أورام لبّ الكظر  TUMOURS OF THE ADRENAL MEDULLA

تصنف أورام لب الكظر كما يلي:

          ·       أورام العصبونات الودية Neoplasms of the sympathetic neurones

      - عصبوم عقدي Ganglioneuroma

      - ورم أرومة العصبية Neuroblastoma (ورم أرومة الودية sympatheticoblastoma)

          ·       ورم خلايا الكرومافين Neoplasm of chromaffin cells = ورم القواتم  pheochromocytoma

تلك التي تحدث في أيّ سنّ Those occurring at any age 

العصبوم العقدي A ganglioneuroma. وهو حميد نسبيًا. والورم بلا أعراض، وينمو حتى يصل إلى حجم كبير، ويشكل أحد أنواع الأغران خلف الصفاق retroperitoneal sarcoma (انظر الفصل 49). ويصيب الكظرَ 15 بالمائة منه فقط، ويحدث الباقي في أيّ موقع في السلسلة الودية sympathetic chain. وإذا تم استئصال الورم استئصالاً تامًا في مرحلة مبكرة نسبيًا، فإن الشفاء متوقع.

تلك التي تصيب الرضع والأطفال Those occurring in infants and children

ورم الأرومة العصبية Neuroblastoma. وهو ورم خبيث مصدره العرف العصبي neural crest، ويصيب النسيجَ العصبي الودي من الحجاج orbit إلى الحوض. وتنشأ ثلاثة أرباع الحالات في البطن، ونصف هذه الأخيرة في الغدة الكظرية. وهو أكثر ورم مصمت يشيع في سن الرضاع والطفولة، وهو كذلك أكثر الأورام شيوعًا على الإطلاق في الوِلدان newborn. ونسبة حدوثه هي حوالي 1 لكل 10000 من ولادة الأحياء live births. ويحدث 90 بالمائة من ورم أرومة العصب دون سن الثامنة؛ وأكثر من نصفها دون سن الثانية.

          الظواهر السريرية Clinical features. يظهر المرض عند ثلاثة أرباع المرضى على شكل كتلة بطنية. ويحدث الانتشار النقيلي عن طريق المجرى اللمفي ومجرى الدم في مرحلة مبكرة. وتوجد لدى حوالي 70 بالمائة من الحالات نقائل عند التشخيص الأولي (الشكل 38-12). وقد يحدث فقدان الوزن وفشل النمو وألم البطن والانتفاخ والحمى وفقر الدم. وقد يسبب انتاجُ الكاتيكولامينات المتزايد فرطَ ضغط الدم والاحمرارَ والتعرقَ وهيوجيةً irritability عامة. وتنتج بعض هذه الأورام بيتيدًا متعددًا معويًا فعالاً وعائيًا vasoactive intestinal polyprptide (VIP)، يؤدي إلى إسهالٍ مائي ونقص البوتاسمية. والرَنَح المخيخي الحاد acute cerebellar ataxia الذي يتميز برَمَعٍ عضلي عيني opsomyoclonus ورأرأة مشوشة chaotic nystagmus، أو متلازمة ‘العين الراقصة dancing eye’، هو مظهر شاذ لورم الأرومة العصبية، وسببه مجهول.

          التشخيص Diagnosis. يفرِّغ أكثر من 80 بالمائة من المرضى مستقلباتِ الكاتيكولامين في البول. وأكثر ناتج ثانوي شائع يقاس في البول هو حمض فانيلايل مانديليك vanillyl-mandelic acid (VMA) وحمض هوموفانيليك homovanillic acid (HVA)، وهذه القياسات مفيدة في مناطرة monitoring المسار المرضي.

          وتظهر صور الأشعة العادية تكلسًا دقيقًا مرقطًا في 50 بالمائة من الحالات. ويظهر تصوير البطن فائق الصوت ultrasound الحدود التشريحية وامتداد المرض، وهو مفيد خاصة في تقييم نتائج العلاج.

          ويكشف التصوير المقطعي المحوسب computerised tomography (CT) الكلس في 80 بالمائة من الحالات، ويقيم بدقة الامتداد داخل النفق الفقري intraspinal، إضافة إلى المرض النقيلي في الكبد والكُلى. أما التصوير بالرنين المغناطيسي magnetic resonance imaging (MRI)، فإنه أسلوب واعد، وقد يحلُّ محلَّ التصوير المقطعي المحوسب في كثير من المرضى. كما أنه يقيم أيضًا نقائل نقي العظم bone marrow metastases.

          وتَسْتَقْلِـب خلايا ورم الأرومة العصبية ميتا أيودو بينزايل جوانيدين meta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) ويمكن استعماله في التصوير، خاصة في أورام ثمالية صغيرة small residual tumours لم تكن واضحة، بدراسات التصوير العادية.

          والنظير تيككنيشيوم99م (99mTc) الذي يتوجه إلى العظم ويبين الإصابة فيه، يتركز أيضًا في 60 بالمائة من آفات الكظر.

          المعالجة Treatment. الاستئصال الجراحي هو حجر الأساس في شفاء المرض المحدود، وبالرغم من ذلك، فإنه بوصفه الشكل العلاجي الأولي، لا يناسب المرض في كثير من الحالات إذا كان منتشرًا عند ظهوره. ويستعمل العلاجُ الكيماوي بأدوية متعددة، والمداواةُ بالأشعة في المرض المتقدم. والعلاج الجراحي يلائم المرض المحدود بجهة واحدة من خط الوسط، أو يؤخـَّـر حتى تتم السيطرة عليه بالعلاج الكيماوي والمداواة بالأشعة. ولكن الشفاء يبقى متدنيًا بنسبة بقيا survival rate 30 إلى 53 بالمائة، وتأثير العمر جيد ومهم بالنسبة للإنذار - إذ كلما كان عمر المريض أصغر، كان الإنذار prognosis أفضل. ويتمتع الأطفال في السنة الأولى من عمرهم بنسبة بقيا طويلة الأمد تعادل 70 بالمائة.

          ورم القواتم Pheochromocytoma. ويدعى ورم العشرة بالمائة، لأن 10 بالمائة منه تقريبًا تحدث بالجانبين، أو يكون خبيثًا أو خارج الكظر أو متعددًا أو عائليًا أو يصيب الأطفال. ومع أن 90 بالمائة من أورام القواتم تنشأ في لبِّ الكظر، فإنها ربما توجد في أيِّ مكانٍ على امتداد الجهاز المستقتم paraganglionic system. وأكثر موقع شائع خارج الكظر، هو عضو زوكركاندل* Zuckerkandl في الانشعاب الأبهري aortic bifurcation. والمواقع الأقل شيوعًا هي المثانة ونقير الكلوة renal hilum والصدر والرقبة. ونسبة الخباثة في الأورام خارج الكظر، أعلى، وتصل إلى 40-25 بالمائة. وورمُ القواتم ورمٌ طريٌّ ووعائي، وقطره أقل من 5 سم عادة، وأحيانًا أكبر من ذلك بكثير. ويميل عادة إلى اللون الزهري، ويتألف من خلايا عقدية ودية متمايزة كبيرة large differentiated sympathetic ganglion cells، وأليافٍ قليلة محاطة بمحفظة رقيقة. ويدين اسم الورم، إلى وجود حبيبات الكرومافين. ويصيب هذا الورم كلا الجنسين معًا، وعادة يحدث في سن الشباب أو في أواسط العمر. وهو ينتج كمية كبيرة من الأدرينالين وخاصة النورأدرينالين، إما بصورة متقطعة أو مستمرة: وقد تصل نسبة الأخير إلى 20 : 1، مما يسبب فرط ضغط الدم الذي يكون إنتيابيًا paroxysmal أو دائمًا. والنمط الأخير هو السائد إحصائيًا، وغالبًا ما يشير إلى مرحلة متأخرة من المرض. ونتيجةً لذلك، يستحق جميع المرضى دون سن الستين، الذين يعانون من فرط ضغط الدم الشرياني الدائم، اجراء اختبارات روتينية لتوثيق وجود ورم القواتم أو عدمه. وبينما لا تزيد حالات فرط ضغط الدم التي يسببها ورم القواتم على 0.5 بالمائة في مايو كلينيك*، حيث تجرى إجراءات تشخيصية روتينية توثق وجود هذا الورم أو تستبعده، فإن النسبة التي تذكر هي 3 بالمائة تقريبًا. ويتقدم المرض إذا لم يعالج، إلى نهاية مميتة نتيجة خلل النظم القلبي cardiac dysrhythmia أو النزف المخي.

          ويجب أن نتذكر أهمية ورم القواتم بوصفه أحد أركان متلازمتي الأورام الصم المتعددة (أص م 2أ MEN IIa و أص م 2ب MEN IIb (انظر سابقا والفصل 37).

          الظواهر السريرية Clinical features. الشكوى التقليدية هي الخوف - ‘حسبت أني سأموت’. وأكثر الأعراض شيوعًا حسب ترتيب تكرارها هي: صداع (55 بالمائة)، وخفقان، وقيء، وتعرق، وضعف، وشحوب - أي أعراض جرعة مفرطة من الأدرينالين. وتختلف مدة النوبة الانتيابية بين دقائق قليلة إلى بضع ساعات. وقد يكون ضغط الدم مرتفعًا جدًا كما يوجد فرط سكر الدم hyperglycaemia. وقد يعتقد خطًا أنها أعراض فرط الدرقية، أو نقص الكلسمية، أو حالة قلق حادة، أو تسرع قلب أذيني انتيابي paraoxysmal atrial tachycardia، أو متلازمة السرطاوي carcinoid syndrome. والعائق الرئيسي لتشخيصِ ورم القواتم، هو عدم التفكير به بوصفه سببًا للأعراض الملحوظة.

          الاختبارات التشخيصية Dignostic tests. أساس التشخيص المخبري هو قياس الكاتيكولامينات أو مستقلباتها المرتفعة في البول أو الدم.

          ·       دراسات البول Urine studies. يتم توثيق التشخيص بسهولة عادة بقياس الكاتيكولامينات الحرة، وحمض فانيلايل مانديليك VMA وميتادرينالين (ميتانيفرين) في تجميع بول 24 ساعة. ويفرِّغ مرضى ورم القواتم عادة كاتيكولامينات تزيد على 100 ميكغم/24 ساعة، وVMA يزيد على 7 مغم/24 ساعة، وميتادرينالين يزيد على 1.3 مغم/24 ساعة. وتختلف المختبرات في درجة اعتمادها على هذه القياسات المختلفة؛ ففي مايو كلينيك مثلاً، يرجع اعتمادها الأكبر إلى الميتادرينالينات البولية. وقد تحدث ارتفاعات إيجابية خاطئة في تفريغ الميتادرينالينات عند المرضى الذين يتناولون أدوية تحبط أكسيديز أحادي الأمينات monoamine oxidase، وعند أولئك الذين سبق أن أجريت لهم دراسات تصوير أوعية تبايني angiographic contrast studies.

          ·       الكاتيكولامينات البلازمية Plasma catecholamines. تتوافر الآن مقايسات حساسة لكاتيكولامينات البلازما. وتزيد الكاتيكولات الكلية لدى مرضى القواتم، على 1000 ميكغم/مل. وقد تكون هذه المقايسات دقيقة جدًا في توثيق التشخيص، ولكن كاتيكولامينات البلازما قد لا تكون مرتفعة باستمرار، وقد تؤثر عدة عوامل في مستوياتها وتشمل التمارين الجسدية والمرض الشديد ودواء ميثايل دوبا.

اختبارات تحديد الموقع Localisation tests.

              ·        التفرُّس المقطعي المحوسب CT scanning (الشكل 38-13). هو الطريقة المفضلة في تحديد الموقع. وتبلغ دقتها 90 - 95 بالمائة، وقد حلَّت بدرجة كبيرة محلَّ الأساليب الخطيرة والباضعة، مثل تصوير الشرايين واعتيان الأوردة الانتقائي selective venous sampling. ويشاهد معظم الموجود منها في الكظر بتفرُّس فائق الصوت بسبب حجم ورم القواتم.

·       التصوير بالنيوكليدات المشعة Radionucleide imaging. في أثناء تطوير نيوكليدات مشعة خاصة بطلائع precursors الكاتيكولامينات مؤخرًا، كان ميتا أيودو بينزايل جوانيدين MIBG الموسوم باليود المشع، تقدمًا بارزًا في تحديد موقع ورم القواتم الكظري والمنتبذ. ويظهر قبط MIBG في المناطق الشاذة من النسيج الأدرينالي فقط، ولا يظهر في الكظر العادي. وتفرُّس MIBG قيِّمٌ بصورة خاصة في تحديد ورم قواتم منتبذ عندما يظهر التصوير المقطعي المحوسب CT كظرين طبيعيين (الشكل 38-14).

      التحضير قبل الجراحة Preoperative preparation. تشكل الأورام التي تفرز الكاتيكولامين تحديًا للجراح وطبيب البنج معًا. إذ

يعاني مريض ورم القواتم من نقص حجم الدم hypovolaemia بسبب تقلص الفراش الوعائي vascular bed نتيجة الكاتيكولامينات الدائرة في الدم. وقد تزيد منابلة manipulation الورم في أثناء الجراحة مستويات الكاتيكولامينات الدائرة إلى 600 ضعف، محدثة بذلك تأرجحَ ضغط الدم ولانظمية القلب. وقد يعقب إزالةَ الورم نقصٌ في الضغط. وقد تخفُّ هذه المخاطر بتحضير المريض قبل الجراحة بحرص. وقد أدى الإحصار blockade الفعال لتأثير الكاتيكولامينات المرتفعة الدائرة في الدم إلى خفض نسبة الوفاة في أثناء الجراحة انخفاضًا كبيرًا، فهو لذلك إجباري. ويعطى دواء فينوكسي بينزامين phenoxybenzamine، وهو مُحْصِر فعل ألفا الأدرينالي alpha adrenergic blocking drug، بجرعةٍ مبدئية مقدارها 20-40 مغم/يوميا، وتُزاد حتى تتم السيطرة على فرط ضغط الدم، ويُحْدِثُ نقصَ ضغط الدم القيامي orthostatic hypotension. ويحتاج هذا التحضير إلى 1-3 أسابيع. وفي معظم المراكز، يضاف دواء محصر بيتا مثل بروبرانولول لمدة 3-7 أيام قبل العملية، للسيطرة على تسرُّع القلب ولانظميته. ويجب إعطاء سوائل زائدة وريديًا لتملأ توسع الفراش الوعائي المفاجئ عند إزالة الورم، لذلك ينصح بإعطاء كمية زائدة من السوائل قبل العملية.

          العملية الجراحية Operation. تعطى أدوية محصر ألفا ومحصر بيتا في محاليل وريدية في أثناء الجراحة إذا لزم الأمر، تبعًا لضغط الدم وسرعة النبض والضغط الوريدي المركزي CVP. والمراحل الخطيرة في أثناء الجراحة، هي عند بدء التبنيج، ووضع المريض فوق منضدة العمليات، وعند الإمساك بالورم، وبعد استئصاله مباشرة. والدواء المفضل لمعالجة فرط ضغط الدم الشديد في أثناء الجراحة هو نيتروبروسايد الصوديوم الموسِّع الوعائي المحيطي peripheral vasodilaor المباشر.

          وبالرغم من أن تحديد موقع الورم دقيق للغاية، فإن إمكانية تعدد الأورام (داخل الكظر وخارجه)، وعدم  منابلة الورم كثيرًا، تستدعيان مدخلاً واسعًا من خلال البطن. ويجب منابلة الورم يدويًا بدرجة قليلة قبل ربط الوريد الكظري الرئيسي كخطوة أولى. كما يجب الحرص على عدم حدوث تمزقٍ غير مقصود للورم لأن ذلك ربما يؤدي إلى انتشارٍ موضعي، ورجعةِ الأورام حتى ولو كانت حميدة ظاهريًا.