيرًا ما تشبه الشقوق الشرجية المؤلمة anal fissures، التي تُسْتَأصَلُ خطًا أحيانًا. ويكون تشنج مَصَرَّة الشرج anal sphincter عادة أقل مع التقرحات الحقيقية، وقد يصاحب ذلك التهاب العقد اللمفية الأربية الوحشية lateral inguinla lymphadenitis بشكل نموذجي.

ويتم  التشخيص Diagnosis باكتشاف اللولبية الشاحبة في النضحة الصافيةclear exudate  التي تأتي من الآفة باستعمال

 

المجهر ذي المجال المعتم. ولا تصبح اختبارات المصل إيجابية قبل 10 - 90 يومًا (عادة 3- 5 أسابيع) بعد ظهور القرح، ومن هنا يجب ألا تستثني النتائجُ السلبية المبدئية مرضَ الإفرنجي الأولي أبدًا. وذلك لأن الاختبارات تبين استجابة الضد antibody response التي تنمو بصورة تدريجية، ولابد من إعادة الاختبارات لغاية 3 شهور ما دام هناك شك.

الإفرنجي الثانوي Secondary syphilis. تظهر علامات هذه المرحلة خلال 6-12 أسبوعًا، والحدَّان الأدنى والاقصى هما 3 أسابيع إلى 6 أشهر. وأكثر العلامات شيوعًا الطفح الأحمر الباهت النحاسي ويكون عامًا ومتناظرًا symmetrical غير مؤلم وغير مهيج nonirritant. ويكون في أحوال كثيرة غير واضح وغائبًا أحيانًا (في 25 بالمائة من الحالات). والطفح متعدد الأشكال pleomorphic بصورة مميزة، إذ يبدأ ورديًا أو بقعيًا mucular، مع عناصر حُطاطية  papular أو حُطاطية وسفية papulosquamous أو عناصر أخرى لاحقًا. وتتكون الحُطاطات papules في المواضع الرطبة المعدية، مثل الفرج والعجان، وقد تكبر لتكون ورمًا لُقَميًَّا (لقمومًا) لحميًا condylomata lata يشبه نمو ثؤلول يعجُّ باللولبيات. وقد تحدث تآكلات erosions مستديرة صغيرة في الفم، وقد تتجمع لتكون مايسمى بقرحات المسار الحلزوني snail track ulcers. وقد يشبه الطفح أيَّ حالة  يتكون فيها طفح معروف في كل فروع الطب. ويحدث اعتلال عقدي لمفي lymphadenopathy عام وغير مؤلم في الغالب، وتشمل الأعراض الأخرى الأقل حدوثـًا التهابَ الحلق وبحةَ الصوت وحاصَّةً تشبه "تآكل العثِّ moth-eaten' alopecia"، والتهابَ الكبد، والتهابَ القزحيةiritis ، وآلامَ العظام والمفاصل. وقد تكون الآلام العظمية مبرحة، وتستمر لعدة أسابيع من دون وجود أيِّ علامات مساندة، وكثيرًا ما يُغْفَلُ التشخيص. ويحدث التهاب السحايا أو شلل الأعصاب القحفية cranial أو الجذور الشوكية spinal roots نتيجة التهاب الجافية pachymeningitis غير المنتظم. أما التأثيرات البنيوية constituational، مثل الفتور والصداع ووجع الظهر والحمى فتكون عادة معتدلة، وأحيانًا شديدة تصل إلى درجة الإعياء. والإفرنجي الثانوي سبب من أسباب الحمى من مصدر غير معلوم pyrexia of unascertained origin (PUO). وينتهي الأمر دائمًا إلى تفريج تام تلقائي.

الإفرنجي الكامن Latent syphilis. ويعقب الإفرنجي الثانوي غير المعالج، ويدوم بين سنتين ومدى  الحياة، ولا توجد له علامات، ولكن الاختبارات المصلية إيجابية.

          الإفرنجي الآجل Late syphilis. (مرادف: الإفرنجي الثالثي tertiary syphilis). الإفرنجي بكل مراحله هو في الأساس مرض وعائي. وفي كل مرحلة،  تسبب اللولبيات انفعالاً التهابيًا حول الأوعية اللمفية مع غِلالة من خلايا البلازما حول الأوعية الانتهائية terminal. ويوجد لاحقًا في المرحلة الثالثية فقط، التهاب بطانة الشريان المُسِدّ obliterative endarteritis ونخر نسيجي وتليف. وبما أن أيَّ بنية structure يمكن أن تصاب، فإن العلامات متباينة بشكل غير عادي، وسيناط بحثها إلى المكان أو الجهاز المصاب. وينشأ الإفرنجي الثالثي عند 35 بالمائة فقط من حالات الإفرنجي غير المعالجة. وبعد مرور حوالي 5-15 سنة من بداية الخمج، ينشأ لدى 10 بالمائة من الحالات الإفرنجي العصبي neurosyphlis، ولدى 10-12 بالمائة الإفرنجي القلبي الوعائي cardiovascular، وبعد 6 أشهر إلى عدة سنوات لاحقة ينشأ الإفرنجي الحميد الآجل لدى 10- 15 بالمائة من الحالات في الأعضاء الأقل حيوية. ولا تكون الأنواع منفردة بصورة متبادلة. والآفة النموذجية في الإفرنجي الحميد هي صمغة الإفرنجي الموضعية localised gumma (الشكل 7-8)، أو ارتشاح الصمغة الإفرنجية المنتشر diffuse gummatous infiltration. وتمثل الصمغة الإفرنجية انفعالاً إفرنجيًا مفرط التحسس syphilitic hypersenstivity reaction، وتتألف من نسيج حُبَيْبِي granulation tissue مع نخر مركزي. وقد يؤدي تَخَشُّر  sloughing الصمغة الإفرنجية تحت الجلد إلى قرحة صمغية إفرنجية نموذجية غير مؤلمة مقروضة الحواف puched out، وتغطي قاعدتَها مادةٌ تشبه غسول الجلد المدبوغ wash leather base (الشكل 7-9). وتترك عند الالتئـام ندبة على شكل نسيج ورقي فضي. وقد تكون الصمغة الإفرنجية، بدلاً من ذلك، عقيدية أو ارتشاحية من دون تقرح، ويحدث انتشار محيطي بطيء مع التئام في المركز. وتكون الآفات المفردة مستديرة وجاسئة indurated؛ أما الآفات المتجمعة فحياطها متحلق circinate وهوامشها محددة بدقة ومفرطة التصبغ hyperpigmented.

          التشخيص Diagnosis. الفحص المجهري بالحقل المظلم  Dark-field Microscopy. ويجرى هذا على رشافات من آفات الجلد أو الغشاء المخاطي وهو أسرع طريقة للتشخيص في الإفرنجي المبكر المكتسب.

الاختبارات المصلية لأمراض اللولبيات Serological tests for treponemal diseases،  وهناك نوعان من الاختبارات:

1. اختبارات غير نوعية (مرادفات: راجنة reagin، وغير لولبيةnon treponemal ، واختبارات مستضد شحماني lipoidal antigen tests). والأمثلة هي اختبار كارديولايبين (شحم قلبي) وازيرمان* cardiolipin Wasserman (C/WR)، وكاهْن Kahn، وماينيكي Meinicke، واختبار شريحة مختبرات أبحاث الأمراض الزهرية venereal Disease Research Laboratory (VDRL) slide test. ويعتبر الأخيرُ الاختبار الأفضل. وهذه تختبر وجود أيِّ أضداد راجنةantibody reagin  في مصل المرضي المصابين بأخماج لولبية. إلا أن الاختبارات الحيوية الموجبة الكاذبة biologic false positive (BFP) تنشأ من راجنة موجودة في حالات غير لولبية، مثل الملاريا، والوقس vaccinia، والحمى الغدية glandular fever وبعد أيِّ نوع من التلقيح. وقد تحدث تفاعلات دائمة وأكثر قوة في حالات الجُذام والغرناوية  sarcoidosisوالأمراض المغرائية collagen diseases واضطرابات الكبد المزمنة. ويتطلب تشخيص الإفرنجي إثباتًا باختبار أو أكثر من الاختبارات النوعية specific tests.

2. اختبارات المجموعة النوعية Group specific tests (اختبارات مستضد اللولبية treponemal antigen tests). والأمثلة هي: اختبار بروتين رايتر* المثبِّت للمتممة Reiter's protein complement fixation-test (RPCFT)، ومقايسة التراص الدموي للولبية الشاحبة treponema pallidum haemagglutination assay (TPHA)، واختبار الضد المتألق الممتص absorbed fluorescent antibody test (FTA Abs)، واختبار تثبيت اللولبية الشاحبة Trponema pallidum immobilization test (TPI).

والاختبار الأول في طريقه إلى الزوال (في المملكة المتحدة)، والأخير نادرًا ما يطلب. وتقتضي الممارسة الروتينة عمل اختبار شريحة مختبرات أبحاث الأمراض الزهرية (VDRL)، ومقايسة التراص الدموي للولبية الشاحبية (TPHA)، بالإضافة إلى اختبار الضد المتألق الممتص (FTA Abs) إذا كان أحدها إيجابيا أو كانت النتائج السريرية تسوغ ذلك. وفي حالات الإفرنجي الأولي يكون ترتيب التحول العادي هو اختبار الضد المتألق (FTA) واختبار شريحة مختبر أبحاث مرض الزهري (VDRL)  الذي يرتفع عياره rising titre، ومقايسة التراص الدموي للولبية الشاحبة (TPHA)، رغم أن هذا الترتيب يمكن أن يتغير. وبعد المعالجة، يصبح اختبار شريحة مختبر أبحاث مرض الزهري VDRL سلبيًا في مدة تصل إلى 6 شهور، ويتغير اختبار الضد المتألق FTA في 70 بالمائة من الحالات، إلا أن اختبار مقايسة التراص الدموي للولبية الشاحبة (TPHA) ،  نادرًا ما يتحول، أو لا يتحول أبدًا، مما يستدعي إخبار المريض بهذه الحقيقة - فيكفي القول عادة "نَدْبَة بسيطة في الدم". وبقاء أضداد اللولبيات treponemal antibodis، علما أن المعالجة الكافية قد أعطيت، يجب ألا يثير القلق، إلا أنه إذا وجد أيِّ شك، فإن التفاعلات المؤكدة عند إعادتها يجب أن تعالج كما لو كانت خمجًا كامنًا.

معالجة الإفرنجي The treatment of syphilis. يجب ألا تستعمل أىُّ معالجة موضعية في قرح مريب suspected chancre باستثناء الملحي إسوي التوتر isotonic saline، حتى يثبت بفحصوصات المجال المظلم dark field examinations أنه سلبي في ثلاثة أيام متتالية. ولا يجب وصف الصادَّات المبيدة للولبيات treponemicidal حتى يتم إثبات الإفرنجي أو استثناؤه. أما إذا كان هناك خجح ثانوي، فقد يساعد مساق من السلفوناميدات sulphonamides. لقد حل البنسلين محل جميع أشكال العلاجات الأخرى. وقد تم تحقيق معدل عال من  الشفاء في الإفرنجي المبكر ببروكائين البنسلين ج procaine penicillin G 1.2 غم بالعضل لمدة 15 يومًا. ويمكن تمديد هذه الجرعات إلى 21- 30 يومًا في الإفرنجي الآجل. ويجب أن تستمر المراقبة السريرية والمصلية لمدة سنتين بعد المعالجة. وبالنسبة للمرضى الحساسين للبنسلين، يكون التتراسيكلين والإريثرومايسين والسيفالوريدين cephaloridine‎ جميعا مبيدات للولبيات، إلا أن الخبرة في استعمالها محدودة. وأفضل طرق المعالجة هو دوكسيسايكلين doxycycline 100 مغم ثلاث مرات يوميًا لمدة مكافئة.

انفعال جاريش* هركسهايمر* Jarisch-Herxheimer reaction. بعد حوالي ست ساعات من الزرقة الأولى، ينشأ لدى 60 بالمائة من مرضى الإفرنجي الأولي حمى وفتور، وربما رعدات rigors تدوم بضع ساعات فقط. ولابد من تحذير المرضى من ذلك. والانفعال أقل حدوثًا في الإفرنجي الآجل، إلا أنه قد يكون أكثر خطورة. ففي الحالات الآجلة فقط، يمكن أن يمنع ذلك البريدنيزون 10 مغم أربع مرات يوميًا لمدة ثلاثة أيام قبل بدء المعالجة الرئيسية.

الإنذار Prognosis ممتاز بعد معالجة الإفرنجي المبكر معالجة قياسية. أما في الإفرنجي الآجل، وخاصة في الجهاز القلبي الوعائي، فقد لا يحسِّن شفاءُ المرض المستبطن حالةَ المريض بشكل بارز.

الإفرنجي الولادي  Congenital syphilis

الانتقال (السِراية) Transmission. يحدث الخمج عندما تعبر اللولبيات خلال الحائل المشيمي placental barrier من والدة حامل مخموجة، إلى الدوران الجنيني. وكلما كان خمج الأم حديثًا، كلما زاد احتمال حدوث ذلك، وكلما كان أشد خطورة على الطفل. وتتفاوت نتائج الخمج الجنيني من الوفاة في آخر الحياة الجنينية أو في سن الرضاع المبكر، أو الولادة ونمو الطفل المعافى ظاهريًا مع أن لديه إفرنجي ولادي كامن latent congenital syphilis.

الإفرنجي الولادي المبكرEarly congenital syphilis . قد تتأخر العلامات في الوليد بضعة أسابيع، وتشمل طفحًا معممًا وتقرحات في المخاطية مثل الإفرنجي الثانوي و"خنخنة snuffle" التهاب أنفي إفرنجي syphilitic rhinitis مع نجيح أنفي nasal discharge يتعرض للرضاع مؤديا إلى فقدان الوزن، كما تشمل التهاب المشاشة epiphysitis، والتهاب السمحاق periostitis، والتهاب العظم والغضروف osteochondritis، وتضخم الكبد والطحال، والتهاب السحايا القاعدي basal meningitis. وقد تكون العلامات بسيطة جدًا إلى حدٍّ لا تلاحظ، أو شديدة جدًا فتسبب الوفاة في سن الرضاع المبكر، عادةً بسبب ذات الرئة الإفرنجية البيضاء syphilitic pneumonia alba.

الإفرنجي الولادي الآجل Late congenital syphilis. إن المظاهر السريرية للنوع غير المألوف الذي يمكن أن  تحدث في الإفرنجي الثالثي المكتسب، قد تحدث أيضا في سن الطفولة أو البلوغ، في الإفرنجي الولادي الآجل، مثل: الإفرنجي العصبي الولادي والصمغات الإفرنجية الجلدية أو الحشوية visceral أو الهيكلية skletal، إلا أن الإفرنجي القلبي الوعائي غير معروف عمليًا. بالإضافة إلى أن بعض المظاهر والسمات stigmata تحدث في الإفرنجي الولادي، ولا تحدث أبدًا في الإفرنجي المكتسب.

سمات الإفرنجي الولادي الآجل Stigmata of late congenital syphilis (مَثْلَث هتشنسون* التقليدي Huchinson classic triad) وتتألف من:

1.  التهاب القرنية الخلالي Interstatial keratitis. إن أكثر السمات حدوثًا هي انفعال إفرنجي مفرط التحسس يُستهلّ بين السنة 5 و15 سنة. وتلتهب القرنية مسببة الألم والدمعان lacrimation ورهاب الضوء photophobia. وينزع الالتهاب إلى أن يكون بالجانبين وراجعًا recurrent. وتسبب الهجمات الراجعة الوخيمة وطويلة الأمد، إلى مظهر الزجاج المصنفر الضبابي في القرنية، مع لطخات صفراء ضاربة إلى الحمرة (لطخات السالمون salmon patches، ويجب عدم خلطها بلطخة السالمون التي تظهر كعلامة ولادية على الجسد. وهذه لا تتأثر بالمعالجة المضادة للإفرنجي، إلا أنه يمكن السيطرة عليها بالكورتيزون الموضعي.

2. صَمَمُ العصب الثامن Eeighth nerve deafness. وهو صمم إدراكي مترقٍ بالجانبين، ويُستهلّ حول مرحلة البلوغ، إلا أنه يتأخر أحيانًا إلى ما بعد ذلك ولا يتأثر بالمعالجة.

3.  أسنان هتشينسون Hutchinson's teeth. تشوهات على شكل الوتد أوالحزام في القواطع  العلوية الوسطى في التسنين الثاني second dentition. أرحاء موون* Moon's molars (الأرحاء التوتيةmulberry ): تبزغ أرحاء سن ست سنوات بشرفات مقزمة dwarfed cusps. وتشمل العلامات التقليدية الأخرى تشوهات أنفية مثل الأنف السرجيsaddle nose  (الشكل 7-10)، وانهيار الحاجز الأنفي (الشكل 7-11)، وثقب الحنك perforation of the palate (الشكل 7- 12)، والظنبوب الضالع sabre tibia، ومفاصل كلاتون* Clutton's (انصباب effusion غير مؤلم عادة في الركبة) وبروزات جدارية parietal bosses.

الوقاية من الإفرنجي الولادي ومعالجته Prevention and treatment. يعطى 600000 وحدة من بروكائين بنسلين ج للأم، لمدة 15 يومًا في مراحل الحمل المبكرة ما أمكن، وذلك لن يحميها فقط من تلف الإفرنجي الآجل، إذ إنه يقي الجنين من الخمج أيضا، أو حتى يمكن أن يشفيه في الرحم in utero إذا كان مصابًا بالخمج بالفعل. أما الوليد المخموج، الذي لم تتلق والدته المعالجة خلال الحمل، فتجب معالجته كحالة خمج مكتسب آجل، مع تعديل الجرعات حسب وزنه.

          مبحث الأمصال الوليدي Neonatal serology. قد تضع الأم الحامل التي لم تتلق أي معالجة خلال حملها، أو التي لم تعالج على أنها حالة إفرنجي آجل، طفلاً خاليًا من الإفرنجي، ولكنه إيجابي المصل seropositive، نظرًا لنقل أضداد IgG الأمومية سلبيًا، ويمكن حل هذه المشكلة المصلية بإجراء اختبارات علىأجزاء IgG وIgM في مصل الطفل وليس على دم من الحبل السري. ففي حالة النقل المنفعل passive، تكون اختبارات IgG إيجابية واختبارات IgM سلبية. وتدل اختبارات IgM الإيجابية على وجود مرض نشيط لأن جزء IgM في بروتين مصل الأم لا يعبر الحائل المشيمي السليم. وتحدث استثناءات إذا كانت المشيمة متأذية بأسباب أخـرى. ومتابعــة الأم والطفل السريرية والمصلية متابعة دقيقة من الأمور الأساسية في جميع الحالات. لقد كان اختفاء الإفرنجي الوليدي الفعلي من المملكة المتحدة ودول مشابهة أحد الانتصارات الكبيرة للطب الحديث. وفي إنجلترا تم الإبلاغ عن أربع حالات دون السنتين في عام 1984.

مخالطو الإفرنجي Syphilis Contact.  لا بد من متابعة المخالطين المعروفين في كل مراحل المرض. وهذا ينطبق على الحالات الآجلة والولادية عند وجود أعضاء آخرين من عائلة المريض ولديهم إفرنجي كامن غير معالج.

الداء العليقي[2] (Yaws (frambosia

الداء العليقي مرض متوطن endemic في المناطق الريفية في البلاد المدارية ذات الرطوبة العالية. والكائنات الحية المسؤولة، اللولبيات الرقيقة treponema pertenue، لاتميز كما يبدو عن اللولبية الشاحبة، كما تنتج انفعالات مصلية مماثلة. والاتصال المباشر، مع آفة مبكرة، هي طريقة الانتقال المألوفة، ولا يتم الانتقال عن طريق ممارسة الجنس. وكثيرًا ما تشاهد الآفة الأولية في الساقين عند الأطفال. وبعد حوالي شهر من الخمج، تظهر حُطاطة في موقع دخول اللولبية، وهذه تتقرح فتعطي الآفةَ مظهرًا نافرًا يشبه توت العليق frambosia[3] لونه زهري. وتظهر الآفات الثانوية وهي عادة حليمومية papillomatous بعد بضعة  أسابيع. وبعد خمس سنوات أو أكثر من الكُمُون، يتكون لدى أقلية من المرضى آفات متأخرة شبه صمغيةgummatous like  في الأنسجة الرخوة والعظام، وتشبه تلك التي تظهر في الإفرنجي الثالثي. ولا يصاب الجهازان القلبي الوعائي والعصبي ولا يحدث داء العليقي ولاديًا، ويعالج مثل الإفرنجي.