التهاب المستقيم   PROCTITIS

 في بعض الأحيان، يكون الالتهاب محصورًا في مخاطية المستقيم، وفي البعض الآخر، يكون التهاب المستقيم مصحوبًا بالتهاب مماثل في القولون (التهاب المستقيم والقولون proctocolitis). وإما أن يكون التهاب المستقيم حادًا أو مزمنـًا. والأعراض هي الزحير tenesmus وخروج الدم والمخاط. وفي الحالات الوخيمة يكون هناك قيح أيضـًا. وبالرغم من أن لدى المريض رغبة شديدة ومتكررة في التغوط إلا أن كميات البراز التي يُخْرجُها في كل مرة قليلة. ويكون التهاب المستقيم الحاد مصحوبًا بحمى وتوعك. وبالفحص المستقيمي (الشرجي)، يكون هناك إحساس بأن المخاطية مُتَوَرِّمَةً، وكثيرًا ما تكون موجعة للغاية عند اللمس. ونادرًا ما يكون تنظير المستقيم كافيـًا، وأما التنظير السيني، فهو طريقة فحص ذات قيمة أكبر. وعند إثبات التشخيص يصبح إجراء تنظير القولون مع أخذ عدة عينات أمرًا لازمًا، وذلك من أجل تحديد مدى انتشار الالتهاب. ويتطلب إثبات التشخيص الخمجي النوعي أو استثناؤه وجود مختبرات مساعدة في مجال علم الأمراض، وذلك عن طريق الفحص الجرثومي وزراعة البراز وفحص الكشطات scrapings، أو المسحات swabs المأخوذة من القرحات، وبإجراء الفحوصات المصولية serological. وإذا لم يكن استبعاد وجود سرطانة مبكرة ممكنـًا تصبح الخزعة ضرورية.

التهاب المستقيم اللانوعي Nonspecific proctitis  وهو التهاب يصيب المخاطية وبدرجة أقل ما تحت المخاطية submucosa، ويقتصر حدوثه على نهاية المستقيم وقناة الشرج. وهو أكثر أنواع التهابات المستقيم شيوعًا. ويمتد هذا الالتهاب في10 بالمائة من الحالات، ليصيب القولون بأكمله (التهاب القولون التام أو التقرحي total or ulcerative colitis).

السببياتAetiology   وهي غير معروفة. والفرضية القائلة بأن هذه الحالة التهاب قولوني تقرحي خفيف ومحدود (مع أنه لا وجود لتقرحات حقيقية)، هي أكثر النظريات قبولاً.

الظواهر السريرية Clinical features. يكون المريض المصاب عادة في منتصف العمر، ويشكو من فقدان دم قليل في الغائط. وفي كثير من الأحيان، تكون الشكوى هي الإسهال، وبالسؤال عن كثب، عادة ما يُسْتَشَفُ بأن هناك تَغَوُّطًا طَبيعيًا واحدًا باليوم، ولكنه مصحوب بكمية قليلة من الدم. وأثناء النهار، يحاول المريض التغوط، فيخرج أرياحًا وقليلاً من البراز المصبوغ بالدم، وهذا ما يُفَسَّرُ خطأ عل أنه إسهال. وعند فحص المستقيم بالإصبع، تبدو المخاطية دافئة ملساء، وفي الغالب يكون هناك دم على الإصبع. أما تنظير المستقيم والتنظير السيني، فيبينا أن الغشاء المخاطي للمستقيم ملتهب ولكنه غير مُتَقَرِّح. وعادة يمتد الالتهاب لمسافة 12.5-15 سم من فتحة الشرج، أما فوق هذا المستوى فتكون المخاطية سليمة تمامًا.

المعالجة Treatment. على الـرغم مـن أن هذا الالتهـاب، ولحسـن الحـظ، محدود ذاتيًا، إلا أنه يمكن الحصول على الكثير من التفريج باستعمال سلفاسلازين sulphasalazine (سلازوبيرين Salozopyrin) أو أحد مكوناته الأكثر فاعلية مثل 5-أمينو ساليسالك أسيد 5-ASA أو حمولات أسيتارزول acetarsol أو حقنات بريدنيزولون prednisolone محتبسة. وكذلك يجب الالتزام التام باستبعاد الحليب من الأكل. أما في الحالات الشديدة جدًا، والمُقَاوِمَة فإن من الضروري استعمال ستيرويدات عن طريق الفم للحصول على هدأة remission. ومن النادر اللجوء للجراحة في علاج هذا الالتهاب، كملاذٍ أخير بعد فشل العلاجات السابقة في مريض يائس  من تفريج أعراضه.

الالتهاب المستقيمي القولوني التقرحي Ulcerative proctocolitis. التهاب المستقيم موجود في نسبة عالية من حالات التهاب القولون التقرحي، وربما تؤثر شدة التهاب المستقيم على نوع الإجراء الجراحي المستعمل (انظر الفصل 50).

التهاب المستقيم الناجم عن مرض كرون Proctitis due to Crohn’s Disease. أحيانًا، يمكن لمرض كرون أن يصيب المستقيم، وذلك بالرغم من أن المستقيم يُسْتَثْنَى تقليديـًا منه. وتختلف مميزاته التي تكشف في أثناء التنظير السيني عن التهاب المستقيم اللانوعي. وتميل الخطوة الالتهابية لأن تكون على شكل لطخات بدلاً من أن تكون متلاقية أو مندمجة. وقد يكون هناك تشقق fissuring، وتَقَرُّحٌ، وأيضـًا المظهر المرصوف Cobblestone appearance. وكثيرًا ما يكون مرض كرون المستقيمي مصحوبًا بمرض عِجَانِيٍّ شديد. وغالبًا ما توجد آفات مُتَخَطَّاةٌ skip lesion فيما تبقى من القولون أو المعي الدقيق أو فيهما معـًا.

التهاب المستقيم الناتج عن الأخماج النوعية

Proctitis due to specific infections

المِطَثِيَّةِ العنيدة Clostridium difficile. وهو نوع حاد من الالتهابات المستقيمة القولونية الخمجية المسببة بالمِطَثـِيـَّةِ العنيدة. وقد يعقب إعطاء الصادَّات الوسيعة، (خاصة لينكومايسين Lincomycin). وفي بعض الحالات، يمكن رُؤْيَةُ غشاء عند تنظير المستقيم. (الالتهاب المعوي القولوني ذو الغشاء الكاذب psedomembranous  enterocolitis).

الزُحَارِ العَصَوِيّ Bacillary dysentry.  ويظهر على شكل التهاب مستقيمي حاد متقيح، مع تَقَرُّحَاتٍ صغيرة ضَحْلَةٍ. وفحص المسحة swab المأخوذة من الغشاء المخاطي المتقرح أكثر دلالة من فحص البراز المجهري. وفحص المستقيم مُؤْلِمٌ، وقد تجعله اختباراتُ التراص agglutination tests غير ضروري.

الزُحَارِ الأميبي Amoebic dysentry. وهذا الالتهاب أكثر عرضة لأن يكون مزمنًا، وكثيرًا ما تحدث فيه سورات exacerbations بعد فترات طويلة من التحرر من الأعراض. وأما تنظير المستقيم وتنظير السيني فهما غير مؤلمين. (سبق أن وُصِفَ التقرح الأميبي في الفصل 50) ويجب أن تُغْمَرَ الكَشْطَاتِ scrapings المأخوذة من التقرحات في محلول ملحي إسْوِيّ التوتر normal saline  دافئ، ويجب أن تبعث للمختبر للفحص المجهري فورًا.

الحبيبوم الأميبي Amoebic granuloma  وتكون جَيْئَتُهُ على شكل كتلة طرية، وعادة ما تكون في المنطقة المستقيمية السينية. وكثيرًا ما تُشَخَّصُ هذه الآفة خطأ على أنها سرطانة، ويبين التنظير السيني سطحـًا متقرحـًا، ولكن الكتلة تكون هشة أقل من السرطانة. ويجب الحصول على كشطة، ومن المفضل، أن يكون ذلك بواسطة ملعقة صغيرة وحادة ذات مقبض طويل. ويجب أن ترسل الكشطات فورًا للفحص المجهري كما شرح سابقًا. وفي حالة وجود شك في التشخيص بين الحبيبوم الأميبي والسرطان، فإن استعمال جرعة مُحَرِّضَة provacative من الإيميتين emetine قد يؤدي إلى ظهور الكيسات الأميبية في البراز. وكذلك قد تفيد الخزعة biopsy في ذلك. أما العلاج، فسبق وأن وصف في الفصل 50.

وربما يشاهد حبيبوم المستقيم الأميبي من وقت إلى آخر في مرضى لم يزوروا على الإطلاق بلدًا يتوطن فيه هذا المرض. وأما المرضى الذين يعيشون في دور المسنين فهم معرضون للإصابة بهذا المرض المخادع.

الالتهاب المستقيمي التدرني (السلي) Tuberculous proctitis يكـون مصحـوبًا بالتدرن الرئوي النشـيـط فـي جميع الحـالات تقريبًا. وكثيرًا ما يكون هـذا الالتهاب مُضَاعَفـًا بناسـور شـرجي تدرني أو تقرح تدرني شرجي. وتنفجر الخراجات من تحت مخاطية المستقيم، وتترك وراءها تقرحات ذات حافة آيلة (مقوَّضة) undermined edge. ويحدث نوع ضَخَامِيّ من الالتهاب التدرني المستقيمي مصاحبـًا لحالات التهاب الصفاق التدرني أو التهاب البُوْقِ التدرني tuberculous salpingitis، ويتطلب هذا النوع من الالتهاب التدرني المستقيمي إجراء خزعة للتأكد من التشخيص.

          الالتهاب المستقيمي المسبب بالمكورات البنية Gonococcal proctitis. يحدث عند كلا الجنسين نتيجة الجماع المستقيمي rectal coitus ونتيجة الانتشار من الفرج عند النساء. وفي المرحلة الحادة من هذا الالتهاب، يكون الغشاء المخاطي مُتَبِّيغًا hyperemic، ويمكن عَصْـرُ قيح كثيف أثناء إخراج منظار المستقيم. وفي مراحله المبكرة، يُمْكِنُ تشخيص هذا الالتهاب بسهولة بالفحص الجرثومي. أما بعد ذلك عندما يكون الخمج ممزوجـًا، فإن التشخيص يصبح أكثر صعوبة. والعلاج النوعي specific treatment ناجح جدًا، مما يجعل العلاج المَوْضِعِيّ غير ضروري.

الحبيبوم اللمفي الأربي Lymphogranuloma inguinalae. إن لحدوث هذا الالتهاب أنماطًا مشابهة لأنماط الالتهاب المستقيمي المسبب بالمكورات البنيةgonococcal proctitis ، وانتشار الخمج من عنق الرحم عبر الأوعية اللمفية إلى العقد اللمفية جنيبة المستقيم pararectal lymph nodes أمر شائع عند النساء. والعلامات المستقيمية المتواجدة في هذا الالتهاب تشبه العلامات المصاحبة للالتهاب المستقيمي المسبب بالمكورات البنية. ويجب توقع التشخيص عند وجود عقد لمفية أربية ضخمة جدًا، ومع ذلك فإن هناك احتمال انصراف هذا التضخم عند بدء الالتهاب المستقيمي (انظرالفصل 60).

الإفرنجي الأوليPrimary syphilis . ربما يحدث القرح الأولي primary chancre داخل الشرج (انظر الفصل 56) والمفارقة أن الشرخ الشرجي غير مؤلم.

متلازمة عَوَز المناعة المكتسب Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) قد تظهر على شكل التهاب مستقيمي وردي. وكثيرًا ما توجد في مثل هؤلاء المرضى أنواع غير اعتيادية من الكائنات الحية مثل الفيروس المضخم للخلايا cytomengalovirus عند الزرع.

آفة ‘الفراولة’ المستقيمية السينية ‘Strawberry’ lesion of the rectosigmoid. وهي نتيجة خمج ناجم عن ملتوية فنسنت* spirochaeta vincenti  والعُصَيَّةِ المغزلية Bacillus fusiformis. والعرض الرئيسي لهذا المرض هو الإسهال. وغالبًا ما يكون البراز مصبوغًا بقليل من الدم. وفي بعض الأحيان، يتم تشخيص هذا المرض عن طريق كشف الكائن الحي النوعي في البراز. ولهذا فإن تنظير السيني ضروري في أغلب الأحيان. والآفة المميزة، هي وجود مخاطية سميكة وبارزة بعض الشيء، مع وجود تقرحات سطحية في المنطقة المستقيمة السينية. وأما الغشاء المخاطي الملتهب، فيَرْشَح دَمَـًا في مناطق كثيرة وصغيرة مثل رؤوس الدبابيس، مما يعطي الغشاء المخاطي مظهرًا مشابهـًا لمنظر الفراولة البالغة النضوج. ومن الضروري أن تؤخذ مسحة  swab من الآفة، وذلك لفحصها بحثًا عن وجود الكائنات الحية من نوع فنسنت والمغزلية، وينصح أيضًا بأخذ مسحات من اللثة والحلق.

العلاجTreatment . تكاد تكون حمولات أسيتارزول Acetarsol مع فيتامين ج C علاجـًا نوعيًا.

البلهارسيا المستقيمية  Rectal bilharsiasisوتسببها المَنشقة المَنَسونية* Schistosomia mansoni المتوطنة في كثير من الأقطار المدارية، وشبه المدارية وبالأخص في دلتا نهر النيل.

المرحلة الأولى تتكون آفة جلدية في موقع دخول الذانبة cercariae (طفيليات قواقع المياه العذبة).

المرحلة الثانية تتميز بارتفاع درجة الحرارة (الحمى) والشرى urtecaria وكثرة الحَمِضات eosinophilia.

وكثيرا ما تغفل هاتان المرحلتان.

المرحلة الثالثة وهي ناتجة عن ترسب البويضات في المستقيم (وهي أكثر ندرة في المثانة انظر الفصل 58)، وتظهر على شكل زحار بلهارسي* bilharzial dysentry. وأما في المراحل المتقدمة، فكثيرًا ما توجد الحُلَيْمُومَاتِ papillomas. وتحتوي الحليمومات سواء كانت لاطئة sessile أو مسوَّقة pedunculated على بويضات المثقوبة trematode وتشبه دورة حياة المنشقة المنسونية دورة حياة المنشقة الدموية Shistosmia haematobium .

وإذا لم يعالج هذا المرض، يصبح المستقيم متدليًا مثل أحبال الزينة. وأما تدلي الغشاء المخاطي المصاب بالمرض فهو أمر اعتيادي. وهناك استعداد لتَكَوُّنِ النواسير الشرجية المُتَعَدِّدَة.

العلاج العام للبلهارسيا المنسونية General treatment of bilharziasis mansoni. المركبات التي لا تحتوي على أنتمون antimony، وتشمل نيريدازول niridazole (أمبليهار Ambilhar) وتستعمل في حالات الاحتشار infestation بالمنشقة الدموية أو المنشقة المنسونية (وليس في حالة الإصابة بالمنشقة اليابانية أو في المرضى الذين لديهم أمراض قلبية أو عقلية أو كبدية). وتتكون الجرعة من 25 مغم لكل كغم من وزن المريض يوميـًا مقسمة على جرعتين منفصلتين لمدة 5-7 أيام. وأمـــا الهيكانتـون hycanthone واللـوكـانتـون lucanthone والاوكســامـيـنكيــن oxaminquine فهي مركبات أخرى تعطى على شكل جرعة واحدة حسب الوزن، وتعطى على شكل حقن عضلية عميقة. وجميع هذه المركبات لها أعراض جانبية سامة. والمتريفونيت metriphonate مركب فسفوري عضوي فعال ولكن الحيطة البالغة واجبة عند استعماله. ويبدو أن البرازيكوانتيل praziquantel (بلتريسايد Biltricide) سيتفوق على كل الأدوية الأخرى.

وربما لا تزال هناك حاجة للمركبات التي تحتوي على أنتمون، إما على شكـل أمـلاح، الـدُرْدي المقـيء tartar emitic (طرطرات أنتمون البوتاسيوم antimony potassium tartarate) مع ملح الصوديـوم وتعطـى وريديـًـا، أو على شكـل ثيوماليـت أنتمـون الليثيوم antimony lithium thiomalate أو جلوكونات أنتمون الصوديوم sodium antimony gluconate أو ستيبوجلوكونيت stibogluconate أو ستيبوكابتيت stibocaptate (استيبان Astiban).

المعالجة الموضعية Local treatment. إذا استمر وجود الحليمومات papillomas رغم المعالجة الشاملة، فمن الواجب معالجتها بالطريقة نفسها التي تعالج بها الحليمومات الأخرى بالتدمير الموضعي.

التهاب المستقيم الناتج عن الحقن العشبية Proctitis due to herbal enemas. هذا الالتهاب معروف جيدًا لدى الذين يعملون في افريقيا المدارية. وإعطاء الطبيب المُشَعْوِذ حقنة مكونة من مزيج من الزنجبيل والفلفل ولِحَاء الدباغين سرعان ما يتبعه ظهور التهاب مستقيمي مُفَوَّعvirulent . وفي كثير من الأحيان يعقب ذلك تكون التهاب الصفاق الحوضي. وليس نادرًا أن تُبْثَقَ مخاطية المستقيم على شكل قالب هلامي كامل، وكثيرًا ما تمنع الجرعات الكبيرة من المورفين وستربتومايسين الوفاة إذا ما استعملت مبكرًا (بوزمان*). وينصح بالفغر القولوني المؤقت في أغلب الحالات.

المعالجة Treatment. تشمل المعالجة العامة التزام الفراش في الحالات الشديدة، ويجب الحفاظ علىالبراز طريًا باستعمال ايسوجل Isogel. واستعمال حمولات 5-حمض أسيتايل ساليسيليك 5-ASA  فغالبًا ما يكون مفيدًا. أما المعالجة النوعية specific للزحاريات dysenteries والتدرن tuberculosis والسيلان gonorrhea والحبيبوم اللمفي الأربي lymphogranuloma inguinalae والإفرنجي syphilis، فهي موصوفة في الأقسام المناسبة من هذا الكتاب.