غرس الكلوة Kidney transplantation

أجرى  دافيد هيوم* و جوزيف كيلي* أول سلسلة غرس كلى بشرية ناجحة ابتداءً من عام 1954. إن تحضير المريض قبل الجراحة وتوازن السوائل أثناء العملية مهمان. ويحتاج معظم المرضى إلى الديال dialysis قبل الغرس لتجنب فرط تحميل السائل fluid overload وفرط البوتاسيمية hyperkalaemia بعد العملية، وهي مشاكل محتملة خاصة إذا لم يعمل الطعم فورًا. ومع ذلك، إن كثيرًا من المرضى جفيفون dehydrated فورًا بعد الديال، لهذا يحتاجون إلى استعادة سوائل كافية وحذرة أثناء العملية وتناطر بالقثطرة الوريدية المركزية. ويجب أن يعطى قبل العملية الاتقاء بالصادَّات وكذلك أية أدوية لكبت المناعة يُـقـَـرَّر إعطاؤها من قبل.

          وفي أثناء تخدير المريض ووضع قثطار له، تحضر الكلوة فوق طاولة خلفية. ويلزم تسليخ دقيق لتحريرالأوعية الرئيسية وربط أية روافد وفروع مقطوعة، وتحضير الرقعة الأبهرية والوريدية. وينزع الدهن والعقد اللمفية الزائدة، ولكن يجب أخذ الحذر لتجنب التسليخ المفرط في النفير hilum وإزالة الأنسجة حول الحالب periureteric، لأنها تحتوي على تزويد الحالب بالدم.

          وتكشف الأوعية الحرقفية الظاهرة external iliac vessels خلال جرح منحني في الحفرة الحرقفية عن طريق خارج الصفاق (الشكل 8 -11). وتفاغر أوعية الكلوة مفاغرةً نهائية جانبية end to side، أولاً للوريد ثم الشريان إذ تتم السيطرة عليهما معـًا بالملاقط. ونادرًا ما يكون الهيبارين ضروريـًا. وإذا كان شريان الطعم قصيرًا أو إذا لم توجد رقعة أبهرية (كما في الإعطاء الحي)، تفضل مفاغرة نهائية نهائية مع الشريان الحرقفي الباطن المُحَرَّك شريطة أن يكون خاليـًا من المرض. وقد تحفظ الكلوة باردة أثناء المفاغرة باستعمال سترة محيطية تطوِّق الكلوة بالثلج، ويوفر قفاز جراحي مربوط بعناية سترة رخيصة ومتوافرة للاستعمال (الشكل  8-12). وهذه المناورة البسيطة تزيل ضغط الوقت عن المفاغرة. وبعد إرساء جريان الدم للكوة يفاغر الحالب مع المثانة: هناك طريقتان شائعتان للاستعمال: طريقة جريجور*-ليخ* Gregoir-Lich (الشكل 8 - 13أ) التي تتجنب فتح المثانة ولكنها بحاجة إلى غرز استنت حالبي في معظم الأيدي، وطريقة ليدبيتَر*-بوليتانو* Leadbetter-Politano (8 -13أ) التي تـُفـَصِّـلُ نفقـًا طويلاً مضادًا للجزر antireflux tunnel، ولكنها بحاجة إلى فتح المثانة في خط الوسط midline cystotomy.

العناية بعد العملية Postoperative care

 يذكر الجدول 8-9 قائمة بالمضاعفات الشائعة التي لها أهمية جراحية سواء من ناحية التشخيص أو العلاج.

          والاهتمام الحذر بتوازن السوائل ضروري بعد غرس الكلى، ويساعد في ذلك الضغط الوريدي المركزي CVP ومناطرة ضغط الدم. وتحدث الإبالة diuresis في كثير من المرضى ويحتاج هذا إلى استعادة فقدان كل من السوائل والكهارل electrolytes وفحص الأخيرة بشكلٍ متكرر في المصل. وحالما تتوطد وظيفة الطعم كما يظهر في نقص تركيز كرياتنين المصل، فإن تدبير معظم المرضى بعد غرس الكلوة واضح المعالم. ومع ذلك، إن حوالي 20 بالمائة من الطعوم لا يعمل فورًا، ويجب التدخل مبكرًا لمعرفة السبب ويأتي أولاً  إجراء مناورات بسيطة مثل التأكد من انفتاح القثطار واستبعاد التجفاف dehydration وإضافة الدوبامين dopamine، ويمكن استبعاد المضاعفات التقنية بسرعة مثل النزف من المفاغرة والتخثر الوعائي وانسداد الحالب بجمع من تصوير الصدى لاستبعاد مَوَه الكلوة hydronephrosis أو دميوم haematoma، مع جريان مزدوج ملون colour flow duplex لإظهار الانفتاح patency  الوعائي. وإذا استبعدت هذه المشاكل، فإن التشخيص المعتاد هو النخر الأنبوبي الحاد acute tubular necrosis (ATN)، وأسبابه متعددة وقد يأخذ بضعة أيام إلى ستة أسابيع حتى ينصرف.       

          تظهر بعد الأيام القليلة الأولى مجموعة جديدة من المشكلات الكامنة. وقد يحدث تدهور أو سوء مستمر في المهام الكلوية نتيجة

الرفض أو سمية السيكلوسبورين على الرغم من أنه يجب استثناء مشكلات الحالب والأوعية مرة أخرى. وقد توحي مستويات السيكلوسبورين باحتمال السمية، ولكن التشخيص يوضع بعد خزع الطعم graft biopsy، وهذا إجراء بسيط ومأمون تحت سيطرة فائق الصوت (الشكل 8-14) . وعلاج الرفض مبدئيًا  هو جرعة عالية من الستيرويدات في الوريد على مدى ثلاثة أيام أو جرعات جلوبيولين مضاد التوتة ATG أو OKT3 إذا لم يستجب الرفض.

          ويصبح تأثير الكبت المناعي في قابلية الخمج أكبر  ما يمكن بين 1 - 6 شهور بعد الغرس عادة، وكذلك تكون التأثيرات الجانبية للدواء أكبر ما يمكن. وتكون نسبة حدوث اللمفوم التي تحدث في 1-4 بالمائة من المرضى، أعلى ما يمكن بعد 3-6  شهور بعد الغرس، ولكن قد تحدث حتى بعد سنوات. ويشيع حدوث سرطان الجلد بعد ثلاث سنوات ويرتفع بزيادة عدد السنين بعد الغرس. والآفة المعتادة هي سرطان الخلية الحرشفية squamous cell وتنشأ نسبة أكبر في الأشخاص ذوي البشرة الفاتحة وترتبط بالتعرض لأشعة الشمس مع تحول حقلي field change في الجلد (الشكل 8-15).

          النتائج الحالية لغرس الكلوة Current results of kidney transplantation . يبين الشكل 8-8 النتائج الحديثة لغرس الكلوة في المملكة المتحدة، ويبين تأثير توافق مستضد هلا HLA، وذلك يتضمن الإعطاء الحي live donation. ويعدد الجدول 8-10 الأسباب الشائعة لفقدان الطعم. ويبدو أن الوفاة بوجود طعم فعال سبب شائع لفقدان الطعم نتيجة مرض القلب الإقفاري عادة.