الدراق السمي TOXIC GOITRE

السمية الدرقية Thyrotoxicosis

لقد أُبـْـقـِـيَ على مصطلح السمية الدرقية thyrotoxicosis لأن فرط الدرقية، أي الأعراض المتسببة عن ارتفاع مستويات هرمونات الدرقية الدائرة في الدم، ليست مسؤولة عن جميع ظواهر المرض.

          الأنواع السريرية Clinical types

          ·       دراق سمي منتشر diffuse toxic goitre   (مرض جريفز[1]).

          ·       دراق سمي عقيدي toxic nodular goitre

          ·       عقيدة سمية toxic nodule

          ·       فرط درقي ناشئ عن أسباب نادرة.

          الدراق السمي المنتشرDiffuse toxic goitre . مرض جريفز - وهو دراق منتشر شديد الوعائية vascular، يظهر مع بداية فرط الدرقية، عادة عند الإناث الأصغر سنًا، وكثيرًا ما ترافقه علامات عينية. والمتلازمة syndrome، هي متلازمة السمية الدرقية الأولية primary thyrotoxicosis (الشكل 37-23). ويشمل المرض جميع النسيج الدرقي الفعال، وتعزى الضخامةُ hypertrophy وفرطُ التنسُّج hyperplasia إلى أضداد شاذة منبهة للدرقية abnormal thyroid stimulating antibodies (TsAb) .

الدراق السمي العقيديToxic nodular goitre . يوجد دراق عقيدي بسيط لمدة طويلة قبل فرط الدرقية، ويكون عادة في السن المتوسطة أو المتقدمة، ومن النادر جدًا أن ترافقه علامات عينية شديدة. والمتلازمة، هي متلازمة السمية الدرقية الثانوية  secondary thyrotoxicosis .

          والعقيدات في كثير من حالات الدراق السمي العقيدي خاملة، والنسيج الدرقي بين العقيدات internodular، هو النسيج المفرط نشاطًا. ومع ذلك، قد تكون عقيدة أو أكثر من العقيدات في بعض الدراقات السمية العقيدية هي المفرطة نشاطًا، ويعزى فرط الدرقية في بعض الدراقات السمية العقيدية في هذه الأحوال إلى نسيجٍ درقي تلقائي كما يحدث في الغدوم السمي toxic adenoma.

          العقيدة السمية Toxic nodule. قد تكون العقيدةُ الوحيدةُ، المفرطةُ نشاطًا، جزءًا من عَقادةٍ nodularity عامة، أو تكون غدومًا سميًا حقيقيًا. إنها تلقائية ولا تنجم ضخامتها وفرط تنسجها عن أضداد منبهة للدرقيةTsAb . ولأن مستويات هرمونات الدرقية المرتفعة تحبط إفراز الموجهة الدرقية TSH، فإن النسيج الدرقي العادي الذي يحيط بالعقيدة هو نفسه مُحبَطٌ وخامل. 

          المظاهر النسيجيةHistology . تتألف الغدة الدرقية العادية (الشكل 37-24) من عنيبات acini مبطنة بظهارة مكعبية cuboidal  epithelium مسطحة ومملوءة بغرواني colloid متجانس. وفي فرط الدرقية (الشكل 37-25)، توجد عنيبات مفرطة نسيجيًا مبطنة بظهارة عمودية طويلة. وعدد كبير منها فارغ والآخر يحتوي على غرواني مُفجَّى  vaculated.

الظواهر السريرية Clinical features. والأعراض هي:

          ·       تعب tiredness

          ·       عدم استقرار عاطفي emotional lability

          ·       لاتحمل الحرارة heat intolerence

          ·       فقدان الوزن weight loss

          ·       شاهية مفرطة excessive appetite

          ·       خفقان palpitations

  وعلامات السمية الدرقية هي:

          ·       تسرع القلب tachycardia

          ·       راحتان دافئتان رطبتان hot, moist palms

          ·       جحوظ exophthalmos

          ·       تلكؤ/انكماش الجفن lid lag / retraction

          ·       هياج agitation

          ·       دراق درقي ولغط thyroid goitre and bruit

          المبحث العرضيSymptomatology . السمية الدرقية عند الإناث تبلغ ثمانية أضعاف ما هي عند الذكور. وقد تحدث في أيّ سن، وأهم أعراضها فقدانُ الوزن بالرغم من الشاهية appetite الجيدة، وميلٌ حديث إلى البرودة، والخفقان pallpitation. وأهمُّ علاماتِها استثاريةُ excitability المريض، ووجودُ الدراق، والجحوظُ exophthalmos، وتسرُّعُ القلب tachycardia، ولانظميةُ القلب cardiac arrhythmia.

          والدراق في السمية الأولية منتشر ووعائي vascular، وقد يكون كبيرًا أو صغيرًا، ومتينًا أو رخوًا، وقد يوجد هريرٌ thrill ولغطٌ bruit عادةً في القطب العلوي فوق الشرايين الدرقية العلوية. والاستهلال المرضيonset  مفاجىء، ولكن الهَدَءات remissions والسَوْرات excacerbations ليست قليلة. وعادة ما يكون فرطُ الدرقية أشدَّ مما هو في السمية الثانوية، ولكن قصور (إخفاق) القلب cardiac failure نادرًا. وقد تحدث ظواهر في السمية الدرقية الأولية لا تنشأ من فرط الدرقية بالذات. مثل الجحوظ (الاندلاق) الحجاجي orbital proptosis، والوذمة المخاطية أمام الظنبوب pretibial myxoedema.

          والدراق في السمية الثانوية عقيدي. والاستهلال مخاتل insidious onest، وقد يظهر أولاً بقصورٍ قلبي cardiac failure أو رَجَفانٍ أذيني atrial fibrillation؛ ويمتاز بأن فرط الدرقية ليس شديدًا. وعلامات العين فيه نادرة جدًا ما عدا تلكؤ الجفن lid lag وتشنجه lid spasm نتيجة فرط الدرقية.

          نظم القلبCardiac rhythm . إن معدل دقات القلب السريع الذي يستمر في أثناء النوم علامة مميزة. وتظهر لانظمية القلب إضافة إلى تسارع القلب الجيبي sinus tachycardia إذا تقدم المرض، وهي شائعة أكثر عند المرضى الأكبر سنًا المصابين بسمية درقية، لأن أمراضَ القلب شائعةٌ بينهم. ومراحل تطور لانظمية السمية الدرقية هي :

          1. انقباضات خارجة متعددة Multiple extrasystoles.

          2. تسارُع قلب أذيني انتيابي Paroxysmal atrial tachycardia.

          3. رَجَفان أذيني انتيابي Paroxysmal atrial fibrillation.

          4. رَجَفان أذيني مستمر، لا يستجيب للديجوكسين.

          الاعتلال العضلي Myopathy. يشيع وجود ضعف العضلات الدنيا في الأطراف إذا تم البحث عنه. ويحدث أحيانًا ضعف عضلات شديد (اعتلال عضلي سمي درقي)، يشبه الوهن العضلي الوبيل mysthenia gravis، ويتم الشفاء منه إذا تمت السيطرة على فرط الدرقية.

                علامات عينية Eye signs. يشيع وجود درجة ما من الجحوظ؛ وقد يكون متوحد الجانب unilateral. والجحوظ الحقّ، هو اندلاق العين بسبب ارتشاح infiltration الأنسجة خلف المقلة retrobulbar بسوائل وخلايا مستديرة، مع درجات مختلفة من انكماش retraction الجفن العلوي أو تشنجه spasm (الشكل37-26). يحدث تشنج الجفن lid spasm لأن العضلة رافعة الأجفان العلوية levator palpebrae superioris معصبَّةٌ inervated جزئيًا من ألياف ودية sypmathetic fibres، ويؤدي ذلك إلى توسيع الشقِّ الجفني palpebral fissure، بحيث تشاهد الصلبة sclera بوضوح فوق الحافة العليا للقزحية iris والقرنية cornea فوق الحوف limbus.

          ويختفي الانكماش والتشنج عادة عندما تتم السيطرة على فرط الدرقيـة. وقد يتحسنان بأدويــة محصــرات بيتــا الإدريناليـــة b-adrenergic drugs مثل قطرة الجوانيثيدين.

          ويمكن قياس درجة الجحوظ بميزان الجحوظ exophthalmometer، وتتفاقم وذمة الجفون واحتقان الملتحمة conjunctival injection ووذمة الملتحمة chemosis بانضغاط الأوردة العينية. ويؤدي ضعف عضلات خارج المقلة extraocular وخاصة الروافع (المائلة السفلى inferior oblique) إلى الشَفَع (ازدواجية الرؤية) diplopia، وتحدث في الحالات الشديدة وذمةُ الحُلـَيْمة البصرية papilloedema وتقرحاتٌ قرنية. ويعرف عندما يكون شديدًا ومترقيًا progressive بالجحوظ الخبيث (الشكل 37-27)، وقد يؤدي ذلك إلى تلف العين ويفترض أن اعتلال جريفز العيني Graves' ophthalmopathy داء منيع للذات، تتأثر عضلات العين فيه بتأثيرات محدثة بالأضداد antibody mediated effects.

          ينزع الجحوظ إلى التحسن بمرور الوقت. ويساعد نومُ المريض مرفوع الرأس، ورفوُ الجفنين tarsorrhaphy، في حماية العينين، ولكنهما لا يمنعان تقدم المرض. ويزيد قصورُ الدرقية الجحوظَ ويجب منعه.

          وقد نشرت تقارير عن التحسن بجرعاتٍ كبيرة من البريدنيزون. ولكن زرق الستيرويدات داخل الحجاج خطير بسبب الاحتقان الوريدي؛ ولم تثبت فعالية اجتثاث ablation الدرقية التام. ويتطلب الأمر، إذا أصبحت العين في خطر، تخفيف ضغط decompression الحجاج (انظر جحوظ خلل الدرقية dysthyroid exophthalmos).

          الوذمة المخاطية أمام الظنبوب Pretibial myxoedema (الشكل 37-28). وهي سماكة جلدية نتيجة ترسبات شبه مخاطية mucin-like deposits، وتترافق بصورة دائمة تقريبًا مع جحوظٍ حقيقي، وفرطٍ درقي حالي أو سابق، ومستوياتٍ مرتفعة من أضداد منبهة للدرقية TsAb.

          تشخيص السمية الدرقيةDiagnosis of thyrotoxicosis . يتم تشخيص معظم الحالات بسهولة. وتكمن الصعوبة في تفريق فرط الدرقية الطفيف من حالات القلق anxiety، إذا رافقها الدراق. وفي مثل هذه الحالات، تُحدَّد الحالة الدرقية بالاختبارات التشخيصية المذكورة سابقًا. ويجب إذا استمرت الشكوك، إجراء اختبار محررة التيروتروبين  (الهرمون المطلق للتيروتروبين) TRH.

           وتشخَّص سمية ت3 الدرقية T3 thyrotoxicosis بقياس ت3 الحرّ. ويجب الاشتباه بها إذا أوحت الحالة السريرية بذلك، وكانت الاختبارات الروتينية لمهام الدرقية ضمن المدى العادي. والتفريسة الدرقية أساسية في تشخيص العقيدة السمية التلقائية autonomous.

          ويجب أخذ السمية الدرقية بعين الاعتبار دائمًا في الحالات التالية:

          ·       حدوث نموٍّ مفاجىء أو مشكلاتٍ سلوكية أو اعتلالٍ  عضلي.

          ·       تسارع قلبي أو لانظمية قلبية عند المسنين.

          ·       اسهال صعب التفسير.

          ·       فقدان الوزن.

مبادىء معالجة السمية الدرقية

Principles of the treatment of thyrotoxicosis

الإجراءات العامة، هي الراحة والتركين sedation، ويجب اللجوء إليها في حالات السمية الدرقية المؤكدة، إضافة إلى المعالجة الخاصة وهي استعمال أدوية مضاد الدرقية أو الجراحة أو اليود المشع.

          أدوية مضاد الدرقيةAntityhyroid drugs . الأدوية التي ينتشر استعمالها هي كاربيمازول وبروبايل ثيويوراسيل. وقد تستعمل أيضًا محصرات بيتا الأدريناليةbeta adrenergic blockers ، مثل بروبرانولول ونادولول. أما اليوديدات التي كان يعتقد أنها تقلل وعائية الدرقية، فيجب استعمالها فقط كمستحضر في الأيام العشرة قبل الجراحة مباشرة. وتستعمل أدوية مضاد الدرقية لاستعادة حالة المريض السوية درقيًا، والاحتفاظ بها لفترة طويلة أملاً في حدوث هَدْأَةٍ دائمة: أي أن يقلَّ إنتاج الأضداد المنبهة للدرقية TsAb أو يختفي. وتجدر الإشارة إلى أن أدوية مضاد الدرقية لا تشفي العقيدة السمية. فالنسيج الدرقي المفرط نشاطـًا تلقائيٌّ، ورجعة فرط الدرقية مؤكدة إذا توقف تناول الدواء.

          الفوائدAdvantages . ليست هناك جراحة أو استعمال مواد مشعة.

          المضارDisadvantages .

          ·       المعالجة طويلة، ونسبة الفشل بعد فترة علاجية تمتد بين سنة ونصف وسنتين هي على الأقل 50 بالمائة. وهناك اتجاه حديث لاستعمال فترات علاجية أقصر (6 شهور) من هذه الأدوية.

          ·       تستحيل معرفة من هم المرضى الذين يحتمل أن يدخلوا في هدأة. (بذلت محاولات كثيرة للتنبؤ بالمرضى الذين يمكن ان ينكسوا relapse بعد علاجهم بأدوية مضاد الدرقية لمدة 6 شهور. وذلك بناء على حالة المستضد اللمفاوي البشري HLA ووجود أضداد منبهة للدرقية TsAB).

          ·       تتضخم بعض الدراقات وتصبح شديدة الوعائية في أثناء المعالجة - حتى لو تم أخذ التيروكسين في نفس الوقت. وهذا على الأرجح نتيجة تنبيه الأضداد المنبهة للدرقية TsAB خلال المساق العلاجي المطوَّل وليس نتيجة تأثير خاص للدواء.

          ·        في حالات نادرة جدًا، يوجد ردُّ فعلٍ دوائي خطير مثل ندرة المحببات agranulocytosis أو فقر دم لا تنسُّجي aplastic anaemia. وفي حالة ندرة المحببات، يجب أن يتم إرشاد المريضة حتى توقف العلاج إذا شكت من ألم في حلقها، حتى يتم التحقق من تعداد الخلايا البيضاء.

          تعطى مبدئيًا 10 مغم كاربيمازول[2] 3 أو 4 مرات يوميًا. وهناك فترة كامنة تمتد بين 7 - 14 يومًا قبل أن يظهر أي  تحسنٍ سريري. ومن المهم جدا إبقاء تركيز الدواء مرتفعـًا على مدى 24 ساعة، بتوزيع الجرعات على فترات ثماني ساعات أو ست. وعندما يصبح المريض سويًا درقيًا، تعطى جرعة صيانة maintenance dose مقدارها 5 مغم مرتين أو ثلاث مرات يوميًا لمدة 12-18 شهرًا أخرى. وإذا أعطي ثلاثي يودالتيرونين (20 ميكغم بحدٍّ أقصى 4 مرات يوميًا) أو تيروكسين (0.1 مغم يوميًا)، بالاقتران مع أدوية مضاد الدرقية، يقل خطر حدوث قصور درقي علاجي المنشأ iatrogenic أو زيادة حجم الدراق.

          الجراحة Surgery. تحقق الجراحة الشفاء من الدراق السمي المنتشر، والدراق السمي العقيدي مع نسيجٍ مفرط النشاط بين العقيدات، بتقليل كتلة النسيج المفرط نشاطًا. ويبدو أن الشفاء محتمل إذا أمكن تقليل النسيج الدرقي إلى كتلة حرجة. وقد يؤدي ذلك إلى انقاص أضداد منبهة الدرقية، أو يمكن للأضداد الدائرة في الدم، مهما كانت مستوياتها مرتفعة، إن تسبب ضخامةً hypertrophy وفرطَ تنسجٍ hyperplasia محدودين، عندما تكون كتلة النسيج الدرقي صغيرة. وتحقق الجراحة الشفاء من العقيدة السمية التلقائية والدراق السمي العقيدي ذي العقيدات السمية المفرطة نشاطًا، باستئصال جميع النسيج الدرقي المفرط نشاطًا: وذلك يسمح للنسيج العادي المحبط بالعمل مجددًا.

          الفوائدAdvantages . الدراق يستأصل، والشفاء سريع، ونسبتة عالية إذا كانت الجراحة وافية.

          المضارDisadvantages .

           ·       تحدث رجعة فرط الدرقية عند 5 - 10 بالمائة من الحالات.

           ·       تتضمن كل عملية مراضة morbidity ما، ولكن معدل الوفيات mortality جدير بالإهمال إذا كان التحضير مناسبًا وكان الجرّاح متمرسًا.

           ·       يحدث القصور الدرقي عند 20 - 45 بالمائة من الحالات بعد العملية.

           ·       المتابعة الطويلة المدى مطلوبة جدًا، لأن الرجعة تحدث عند القلة من المرضى، وهم معرضون لحدوثها في أي وقت في المستقبل. وقد يكون القصور الدرقي إضافة إلى ذلك، مضاعفة متأخرة، مع أنه يتضح خلال سنة او سنتين.

           ·       القصور الدريقي parathyroid deficiency، ويجب أن تقل نسبة حدوثة عن 0.5 بالمائة.

          اليود المشع [3]Radioiodine. اليود المشع يدمر الخلايا الدرقية ويقلل كتلة النسيج الدرقي الفعال إلى أقل مستوىً حرج مثل الاستئصال الدرقي.

          الفوائدAdvantages . ليست هناك جراحة أو معالجة دوائية طويلة.

          المضارDisadvantages .

          ·       يجب توافر الامكانيات النظائرية.

          ·       تحدث نسبة عالية ومتزايدة من القصور الدرقي، إذ تصل إلى 75 - 80 بالمائة بعد عشر سنوات. وسبب ذلك هو تلف غير مميت لتلك الخلايا التي لم تتدمر فعلاً بالمعالجة المبدئية، وهو في النهاية يسبب فشلَ تكاثرِ الخلايا.

          ·       المتابعة أساسية طوال العمر.

          وليست هناك أدلة مقنعة بأن اليود المشع وراء أيِّ تلفٍ جيني genetic، أو حدوث ابيضاض الدم leukemia، أو سرطانٍ عند البالغين، أو أيِّ أذىً للجنين إذا أُعطي غفلةً في أثناء الحمل المبكر. وتصف بعض المراكز الطبية في أمريكا الشمالية اليود المشع لجميع المرضى تقريبًا فوق سن 25 عامًا - بعد اكتمال النمو. وتعطي بعض المراكز في أمريكا الشمالية جرعة اجتاثية كاملة، يعقبها معالجةٌ تعويضية بالتيروكسين. وكان معظم السريريين حتى وقت متأخر في المملكة المتحدة يعزفون عن وصف اليود المشع لمن هم دون سن 45 عامًا لخطورتة الكامنة. وهذا التحفظ يتبدد بسرعة الآن. وتتراوح جرعة اليود المشع بين 300 - 600 MBq. والاستجابة بطيئة، ولكن التحسن الحقيقي يُتَوَقَّع خلال 8 إلى 12 أسبوعًا. وحساب الجرعة الدقيق صعب، وإذا  لم يحدث ايُّ تحسنٍ سريري بعد 12 أسبوعًا، تعطي جرعة ثانية (ماكريجور* Macgregor). وإعطاء جرعتين أو ثلاث جرعات ضروري بالنسبة إلى 20-30 بالمائة من الحالات.

          المفاضلة بين وسائل العلاج The choice of therapeutic agent. يجب دراسة كل حالة على حدة. أما المبادىء التي تدل على أنسب الطرق لعلاج الدراق السمي الخاص في السنِّ المعين، فهي مذكورة لاحقًا: ولكن يجب تعديل هذه المبادىء حسب الامكانيات المتوافرة وشخصية المريضة وتفكيرها ورغباتها المستقلة وعملها والتزاماتها العائلية وتزامن أيِّ حالة طبية أو جراحية عندها.

          الدراق السمي المنتشر Diffuse toxic goitre. فوق سن 45 - يود مشع. دون سن 45 - الجراحة للدراق الكبير، وأدوية مضاد الدرقية للدراق الصغير. وكما ذكر آنفًا، يستعمل اليود المشع بشكل متزايد في المريضات الأصغر سنًا، خاصة إذا اكتملت عائلاتهن.

          أما الدراقات الكبيرة، فإنها مزعجة واحتمال الهدأه بأدوية مضاد الدرقية أقلُّ مما هي في الدراقات الصغيرة.

          الدراق السمي العقيدي Toxic nodular goitre. الجراحة.          لا يستجيب الدراق السمي العقيدي استجابة جيدة أو سريعة لليود المشع أو لأدوية مضاد الدرقية مثل استجابة الدراق السمي المنتشر، وغالبًا ما يكون الدراق نفسه مزعجًا، ويزيد حجمه إلى حدٍّ أكبر بأدوية مضاد الدرقية.

          العقيدة السمية Toxic nodule. الجراحة أو اليود المشع.  والاستئصال سهل ومؤكد وبلا مراضةmorbidity . أما اليود المشع فإنه العلاج الأفضل بعد سن 45 عامًا لأن النسيج الدرقي المحبَط لا يقبط اليود، وهكذا ليست هناك خطورة حدوث قصور درقي متأخر.

          السمية الدرقية الراجعة بعد الجراحة الوافية Recurrent thyrotoxicosis after adequate surgery. يعطى اليود المشع بشكلٍ عام، ولكن يمكن استعمال أدوية مضاد الدرقية للسيدات الصغيرات اللاتي يرغبن في إنجاب الأطفال. وليس هناك مكانٌ للجراحة ثانية.

          فشل المعالجة السابقة بأدوية مضاد الدرقية أو اليود المشع. الجراحة أو اجتثاث الدرقية بيود123.

          ونباهة المريضة مهمة عند إبداء النصيحة العلاجية، إذ لايمكن الوثوقُ بالمريضات غير الأذكياء في تناول الدواء بانتظام إذا شعرن بأنهن في صحة جيدة بعد المعالجة باليود المشع.