إصابات الوجهِ والفكِّ العلوي

MAXILLO FACIAL INJURIES

إصابات الوجه شائعة للغاية وقد لا تشمل أكثر من كدمة حول العين أو تهتكات صغيرة فوق البروزات العظمية. وهي غالبًا ما تنجم عن إصابات الملاعب، والحوادث المنزلية أو المشاجرات. وفي الإصابات الشديدة مثل تلك الناتجة عن حوادث الطرق، تحدث الرضوح في الوجه وهيكل الوجه في 30 بالمائة من الحالات. فراكب المقعد الأمامي في السيارة الذي لا يستعمل الحزام يُقذَف إلى الأمام، ويرتطم رأسه بالزجاج الأمامي أو يمر عبره أو يرتطم بالحاجبة dashboard. وما أن يعبر الوجه خلال الزجاج الأمامي حتى يواجه النهاية الخلفية لغطاء المركبة الأمامي المجعد. ويتحطم الزجاج الأمامي المقوَّى عند الصدمة مسببًا تهتكات عديدة. وقد يتم العثور على شُدَف زجاحية في الجروح وكيس الملتحمة conjunctival sac. ويقللُ حزام الأمان، وقد أصبح لبسه إلزاميًا، نسبةَ حدوث هذه الإصابات كما يقلل تقييدُ حركة الرأس إصاباتِ المَصْع whiplash  في الرقبة التي تحدث نتيجة الصدامات الخلفية، وليس من حوادث الصدم الأمامية. وتمنع أكياسٌ تُنـْفَـخ، الإصاباتِ الناجمةَ عن ارتطام الوجه بعجلة القيادة.

            الإسعاف الأولي First aid. إن الخطر الفوري على المصاب إصاباتٍ شديدةً في الوجه يكمن في إنسداد التنفس الذي يسببه استنشاق الدم وتجمع الجُلْطات في المسلك الهوائي airway، وسقوط اللسان إلى الخلف نتيجة كسر جسم الفك السفلي بالجانبين. ويكون الشخص الذي فقد وعيه أكثر أمانًا إذا انكب على وجهه في المركبة، لأن الدم ينزح خارج الفم في هذا الوضع، وسيكون أفضل مما إذا وضع مستلقيًا على ظهره! مرضى كهولاء، يجب وضعهم مكبوبين جزئيًا semiprone أي في وضع اللوزة tonsil position مع تدعيم الرأس فوق اليد المثنية. ويجب بذل عناية كبيرة حتى لا يُسمَح بثنيِ الرقبة أو مدِّها لاحتمال وجود كسور غير مستقرة في السيساء spine العنقية. ويجب لبس طوقٍ واقٍ قبل تحريك المريض. وقد يكون النزيف حادًا ويندر أن يكون خطيرًا، ويمكن السيطرة عليه بضغطه موضعيًا. ولدى المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة إصابات أخرى عادة، تفسر فقدان الدم (النزيف داخل الأنسجة من كسور عظم الفخذ أو الحوض، أو تمزق الطحال أو الكبد أو الكلوة) إذا لم يكن هناك نزف خارجي شديد.

فحص الإصابات Examinations of the injuries 

يجب فحص قبوِ  vaultالجمجمة، والحروف فوق الحجاج، والجسر الأنفي، والحواف تحت الحجاج، وعظم الوجنتين، واللقمتين عبر الصماخين meati الأذنيين الخارجيين، وحافتي الفكِّ السفلي mandible الخلفية والسفلى، كل بدوره للتحقق من

1. عدم التناظرasymetry .

2. تشوه على شكل درج.

3. إيلام موضعي.

4. تورم موضعي متين نتيجة تكون الدميوم haematoma.

            وكثيرًا ما تـُغفَل كسور عظم الوجنة بسبب تورم الأنسجة الرخوة الذي يخفي التشوه. وكذلك تـُغفَل كسور أرضية الحجاجorbit  أيضًا،  وقد تشمل تأثيراتها المرضية الشَفَع diplopia الذي يصعب تصحيحُه إذا لم تتخذ الإجراءات المناسبة بصدده مبكرًا.

            ويجب فحص جميع مرضى حوادث الطرق ومن ضمنهم المشاة الذين تصدمهم المركبات من الخلف، ويتعرضون لأذيَّةٍ كبيرة في الوجه، من أعلى الرأس إلى أخمص القدمين ومن الظهر والبطن، لئلا يسبب مظهر الوجه المخيف (انظر الشكلين 2-1 و29-19) إغفال الإصابات الأخرى. وقد لا تكون معاينة الإصابات الوجهية معاينة مفصلة ممكنة حتى يتم فحص المريض في غرفة العمليات تحت التبنيج. (وقد يكون استخدام التصوير الفوتوغرافي لتسجيل الإصابات قيـِّمًا جدًّا لأن اللجوء إلى القضاء بعد هذه الإصابات أصبح شائعًا).

            إصابات الأنسجة الرخوة Soft tissue injuries. إن تزويد الدم لأنسجة الوجه الرخوة جيد، ولذلك تلتئم التئامًا حسنًا بعد الإصابة. وليس هناك حاجة إلى استئصال أي شيء من حوافِّ الجرح عادة إلا الأنسجة التي تعرَّضت لرضخ شديد وكانت ميتة بشكل واضح. ويمكن في العادة تجميع هوامش الجروح معًا حتى غير المنتظمة منها. ويمكن معالجة جميع الجروح تقريبًا بالخياطة الأولية، حتى لو تأخر العلاج مدة تصل إلى 24 ساعة، والاستثناء الأساسي هو جروح القذائف ذات السرعة العالية (انظر الفصل 3).

            ويجب بذل العناية الفائقة بدقة لإرجاع الأنسجة إلى مكانها الأصلي، وترصيف المعالم المهمة بشكلٍ مزوِّق cosmetically، مثل المَوْصل الجلدي المخاطي في الشفتين، وتفادي علامات الغُرَز، وبذلك يتم منع تشوه المريض تشوهًا إضافيًا غير ضروري. وغالبًا ما تحتوي التهتكات الناجمة عن الزجاج المقوَّى، على قطع من الزجاج، وقد تدخل شُدَف صغيرة من الزجاج إلى قبوِ الملتحمة conjunctival fornix، ويجب غسلها إلى الخارج. ومن المدهش أن تغيب عن الملاحظة شُدَف كبيرة من قصاصات البلاستيك لأنها شفيفة للأشعة. وإذا اصطدمت ذقنُ راكب دراجة نارية بالأرض، فقد يُنزعَ جلدها، ويُغرَف الحصى إلى الداخل بين الأنسجة الرخوة والفك السفلي. وقد تنطمر تيجان الأسنان المكسورة في الشفة. ويجب استكشاف جميع الجروح بهمة ونشاط ولكن بلطف تحت التبنيج حيث تتم إزالة جميع الأوساخ والأجسام الغريبة. وقد يصعب تحديد موقعها بمجرد التئام الجرح إلا إذا حدث التقيح. وتنزع الجروح المخموجة الى ترك ندب ضخامية hypertrophic. ويجب إزالة الأوساخ من السحجات بفَرْكِها فركًا متواصلاً بلطافة لأن ما يبقى منها يترك وشمًا بشعًا دائمًا. ويجب أن يتم غسل الجرح بغزارة بمحلول ملحٍ إسويّ التوتر isotonic قبل إغلاقه. ثم يعاد بناء جميع الطبقات بدقة باستعمال خيوط قُصَّابة كرومية chromic catgut 4/0 للمخاطية والعضلات وحرير أسود 4/0 أو 6/0 (1.5 و 0.7 متري) للجلد. ويجب وضع الغُرَز قريبة من حافَّة الجرح، والغرز العديدة من قياس رفيع أفضل من الغرز الغليظة القليلة الواسعة (الشكل 30-15). ويجب تأمين إرقاء haemostasis دقيق قبل إغلاق الجرح. وتُنزَح الجروح الكبيرة بمنازح خلائية vaccum drains، وتوضع ضمادة قوية لمدة 24 ساعة. وبعد ذلك لا تحتاج الجروح الجلدية إلى غيار، ويجب تركها عارية. وقد تُنزع الغرز بالتبادل من الجروح النظيفة بعد 48 ساعة، ويجب نزعها من الأنف بعد خمسة أيام وإلا تركت علامات بشكل دائم.

            إصابات العصب الوجهي Facial nerve Injury. وقد يـُسْـتــَدْعَى تصليحه تصليحًا أوليًا (اعتمادًا على وجود إصابات أخرى، وتوفر غطاء جلدي جيد، وحالة المريض العامة). وتعيين فروع العصب المقطوعة في الأنسجة المتوذمة والمخضَّبة بالدم أمر صعب على الأرجح ويستغرق وقتًا طويلاً. وقد يلزم رفع السدائل إلى الأمام وإلى الخلف من التهتك فوق اللِفافة fascia العميقة حتى يتم الوصول إلى أنسجة منظرها سويّ، وتتعين فروع العصب وتتم متابعتها باتجاه الرضح؛ وهذه مهمة ليست سهلة حتى بالنسبة إلى جراحٍ يألف تشريح العصب جراحيًا. وقد يكون الشفاء لا بأس به من دون تصليح حاسم خلال مدة 8-12 شهرًا. ومحاولات التصليح الثانوي المتأخر ليست مرضية.

            القناة النكفية Parotid duct. إن خياطة القناة المقطوعة غالبًا ما يكون أسهل من المتوقع. يتم إدخال قني cannula دقيق من البوليثين في الفتحة داخل الفم، لتشقّ طريقها بلطافة إلى الخلف في القطعة القاصية distal segment. ويساعد تقريبُ حوافِّ التهتك في البحث عن النهاية المقطوعة الدانية. ثم تـُشقّ الجهة الخارجية للنهاية القاصية والجهة الداخلية للنهاية الدانية مسافة تصل إلى 2-3 مم، وتتم مفاغرة anastomosis النهايتين جنبًا إلى جنب حتى يمتنع تكوُّن التضيق structure. ويُترك القني  لمدة 14 يومًا حتى ينزح المفاغرة. وإذا لم يكن العثور على النهاية القاصية ممكنًا، فيمكن ربط النهاية الدانية على أمل ضمور الغدة. ويجب رشف تجمعات اللعاب من الأنسجة بعد الجراحة على فترات لعدة أيام، مع وضع ضماد ضاغط حتى تجف. ويجب منع استعمال المداواة بالأشعة لتدمير العنيبات acini لأن تحولاتٍ خبيثةً قد تنشأ بعد سنوات.

            الجهاز الدمعيLacrimal apparatus . يخاط الجفن طبقةً طبقة بعد وضع القني في كلتا نهايتي القـُنـْـيَة canaliculus المقطوعة، باستعمال خيط نايلون رفيع، تمرر نهايته القاصية إلى الكيس الدمعي. ويترك هذا الخيط أطول وقت ممكن (حتى 3 أشهر). ويفضل تحويل حالات جهاز القنوات الندبية scarred إلى جراح التجميل والتقويم أو جراح العيون لإجراء الجراحة الثانوية.