إجراءات إضافية  Additional measures

التيروكسينThyroxine . الممارسة التقليدية تقضي بأن يوصف التيروكسين لجميع المرضى بعد الجراحة لمعالجة سرطان الدرقية المتمايز، بجرعة 0.1-0.2 مغم يوميًا لإحباط إنتاج الموجهة الدرقيةTSH  من منشأ داخلي endogenous، لأن بعض الأورام تعتمد عليها. ويجب التحقق من إحباط مستوى الموجهة الدرقية بقياسها. وقد يشير فشل إحباطها إلى مستوى < 0.1 وحدة/مل/ل إلى عدم كفاية جرعة التيروكسين، أو أكثر من ذلك في العادة إلى أن المريض لايلتزم بأخذ الدواء.  وقد لا يكون للتيروكسين المحبِط قيمةٌ في السرطان الجريبي، كما أنه ليست له فائدة في المرضى ذوي الخطورة المتدنية الذين عولجوا باستئصال الفصّ.

          ومن الواضح أن تعويض الهرمون ضروري لجميع المرضى بعد استئصال الدرقية التام، ولمعظم المرضى بعد استئصال الدرقية شبه التام، ويعطى عادةً على شكل تيروكسين. أما إذا كان وجود النقائل لدى المرضى محتملاً أو حقيقيًا، أو كانت لديهم حاجة إلى استعمال اليود المشع للتفرُّس والمعالجة، فيجب إعطاؤهم ثلاثي يودوتيرونين (60 - 80 مكغم يوميًا)، لأن فترة فعاليته أقل بكثير، ويستعاد إفراز الموجهة الدرقية المرتفع وشراهة avidity الدرقية لليود بشكل سريع بعد إيقافه، وعليه يمكن إعطاء اليود المشع بعد أيام معدودة. وهكذا لا يضطر المريض إلى إيقاف التيروكسين بضعة أسابيع ينشأ لديه خلالها القصور الدرقي قبل أن يعطى اليود المشع.

          اليود المشع Radioiodine. إذا قَبَطَتْ takeup النقائلُ اليودَ المشع، فانها قد تُكتشَف بالتفرُّس، ويمكن معالجتها بجرعات كبيرة من اليود المشع.  ومن أجل إجراء تفرس فعال، يجب أن يتم مبدئيًا اجتثاث جميع النسيج الدرقي إما بالجراحة أو باليود المشع، وأن يكون المريض قاصرًا درقيًا حتى يتحسن القبط. أما دواعي تفرس السرطان المتمايز بعد العملية، فإنها مثار للجدل، ولكنها غالبًا ما تستدعى فقط لمريض مصاب برجعة موضعية أو مرض نقيلي لا يمكن استئصالهما، ولمرضى الخطورة المرتفعة، وللذين لديهم مستويات تيروجلوبيولين مصلية متزايدة. إضافة إلى ذلك، إذا قبطت النقائل اليودَ المشع، فيمكن أن تُحْبَطَ بالتيروكسين بفعالية تماثل فعالية المعالجة باليود المشع. ويبدو أن الحالات التي فشل فيها الإحباط وسيطر عليها اليود المشع سيطرة دائمة، ليست شائعة.

          وبعد معالجة النقائل, يجب إعادة التفريسة سنويًا مع إعطاء جرعات يود مشع مجددًا عند الضرورة. ويمكن معالجة النقائل الوحيدة البعيدة بالمداواة بأشعة خارجية external radiotherap.

          تيروجلوبيولين Thyroglobulin. إن قياس التيروجلوبيولين المصلي قيِّمٌ في متابعة المرض النقيلي  metastatic disease والكشف عنه عند المرضى الذين أجريت لهم جراحة لسرطان درقي متمايز. وقد ينفي هذا القياس، الحاجة إلى التفرس الدوري باليود المشع، ولكن يستدعي الأمر، إذا ارتفع القياس، إجراء تفريسة للتحقق من المرض النقيلي وتحديده. ومع ذلك، فإن مستويات التيروجلوبيولين عامل مساعد فقط لجس الرقبة سريريًا جسًّا دقيقًا لأن الرجعة الموضعية التي تكتشف سريريًا قد تكون موجودة مع مستوى تيروجلوبيولين منخفض.

          السرطان غير المتمايز (الكشمي) Undifferentiated (anaplastic) carcinoma  . غالبًا ما يصيب السيدات المسنات، وتشخيصه أقل بكثير مما كان في السابق عندما كانت تُصنَّف كثير من اللمفومات الدرقية نسيجيًا بطريق الخطأ على أنها سرطانات كشمية. والارتشاحُ infiltration الموضعي مظهرٌ مبكرٌ لهذه الأورام، إضافة إلى انتشارها في الأوعية اللمفية والتيار الدموي. وهي أورام مميتة بدرجة كبيرة، والبقيا survival لمدةٍ تزيد على 4 سنوات بعد ظهور المرض نادرٌ جدًا. وتحدث الوفاة في معظم الحالات خلال أشهر، أكثر من حدوثها خلال سنوات. وتُسوَّغ محاولة الاستئصال الشافي curative resection فقط بغياب الارتشاح infiltration عبر محفظة الدرقية وغياب الأدلة على النقائل. وتظهر العديد من هذه الآفات العدوانية aggressive lesions بمرحلةٍ متقدمة، مع انسدادٍ رغامي، يتطلب تخفيف الضغط decompression عن الرغامى بصورة مستعجلة. ويمكن تخفيف الضغط عن الرغامي والحصول على عينة للدراسة النسيجية، باستئصال البرزخ. ويستحسن تجنب الفغر الرغامي tracheostomy. ويجب معالجة جميع الحالات بالمداواة بالأشعة radiotherapy، لأنها قد تقدم تلطيفًا palliation لفترة مجدية، كما يمكن أن تفعل ذلك أدوية كيميائية كثيرة (بما في ذلك دوكسوروبسين doxorubicin (أدريامايسين Adriamycin)).

          السرطان اللبيMedullary carcinoma  . وهو ورم خلايـا جنب جريبية parafollicular (خلايـــــا ك C-cells) المشتقة من العرف العصبي neural crest، وليس من خلايا الجريبية الدرقية مثل السرطانات الدرقية الأولية الأخرى، ولا تعدم الخلايا الشَبَهَ بورم السَرَطاوي carcinoid، ويوجد فيها سدىً نشواني amyloid stroma مميز (الشكل 37-41). وتُنتِج كثيرٌ من الأورام اللبية مستوياتٍ مرتفعةً من الكالسيتونين المصلي (>0.08 نانوغم/مل). وتنخفض هذه المستويات بعد استئصال الورم ثم ترتفع ثانية إذا رجع. والكالسيتونين واسمٌ marker للورم، وهو قيِّمٌ في متابعة المصابين بهذا المرض. والإسهال أحد مظاهر المرض عند 30 بالمائة من الحالات، وقد يحدث بسبب 5-هيدروكسي تريبتامين 5HT أو البروستاجلاندينات prostaglandins التي تنتجها الخلايا الورمية.

          وبعض الأورام عائلية وقد تمثل 10 - 20 بالمائة من جميع الحالات. وقد يحدث السرطان اللبي مجتمعًا مع مرض القواتم الكظري adrenal phoechromocytoma وفرط الدريقية hyperparathyroidism (عادة بسبب فرط التنسج) في المتلازمة المعروفة بالأورام الصـم المتعددة نمط 2 أ multiple endocrine neoplasia type 2 (أص م 2 أ MEN IIa). وغالبًا ما يصيب الشكلُ العائلي من المرض الأطفالَ والشبان، بينما تحدث الحالات الفُرادية sporadic في أيِّ سنٍّ من دون غَلَبَةٍ جنسية. وعندما يترافق الشكل العائلي مع أورام عصبية (عصبومات) في المخاطية mucosal neuromas تشمل الشفتين واللسان (الشكل 37-42) والناحية الداخلية من الجفنين بشكلٍ واضح، وأحيانًا مع مظهر يشبه مارفان marfanoid habitus، تدعى المتلازمة أص م نوع 2 ب MEN type Iib.

          وتحدث إصابة العقد اللمفية في 50 - 60 بالمائة من حالات سرطان الدرقية اللبي، كما تشيع النقائل المحمولة بالدم. وهي كما هو متوقع، لا تعتمد على الهرمون الدرقي ولا تقبط اليود المشع. ولا يمكن التكهن بالمسار المرضي؛ فتوقعات الحياة عمومًا جيدة طالما أن النقائل محدودةٌ بالعقد اللمفية العنقية، وسيئة عندما توجد نقائل محمولة بالدم.

          المعالجة Treatment هي استئصالٌ درقي تام، واستئصال العقد اللمفية المصابة، إما بتسليخ عنقٍ جذري أو جذري معدل radical or modified radical neck dissection.

          ولأن الكالسيتونين واسمٌ marker لهذا الورم، يجب تقصِّي الأقارب المقربيــــن لمريـــض السرطـــان اللبي بقـــياس مستويـــات

الكالسيتونين المصلية. ويمكن قياسه في الحالة الأساسية أو بعد حفزه إما بالكلس أو البنتاجَسترين pentagastrin، ويجب أن يتبع ارتفاعَ مستويات الكالسيتونين تحت هذه الظروف، استئصالٌ درقي وقائي، حتى ولو أن المريض كان في مرحلة فرط تنسج خلايا ك C cell hyperplasia التي تسبق الغزو preinvasive.

          ويجب استبعاد ورم القواتم pheochromocytoma بقياس مستويات الكاتيكولامينات catecholamines البولية (انظر الفصل 38) في جميع الحالات قبل الانهماك في الجراحة الدرقية، لتجنب المخاطر الكامنة التي ترافق هذه الحالة.

          اللمفوم الخبيث Malignant lymphoma. كانت تُشخَّص كثيرٌ من لمفومات الدرقية في السابق على أنها سرطاناتٌ كشمية ذات خلية مستديرة صغيرة. واستجابتها للتشعيع irradiation جيدة (الشكل 37-43)، والجراحة الجذرية ليست ضرورية عندما يتحقق التشخيص بالخزعة biopsy، مع أنه قد يشتبه بتشخيصه برشف الإبرة الدقيقة الخلوي FNAC. ويندر أن تتوافر مادةٌ كافية للتصنيف الكيميائي الخلوي المناعي immunocytochemical، ولذلك كانت خزعة الإبرة الكبيرة (تروكت Tru-cut) والخزعة المفتوحة ضرورية عادة. وأنسب طريقة للخزعة عند المصابين بانضغاطٍ رغامي، هي استئصال البرزخ. والإنذار جيد إذا انعدمت إصابة العقد اللمفية العنقية. ويندر أن يكون الورم جزءًا من مرض اللمفوم الخبيث المنتشر، حيث يكون الإنذار سيئًا في هذه الحالات.