تدلـي المستقيــم  PROLAPSE OF THE RECTUM

 التدلي الجزئـي  Partial Prolapse

 يبرز الغشاء المخاطي وتحت مخاطية المستقيم إلى خارج الشرج لما يقرب من 1-4 سم. وعند جس المخاطية المتدلية بين السبابة والإبهام، يكون واضحًا أنها ليست مكونة من أكثر من طبقتين من الغشاء المخاطي (قارن مع التدلي الكامل). وهناك تشوش بالنسبة لطبيعتها الدقيقة، إذ يعتقد البعض بأن تَدَلّي المستقيم الجزئي يمثل رأس انْغِلاَف معوي، وهو مظهر مبكر لتدلي المستقيم الكامل. ويعتبرها الآخرون كَيْنُونَةً منفصلة. وهذه الحالة أكثر حدوثًا في نهايتي العمر . وتحدث في الأطفال بين سنة وثلاث سنوات، وفي الشيخوخة.

في الرضَّع In infants. إن سير المستقيم باتجاه سفلي مباشر، الذي ينجم عن عدم اكتمال تكوُّن الانحناء العجزي sacral curve، يؤهِّب لهذه الحالة (الشكل 53-9). وكذلك يؤهِّب لها نقصان التوتر الشرجي في أثناء الراحة resting anal tone، الذي يعطي دعمـًا ناقصـًا للغشاء المخاطي في قناة الشرج (مان*).

في الأطفال In children، يبدأ التدلي الجزئي عادة بعد نوبة من الإسهال، أو نتيجة للشاهوق الوخيم severe whooping أو بسبب نقصان الوزن، وما يتبعه من نقصان في كمية الدهن في الحفرة الإسكية المستقيمية ischiorectal fossa.

في البالغينIn adults ، تكون هذه الحالة عادة مُصَاحِبَةً للبواسير من الدرجة الثالثة، أو للتدلي الكامل. ويؤهبُ للتدلي تَمَزُّقُ العِجَانِِ في الإناث والشد الناتج عن انسداد الإحليل في الذكور. أما في كبار السن، فينجم كلٌّ من التدلي الكلي والتدلي الجزئي عن الونَى atony في آليَّةِ المَصَرَّة، ولكن لا يعرف ما إذا كان الونَي سببًا أو نتيجة للتدلي.

وربما يعقب التدلي الجزئي عمليةَ الناسور، التي يتم فيها قطع جزء كبير من المَصَرَّة. وفي هذه الحالة، يكون التدلي محدودًا في منطقة الربع المتضرر ويكون من النادر تقدمه.

ويكون الغشاء المخاطي المُتَدَلِّي وَرْدِيَّ اللون، أما البواسير الداخلية المتدلية، فلونها أرجواني ضارب إلى الزرقة (مثل لون البرقوق أو الخوخ) وهي مُسَوَّقَةٌ أكْثَرَ more pedunculated.

المعالجةTreatment

في الرُضَّع وصغار الأطفال In infants and young children. الإرجاع بالإصبعDigital reposition . يجب تعليم الأم إرجاع البروز. يلـف الثلثـان القاصيـان من السبابة بمنديل وَرَقِيٍّ ناعم، ومن ثم يُدْخلُ الإصبع في البروز ويتم إرجاع الكتلة بسهولة إلى مكانها. وبعد ذلك، يسحب الإصبع بلطف ويترك منديل الورق الناعم ليتحلل. أما في حالات سوء التغذية، فمن الضروري إجراء تعديلات غذائية.

الزَرْقُ تحت المخاطية Submucus injection. إذا فشلت طريقة الإرجاع بالإصبع بعد ستة أسابيع من المحاولة، يُزْرَقُ فينول 5 بالمائة في زيت اللوز تحت التبنيج العام. ونتيجة للالتهاب الطاهر aseptic الذي يتبع هذا الزرق، يصبح الغشاء المخاطي متشبثـًا بالغلالة العضلية.

 تقنية الزَرْقُTechnique . يُزْرَقُ المحلول تحت المخاطية عند قمة التدلي بشكل دائري حتى تتكون حلقة بارزة في منطقة الزرق، ويكون بالإمكان زرق 10 مل من المحلول. وبنفس الطريقة تُزْرَقُ قاعدة التدلي. وإذا لم يكن تنزيل التدلي ممكنـًا، يعطي هذا الزرق من خلال منظار المستقيم.

عملية تيرش* Thiersch's operation. إذا استمر التَدَلّي بالرغم من الإجراءات السابقة فإن نجاح عملية تيرش (انظر لاحقـًا) يكون مؤكدًا. في حالة الطفل الرضيع، ينصح بإدخال الإصبع الصغير في الشرج قبل ربط الغرزة. وفي الرضع وصغار الاطفال، يجب أيضًا استعمال غرزة من قصابة كرومية chromic catgut قوية بدلاً من غرزة السلك الفضي، وذلك لأنه إذا ما استعمل السلك الفضي أو أية مادة لامصوص، فإنه يجب إزالة الغرزة، مع تقدم نمو الطفل، وإلا نجم عنها تضيق الشرج. وبما أن هذا الإجراء مصمم كإجراء مؤقت في الصغار، فإن القصابة الكرومية كافية لهذا الغرض.

 في البالغين In adutls. الزرق تحت المخاطية Submucous injections. أحيانًا ينجح زرق الفينول في زيت اللوز تحت المخاطية في علاج حالات التدلي الجزئي المُبَكِّر.

استئصال المخاطية المتدلية Excision of the prolapsed mucosa. عندما يكون التدلي بجانب واحد unilateral، يمكن استئصال المخاطية الزائدة بعد غرز رَبْطَة جودسول* Goodsall’s ligature (الشكل 53-10)، وبعد أن تقطع الإبَرة يسمح هذا بربط قاعدة الغشاء المخاطي المتدلي في ثلاثة أجزاء تقع في مواضع متجاورة، وإذا لزم الأمر، يمكن إجراء هذه العملية مع استئصال البواسير haemorrhoidectomy. وإذا كانت السويقة عريضة، فيمكن استعمال رَبْطَةُ جودسول.

التدلي التام Complete prolapse

التدلي التام (syn. procidentia) يشيع بصورة أقل من النوع الجزئي. ويتكون البروز من جميع طبقات جدار المستقـيم، فهـو عبارة عـن فتـق المستقيـم الانزلاقـي الهابـط hernia-en-glissade of the rectum من خلال رافعة الشرج levator ani . ويَنْغَلِفُ intussuscept المستقيم على نفسه أثناء الهبوط، وتبدأ هذه الخطوة بالجدار الأمامي للمستقيم لأن الأنسجة الداعمة هناك أضعف خاصة عند النساء. ويكون التدلي التام أكثر من 4 سم، وغالبـًا ما يصل في طوله من 10 إلى 15 سم. وعند جسه بين الإبهام والسبابة يبدو أكثر سماكة من التدلي الجزئي، وتَكَوُّنَهُ من ضِعْفِ سماكة كل جدران المستقيم واضح. ويحتوي كل تدلٍّ يزيد طوله على 5 سم على جيب صفاقي peritoneal pouch بين طبقاته (الشكل 53-11). وعندما يكون هذا الجيب كبيرًا، فإنه يحتوي على أمعاء دقيقة في داخله، وهذه تعود إلى التجويف الصفاقي العام بقرقرة متميزة عند إرجاع التدلي. وغالبـًا ما يكون الغشاء المخاطي المتدلي مرتبـًا على شكل سلسلة من الطيات الدائرية (الشكل 53-12). وتكون المَصَرَّة الشرجية مَخُوَّفَةً patulous بشكل مميز، وتتسع عند الشد فتسمح للمستقيم بالتدلي. وحدوث التدلي التام في الأطفال ليس شائعـًا. أما في البالغين، فيمكن حدوثه في أي عمر، ولكنه أكثر شيوعًا فـي سـن الشيخوخـة. وتصـاب النسـاء بالتدلـي أكثـر من الرجال بستـة أضعاف. ويكون التدلي في النساء مصحوبـًا بتدلي الرحم، أو بسيرة مرضية سابقة لعملية نسائية، مثل استئصال الرحم. والتدلـي التام ليـس نادرًا عنـد الذكـور الشبـان في منطقـة الشـرق الاوسـط وآسيـا. ويحدث سلس البراز faecal incontinence في حوالى 50 بالمائة من حالات التدلي في الكبار.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. في حالـة الطفل الـذي يشكـو مـن ألـــم فـي بطنـه، يجـب تمييـز تدلـي المستقيـم مـن الانغـلاف اللفائفــي الأعــوري ileocaecal intussusception البارز من الشرج، ويجعل الشكلان 53-13 و53-14 التشخيص التفريقي واضحًا. وفي حالة انغلاف السيني المستقيمي rectosigmoid intussusception عند البالغين، يكون هناك أخدود عميق (5 سم أو أكثر) بين الكتلة الظاهرة وحافة الشرج ويمكن إدخال الإصبع في هذا الأخدود.

المعالجة Treatment

الجراحة ضرورية، ويمكن إجراؤها عن طريق عِجَانِيّ أو عن طريق البطن. وكلما كان الأمر ممكنًا، ينصح بإجراء التثبيت البطني للمستقيم rectopexy. أما إذا كان المريض شيخـًا ضعيفـًا جدًا، أو كان يعاني من إصابة أو مرض في النخاع الشوكي، أو كان في مرحلة مبكرة جدًا من حياته، فهناك داع لإجراء عملية عجانية.

الطريق العجاني Perineal approach. وهناك عمليتان يشيع استعمالهما وهما:

عملية ديلورم* Delorme's operation (الشكل 53-15). في هذه العملية تُزَالُ كل مخاطية المستقيم المتدلي بشكل دائري، ما عدا قطعتين بطول نصف سم، واحدة عند نهايته الدانية والأخرى عند قمته. وبعد ذلك تُطوى العضلات الواقعة تحت المخاطية المنزوعة بسلسلة من غرز قصابة كروميةchromic catgut ، وعند ربط هذه الغرز يتم تراكب عضلات المستقيم باتجاه الشرج مثل الأكورديون، وبعد ذلك تخاط مخاطية الشرج مع مخاطية المستقيم المتبقية عند قمة التدلي في كامل محيطها. وتؤدي هذه العملية إلى إرجاع التدلي وإحداث طوق من العضلات داخل الشرج، وهذا يسبب تضييق فتحة الشرج ويمنع رجوع التدلي.

عملية تيرش Thiersch's operation. وهذه العملية التي تهدف إلى وضع سلك من الفولاذ، أو أكثر شيوعًا الآن، خيط من البلاستيك أو النايلون، حول قناة الشرج، كانت في السابق أكثر العمليات العجانية استعمالاً. وقد أصبحت الآن مهجورة في علاج التدلي عند البالغين، مع أنه لا يزال لها مكان في علاج التدلي الجزئي عند الأطفال. ومن أسباب ذلك إنقطاع الخيط أو الإنتان العجاني المزمن أو كلاهما أو تضيق قناة الشرج المُحْدَثُ الذي يؤدي إلى مشاكل وظيفية وخيمة. وتعتبر عملية ديلورم الآن العملية العجانية المفضلة.

وإذا كان لا بد من تجنب التصليح البطني (على سبيل المثال عند وجوب الحفاظ على القدرة الجنسية في شاب يافع وذلك بتجنب تدمير الأعصاب الحوضية) فهناك مزيدٌ من العمليات العجانية الكثيرة. وتشمل هذه تقوية العانية المستقيمة puborectalis، ومَصَرَّة الشرج الخارجية، عن طريق عبر المستوى بين المَصَرَّتين (انظر سابقـًا). ويسمى هذا ‘التصليح خلف الشرجpostanal repair ، (باركس Parks).

الطريق البطني Abdominal approch. ومبدأ جميع عمليات البطن المستعملة في علاج تدلي المستقيم هو إرجاع المستقيم مع الإبقاء عليه في مكانه الصحيح. ومن بين العمليات الكثيرة الموصوفة، فإن العمليات التالية سهلة نسبيًا، وينصح باستعمالها في المرضى الذين يتمتعون بصحة جيدة، ولكنهم يعانون من التدلي التام.

عملية ويلز* operation  Well's(الشكل 53-16). ويُثبَّت المستقيم في هذه العملية بِحَزْمٍ إلى العَجزsacrum ، بواسطة غرز. مُلاءَة Sheet من البولي فينايل الكحولي الاسفنجي polyvinyl alcohol sponge بين المستقيم والعجز. ولهذا يفصل المستقيم عن العجز بالطريقة المعتادة. ثم يتم تثبيت الإسفنجة إلى السِمْحَاقِ periosteum الواقع فوق خط وسط العجز بواسطة سلسلة من الغرز. ثم يتم لف الإسفنجة برخاوة حول المستقيم، لتغطي جميع جوانبه، باستثناء الجانب الأمامي منه. وتخاط أطراف الإسفنجة الحُرَّة إلى الطرفين الجانبيين للجدار الأمامي للمستقيم. وبعد ذلك تعاد خياطة قاع الصفاق، بحيث تستثنى الإسفنجة من الجوف الصفاقي. ولا تُحْدِثُ الإسفنجة انفعال الجسم الغريب، ولكنها تُكَوِّنُ نسيجـًا ليفيـًا ملحوظـًا للغاية. ويعتبرها كثير من اختصاصيي جراحة المستقيم العملية المثالية. وحديثًا، أجريت هذه التقنية باستعمال تنظير تجويف البطن laparoscopically، وبهذا اختصر الرضح الجراحي وقصرت مدة البقاء في المستشفى (الشكل 53-17).

عملية ربشتاين* Repstein operation. في هذه العملية يُعَلـَّق الموصل المستقيمي السيني بواسطة معلِّقة تفلون teflon sling إلى الجانب الأمامي للعجز، في منطقة تقع إلى الأسفل من الطنف العجزي sacral promontory بقليل.والعملية مأمونة جدًا وبسيطة، ونتائجها جيدة وينصح بعض الجراحين بالجمع بين هذه العملية واستئصال القولون السيني (جولدبرغ*).

عملية لاهوت* Lahaut's operation. تعتمد هذه العملية كليـًا على تحريك المستقيم والجزء السفلي من القولون السيني، والإبقاء عليهما إلى أعلى بوضعهما خارج الصفاق خلال غمد المستقيمة rectus sheath. والنتائج متوسطة، ولا يجري هذه الطريقة إلا قلة من الجراحين.

ويجب ملاحظة أن ما يقارب 50 بالمائة من المرضى الذين لديهم تدلي مستقيم تام لديهم سلس برازي faecal incontenance، ولا يشفي تثبيت المستقيم إلا ثلثهم. وتبعًا لذلك، قد يكون ضروريًا القيام بإجراء لاحق لإصلاح السلس البرازي.