المعالجة الجراحية Surgical treatment

مايزال الخلاف مستمرًا حول العملية المناسبة لمعالجة سرطان الدرقية المتمايز، بين أولئك الذين يجرون استئصال الفصِّ والبرزخ lobectomy and isthmusectomy لمعظم المرضى، وأولئك الذين يدعون إلى استئصال درقي تام total thyroidectomy روتينيًا. وتعتمد الدعوة لسياسة الاستئصال الدرقي التام، على انتشار البؤرات العديدة في السرطان الحليمي وجدوى استعمال تفرس scanning اليود المشع فيما بعد لاكتشاف النقائل بعد اجتثاث ablation الدرقية (الشكل 37-40). إلا أن الأهمية السريرية للبؤرات العديدية متدنية، لأن الرجعة الموضعية local recurrence ليست كثيرة بعد استئصال جانب واحد. إضافة إلى ذلك، يمكن اجتثاث النسيج الدرقي المتبقي بشكل مأمون، من أولئك المرضى المختارين الذين يستدعي مرضُهم إجراءَ التفرس، بجرعة أولية من اليود المشع. وأهم ما في الأمر، أنه لا يوجد دليل على أن النتائجَ طويلة المدى للاستئصال الدرقي التام إذا كانت هي السياسةَ المتبعة، أفضلُ من التي تدعو إلى عملياتٍ محدودةٍ أكثر، كما أن خطورة حدوث القصور الدرقي الدائم مؤكدة. ويتضح أن خطورة إيذاء الدريقات تختلف تبعًا للخبرة وكثرة إجراء العملية، ولكن نسبة القصور الدريقي تزيد على 30 بالمائة حتى في التقارير التي نشرتها مايو كلينيك Mayo Clinic حيث تجرى الجراحة الدرقية بكثرة وبقدر كبير من الخبرة (هاي Hay)*.

          والغالبية العظمى من المصابين بسرطان متمايز يمكن أن يعالجوا بشكل مناسب باستئصال الفصِّ واستئصال البرزخ من الجانب المصاب خاصة لأن 90 بالمائة منهم يقعون ضمن مجموعةٍ، معدلُ الوفيات فيها 2 بالمائة. وتتم في الوقت نفسه إزالة العقد الواضحة سريريًا وهي التي تقع إما أمام الرغامي pretracheal أو جنيب الرغامى paratracheal أو في السلسلة الوداجية jugular chain. ويجرى تسليخ الرقبة المعدَّل modified neck dissection مع المحافظة على العصب الإضافي accessory nerve والعضلة القصية الخشائية sternomastoid، إذا كانت إصابة العقد الوداجية إصابة كبيرة، وذلك بتوسيع جرح الاستئصال الدرقي. ويستدعي الأمر في أحيان نادرة التضحية بعصب الحنجرة الراجع إذا كان محاطًا بالورم تمامًا، كما يستدعي الانتشار خارج الدرقية استئصال جزء من الرغامى في حالات نادرة جدًا.

          وعند مواجهة مرضٍ سريري واضح بالجانبين في أثناء العملية، يُستدعى الاستئصال بالجانبين بشكل واضح، كما يُستدعى أيضًا لقلةٍ من المرضى ذوي الخطورة المرتفعة، مع أن الدليل على تحسين الإنذار الآن ضعيف حقًا. وقد أظهرت تحليلات النتائج تحليلاً استعاديًا retrospectively في 860 مصابًا بالسرطان الحليمي عولجوا في مايو كلينيك بين 1946 و1970 بقاءً أحسن للمرضى ذوي الخطورة المرتفعة الذي أجري لهم استئصالٌ بالجانبين، إذا قورنوا بمن أجري لهم استئصالُ فصٍّ واحدٍ فقط، بالرغم من أن الفرق لم يكن مهمًا احصائيًا (Hay). وليس هناك أفضلية لاستئصال الدرقية التام، إذا ما قورن باستئصالٍ شبهِ تام near-total تتم فيه المحافظة على 1-2 غم من النسيج الدرقي في الجانب المقابل contralateral، لحماية التزويد الدموي لغدة دريقية parathyroid أو أكثر.

          العمليات الجراحية Surgical operations. استئصال البرزخIsthmusectomy . إن التورمات المقصورة على البرزخ بما في ذلك السرطانات المتمايزة الصغيرة، يمكن إزالتها على نحو ملائم باستئصال البرزخ وحده. واستئصال البرزخ أيضًا طريقة فعالة في تخفيف انسداد الرغامى، والحصول على نسيج للتشخيص في السرطان الكشمي واللمفوم.

          استئصال الفص الدرقي Thyroid lobectomy. إن استئصال الفص التام من الجانب المصاب مع استئصال البرزخ هي العملية المناسبة لإزالة تورمٍ درقي مميز في معالجة معظم المصابين بسرطانٍ متمايز. وإذا أجرى العلميةَ جراحٌ متمرس بدقَّة، فإن خطورة المضاعفات التي تصاحبها بعد العلمية، مثل إيذاء عصب الحنجرة الراجع، ضئيلة جدًا. ويجب أن تشاهد الغدد الدريقية، ويُحافَظ عليها في مكانها إذا أمكن؛ وبالرغم من أن الغدد السليمة بالجانب المقابل تكفل العمل السويّ، فإن استئصال الفص المقابل قد يصبح ضروريًا في بعض الأحيان. وليس ضروريًا ربطُ الجذع الرئيسي لشريان الدرقية السفلي، فبدلاً من ذلك تربط الفروع الشريانية المنفردة التي تغذي الدرقية بمحاذاة الغدة للمحافظة على التزويد الدموي الدريقي. ويتم خلال التسليخ، الكشفُ عن عصب الحنجرة الراجع، وهو عرضةٌ للإيذاء خاصة بالقرب من مكان انحرافه إلى الخلف، ليدخل الحنجرة حيث يحاذي بشكل وثيق في هذا المكان رباط الدرقية الجانبي (رباط بيري* ligament of Berry).

          استئصال الدرقية شبه التام Near-total thyroidectomy. ويتألف من استئصال فص تام في الجهة المصابة، مع الاحتفاظ بغرام أو غرامين من النسيج الدرقي في الجانب المقابل، وهذا يحافظ على تزويد الدم لغدة دريقية أو الغدتين معًا.

          استئصال الدرقية التامTotal thyroidectomy . الأسلوب هو استئصال الفص من الجانبين، وإذا أُجريَ بدقة، فإن خطورة المضاعفات متدنية جدًا، باستثناء القصور الدريقي، وخطورة حدوثه متباينة، وقد تكون كبيرة، حتى بالأيدي الماهرة.