اختيار المتلقي Choosing the recipient

في أيام غرس الأعضاء الأولى كان المتلقون محصورين بصغر السن والمرضى اللائقين نسبيًا. ومع ذلك، لم تعد الحالة كذلك بالتأكيد بالنسبة لغرس الكلى، إذ لا يمكن الدفاع عن المعايير الصلبة لأنه اتضح أن المرضى الذين يعانون من فشل كلوي في معظم الأسباب يستفيدون من غرس كلوي الناجح. وينطبق هذا حتى على المرضى الأكبر من 70 سنة. ويسهل الأن أن نعدد  موانع الاستعمال لغرس الكلى التي تشمل خباثة حديثة (خلال ثلاث سنوات من دون رجعة) وخمج نشيط وأمراض قلبية أو تنفسية أو غيرها من الأمراض التي يمكن أن تجعل العملية محفوفة بالمخاطر. لهذه الغاية، توصي بعض المراكز بتقصي القلب الروتيني بما في ذلك تصوير الشرايين الإكليلية coronary angiography في مجموعة الخطورة العالية مثل مرضى داء السكري، ولكن هذه خطة كمالية لا تتوافر في مراكز عديدة.

          ويجب أن يوضح الإجراء الجراحي لجميع المرضى وتشرح لهم الآثار الجانبية ومخاطر أدوية كبت المناعة والحاجة إلى متابعة حثيثة واستعمال الدواء لفترة طويلة. ومن الحكمة أيضًا بحث خطورة فشل الطعم على المديين القصير والطويل.

          وقد يبقى المريض على لائحة الانتظار لغرس الكلوة لأشهر أو سنوات حسب زمرة الدم ودرجة تحسيس الضد antibody sensitisation. ويجب أن يأخذ اختيار المتلقي بالاعتبار زمرة دم المعطي وتوافق مستضِّد هلا HLA وفترة انتظاره. ويمكن أيضًا أخذ جوانب سريرية وفيروسية (حالة الفيروس المضخم للخلايا CMV) أخرى بعين الاعتبار. ويستعمل في الولايات المتحدة الأمريكية برنامج حاسوب لتوزيع الأعضاء لتحقيق العدالة.

          ويجمع غرس البنكرياس، إذا زُوِّد على الاطلاق، مع غرس الكلى من نفس المعطي في مرضى داء السكري الذين يعانون من فشل كلوي ناتج عن اعتلال كلوي nephropathy بسبب  داء السكري. ولا يتم غرس البنكرياس إنقاذًا للحياة، ويبدو حقـًّا أن له تأثيرًا  قليلاً على تطور مضاعفات داء السكري  إضافةً إلى منع تكرار الاعتلال الكلوي في الكلوة المغروسة بسبب داء السكري، وقد يكون هناك بعض التحسن في مرضى الاعتلال العصبي neuropathy. وليس هناك تأثير ثابت على تطور اعتلال الشبكية retinopathy أو الأمراض الوعائية، ويجب إعلام المريض بذلك قبل قبول طعم البنكرياس. والمنافع الكبرى لغرس بنكرياس فاعل تؤثر في نمط الحياة والشعور بصحة جيدة، ولكن الإجراء يؤدي بالتأكيد إلى مراضة مبكرة أكثر وفترة بقاء أطول في المستشفى والحاجة إلى كبت مناعي أكثر مما هو في حالة طعم الكلوة وحدها. لهذا السبب، يكون المرضى المناسبون لغرس البنكرياس هم اليافعين اللائقين نسبيًا الذين يحتملون هذه الآثار الجانبية. ونسبة التكلفة إلى الفائدة في طعم البنكرياس قليلة جدًا لدرجة أنها لا تسوِّغ إجراءها في معظم المراكز داخل المملكة المتحدة.

جيد = 60-90% بقيا 5 سنوات

مقبول = 30-60% بقيا 5 سنوات

سيء = 10-30% بقيا 5 سنوات

* بناءً على الحالة النفسية والغياب

          إن لوائح الانتظار لأعضاء مثل القلب أو الكبد أقصر لأن فشل العضو مميت. إضافة لذلك، إن التباين بين عدد الأعضاء والمتلقين المحتملين أكبر ومعايير الاختيار صارمة في الوقت الحاضر للتأكد من أن الأعضاء تذهب لأولئك الذين يستحقونها أكثر ما يمكن.

          واختيار متلقي غرس الكبد أساسي مثل التقنية والعملية نفسها، وله تأثير كبير على النتائج. وتختلف دواعي غرس الكبد المحتملة من المرض الخبيث إلى قصور الكبد الحاد، ولكن احتمال النجاح يختلف كثيرًا (الجدول 8-7). إن التوقيت واختيار المرضى من لائحة انتظار غرس الكبد مهم أيضًا لأنه لا يوجد دعم بديل يوازي الديال dialysis في القصور الكلوي. وهذا صعب خاصة في  حالات فشل الكبد الخاطف fulminant حيث يتوقع حدوث الشفاء، ولكن تركها لوقت متأخر جدًا يعطي وقتًا قليلاً للحصول على معطٍ مناسب قبل حدوث الوذمة الدماغية والموت. والتوقيت مهم أيضًا في مرضى تشمع الكبد liver cirrhosis لأن فرص نجاح العملية تقل بزيادة شدة المرض، وقد أثبت تصنيف تشايلد Child’s أنه يتنبأُ بالنتيجة بشكلٍ مفيد. (الجدول 8-8).

          واختيار متلقي غرس القلب أو الرئة أو القلب/والرئة مملوء بالمشاكل العاطفية لأنه من الواضح  جدا  أن العملية تنقذ الحياة ويمكن تطبيقها الآن لعدد كبير من المرضى في المرحلة النهائية end-stage لمرض قلب أو رئة. ومع ذلك، إن أعداد معطي الأعضاء المناسبين المتوافرين صغير، خاصة لغرس القلب والرئة معـًا، وتوزيع الأعضاء القليلة عمل مرهق عاطفيًا. ويجب أن تكون السياسةُ إجراءَ الغرس في المرضى الذين يحتمل أن يحققوا أكبر فائدة. وموانع الغرس المطلقة هي خمج نشط أو خباثة وفرط ضغط رئوي ثابت. و موانع الغرس النسبية تشمل العمر فوق 55 سنة وداء السكري وأمراض وعائية محيطية وخلل وظيفة عضو آخر. إضافة لذلك، يجب أن يكون المريض قادرًا نفسيًا على تحمل محنة الاختبار. وإن توقيت الإدخال في لائحة الانتظار بالنسبة لغرس الكبد له أهمية كبيرة: يجب تفادي الغرس المبكر جدًا إلا إذا كان هناك هدر للمصادر. وترك الغرس حتى وقت متأخر جدًا يؤدي إلى بقيا أسوأ بعد الغرس إذ ربما يصبح المريض موهنـًا أو يموت قبل الحصول على طعم، وهو المصير المنتظر في حوالي 20 بالمائة من مرضى لائحة انتظار غرس القلب و30 بالمائة من مرضى لائحة انتظار غرس الرئة. ومما يسبب الاضطراب بشكلٍ خاص، دور الأجهزة الميكانيكية المساندة  التي تعمل جسرًا بين فشل البطين النهائي والغرس. وما زال ثمن هذه الأجهزة باهظًا، ومن الصعب تسويغها عندما يكون تزويد الأعضاء محدودًا جدًا، ولأن نتائج الغرس في المريض المجسور بهذه الأجهزة متدنية، وإنقاذ حياة واحدة تعني فقدان أخرى في مكان آخر. والسياسة الحالية في معظم مراكز غرس القلب هي إدخال المرضى الذين تنطبق عليهم معايير جمعية قلب نيويورك وهم الذين يكون توقع الحياة عندخم أقل من ستة شهور من دون غرس قلب.

          ويجب أن يأخذ الاختيارُ النهائي للمريض قبل غرس الكبد أو القلب أو الرئة بالاعتبار عواملَ مثل العمر وحجم المعطي لأن العضو الكبير من ذكر بالغ لا يوافق جسمانيًا أنثى صغيرة أو طفل. وبالمثل، إن قلبـًا صغيرًا قد لايكون قادرًا على تحمُّل دوران كهلٍ كبير، خاصة عندما يوجد  فرط ضغط رئوي. لقد تم التغلب على هذه المشكلة في الكبد بطعم صغير الحجم (الشكل 8-10)، ولكن هذه الخيارات ليست متوافرة في طعم القلب أو الرئة. وتوافق حجم طعم الرئة مهم بشكلٍ خاص، لأن رئه كبيرة الحجم قد تسبب الاندحاس tamponade. ولا يؤخذ بعين الاعتبار عادة توافق نمط النسيج في هذه الأعضاء بسبب تقييد الوقت، لهذا ينحصر التوافق بزمرة الدم (وحتى هذا غير إلزامي بشكلٍ صارم في طعم الكبد الذي يبدو أنه كبير بما فيه الكفاية لتحمل تفاعل ضد زمرة الدم). وقد يُتَوَقـَّع أن عدم توافق هذه الطعوم قد يسبب زيادة الرفض، وفي الحقيقة يبدو أن الطعوم القليلة التي ثم توافقها بالمصادفة لها أفضلية من حيث درجة الرفض الأقل. ولحسن الحظ، إن طعوم الكبد والقلب بالأصل مستمنعة بدرجة أقل less immunogenic من طعوم الكلوة، وأدوية كبت المناعة القوية المستعملة حاليًا تستطيع عادة التغلب على استجابة الرفض (على الرغم من أن هذا يبدو أقل صدقـًا في طعوم الرئة).