السرطانات CARCINOMAS

سرطان المستقيم رابع أكثر السرطانات شيوعًا في النساء. أما في الرجال فلا يسبقه في شيوعه سوى سرطانة القصبة والمعدة. وإجمالاً، هذه هي ثاني أكثر السرطانات شيوعًا في الأقطار الغربية وهناك 18000 حالة وفاة سنويًا في المملكة المتحدة.

الأصل Origin . في كثير من الحالات، تُظْهِرُ العينات الجراحية بأنه يوجد في بعض أجزاء المعي التي تمت إزالته، إضافة إلى السرطانة، واحدة أو أكثر من الغدومات والحليمومات المتزامنة، وهذا بالطبع إثبات على أن الغدومات وحليمومات المستقيم حالات تسبق السرطانprecarcinomatous . وفي حوالي 5  بالمائة من الحالات، يوجد أكثر من سرطانة واحدة. ويعتقد الآن أن معظم سرطانات المستقيم تبدأ كغدوم adenoma في التسلسل الغدومي السرطاني.

النسيج المرضي Pathological histology. هناك ثلاثة أنواع معروفة وهي:

      ·         السرطانة الغدية جيدة التمايز Well-differentiated adenocarcinoma ؛

      ·         السرطانة الغدية مُعْتَدِلَة التمايز Averagely differentiated adenocarcinoma؛

      ·         السرطانة الغدية الكشمية، أو عالية اللاتمايز Anaplastic or highly undifferentiated adenocarcinoma.

وكثيرًا ما تحتوي الأنواع الأكثر خُبْثـًا على عدد كبير من الخلايا المنتجة للموسين (المخاطين). ويتأثر الإنذار prognosis بعد العلاج كثيرًا إلى حد كبير بتدريج الورم النسيجي histological grading (انظر لاحقـًا).

وعادة تكون جيئة هذه السرطانات على شكل قرحة، ولكن الأنواع المرتشحة infiltrating والأنواع الحليمية الشكل ليست قليلة الشيوع.

الانتشار الموضعي Local spread. تنتشر السرطانة مُحِيطِيًّا أكثر من انتشارها طولانيًاlongitudinal . وعادة، يلزمها فترة 6 أشهر لتشمل ربع المحيط و18 شهرًا إلى سنتين لتُطُوِّقَ المحيط بأكمله. والنوع الحلقي شائع في الموصل المستقيمي السيني. وبعد أن يخترق الغِلاَلَة العضلية، ينتشر الورم إلى الدهن المُسْتَبْطِن ولكنه يبقى محصورًا باللفافَةِ الأساسية (لفافة حول المستقيم perirectal fascia). وفي نهاية المطاف، يخترق الورم اللفافة الأساسية fascia propia، ولكن نادرًا ما يحدث هذا قبل مرور 18 شهرًا من بدء المرض. وإذا حدث الاختراق في الجدار الأمامي تصاب البروستاة والحويصلات المنوية أو المثانة البولية عند الذكور، ويتم غزو المهبل أو الرحم عند النساء. وفي كلا الجنسين، يؤدي الاختراق الجانبي إلى إصابة الحالب. أما الاختراق الخلفي فيصيب العجز والضفيرة العجزية sacral plexus. أما الانتشار في الاتجاه السفلي لأكثر من بضعة سنتمترات، فهو نادر الحدوث ما عدا الأورام الكشمية وغير المتمايزة.

الانتشار اللمفيLymphatic spread . إن تضخم العقد اللمفية الناجم عن الخمج البكتيري أكثر شيوعًا من تضخمها الناجم عن النقائل. ولذلك، فإن الفحص المجهري ضروري للكشف عن إصابة هذه العقد بالسرطان.

ويكاد يكون الانتشار اللمفي من سرطان المستقيم الواقع فوق انعكاس الصفاق محصورًا في الاتجاه العلوي. وأما تحت هذا المستوى وحتى 1-2 سم من فتحة الشرج، فيَظلُّ الانتشاراللمفي في الاتجاه العلوي، ولكن التوقف الأول لهذا الانتشار هو عُقَدُ جيروتا  Gerota اللمفية جنيب المستقيم. والاستثناء لهذه القاعدة هو عند وقوع الورم في مجال الشريان المستقيمي الأوسط، أي ما بين 4 و8 سم من الشرج. وفي هذه الحالة يكون الانتشار الأولي إلى الأوعية اللمفية التي تصحب الوريد المستقيمي الأوسط، وهو ليس نادرًا.

والانتشار بالاتجاه السفلي استثنائي. ومن الناحية العملية، ينحصر النزح بالأوعية اللمفية تحت الجلدية إلى المناطق الأربية بالعقد اللمفية النازحة للزُهَيْرة حول الشرجية perianal rosette والظهارة المبطنة لأسفل 1-2 سم من القناة الشرجية.

وتحدث النقائل إلى المنطقة الأعلى من مستوى الجذع الرئيسي للشريان المستقيمي العلوي فقط في الحالات المتأخرة من المرض. ولهذا، يجب أن تؤمن العملية الجذرية إزالة العقد اللمفية العالية عن طريق ربط الشريان المساريقي السفلي ووريده في أعلى مستوى ممكن.

ويمكن حدوث التوغل اللمفي الواسع الانتشار الشاذ في الأورام بدرجة لاتمايز عالية.

الانتشار الوريديVenous spread . القاعدة هي أن يحدث الانتشارالوريدي متأخرًا إلا في ذلك الجزء من القناة الشرجية التي يكون فيها الجلد الشرجي anoderm ملتصقا بثبات للبنيات العميقة. وأما الأورام الكشمية، والأورام السريعة النمو في المرضى الأصغر سِنـًّا، فلها قابلية للانتشار بهذه الطريقة أكثر بكثير من الأورام الأقل خباثة نسبيـًا. والمواقع الأساسية للنقائل عن طريق الدم هي الكبد (34 بالمائة) والرئتان (22 بالمائة) والكظرانِ adrenals (11 بالمائة). أما الـ 33 بالمائة الباقية فتتوزع على العديد من المواقع التي  تصل إليها الرواسب السرطانية الثانوية بما فيها الدماغ.

الانتشار الصفاقي Peritoneal dissemination ربما يعقب النفاذ من الغلالة الصفاقية في حالة سرطانة المستقيم العالية الموقع.

مراحل التقدم  Stage of progression

كقاعدة عامة، لا ينتقل سرطان المستقيم مبكرًا. وصَنفَ ديوكس* سرطانة المستقيم في ثلاث مراحل (الشكل 53-20).

                    ·       أ A الورم محدود بجدار المستقيم (15 بالمائة)، الإنذار ممتاز.

                    ·       ب B الورم ممتد إلى الأنسجة الواقعة خارج المستقيم لا وجود لنقائل في العقد اللمفية (35 بالمائة)، الإنذار معقول.

                    ·       ج C هناك رواسب سرطانية ثانوية في العقد اللمفية النَاحِيَّة regional (50 بالمائة). وهذه تنقسم إلى ج1 C1 التي تكون فيها العقد اللمفية الموضعية جنيب المستقيم مصابة وحدها و ج2 C2 التي تكون فيها العقد اللمفية المصاحبة للأوعية الدموية المُزَوِّدَة حتى نقطة انقسامها مصابة. ولا يأخذ هذا التقسيم بعين الاعتبار الحالات التي يكون فيها الانتقال إلى أبعد من العقد اللمفية الناحيـَّة، التي يكون فيها الانتقال عن طريق الجهاز الوريدي، ويكون الإنذار فيها سيئـًا.

وفي السنوات الأخيرة وضعت ضمن هذا التصنيف مرحلة   (د)  والتي لم يصفها ديوكس. وتدل على وجود نقائل واسعة الانتشار، عادة في الكبد. لقد وضعت نظم جديدة (مثل استلر*-كولر* وع ن (ورم، عقد، نقائـــل) Astler-Coller TNM (tumour, nodes, metastasis) ) لتحسين دقة التصنيف.

التدريج النسيجي Histological grading. في الغالبية العظمى من الحالات يكون ورم المستقيم سرطانة غُدِّيَة ذات خلايا عمودية. وكلما زاد اقتراب الخلايا السرطانية في الشكل والترتيب من الخلايا الطبيعية قلَّ خُبْثُ الورم. وبالعكس، كلما زادت نسبة الخلايات الجينية المضغية أو اللامتمايزة زادت خباثة الورم.

السرطانة الغَرَوانِيَّة Colloid carcinoma موجودة في 12 بالمائة من الحالات. وهناك نوعان: أولي وثانوي، والثانوي هو الأكثر شيوعًا. وهو عبارة عن تَنَكـُّـس مخاطاني mucoid degeneration في السرطانة الغدية. ويحتفظ الورم نسيجيـًا بالترتيب الغدِّي ويملأ المخاطُ العنيباتِ acini، وهذا النوع متوسط الخباثة. وفي عدد قليل من الحالات يُكَوِّنُ الورم سرطانة مُخَاطَانِيَّة أولية، إذ يقع المخاط في داخل الخلايا ويزيح النواه إلى طرف الخلية مثل خاتم النقش. وتُحْدِثُ السرطانات المخاطانية الأولية أورامًا كبيرة سريعة النمو، تنتشر مبكرًا جدًا ويكون الإنذار فيها سيئـًا جدًا.

الظواهر السريرية Clinical features

سرطانة المستقيم ليست نادرة في مقتبل الحياة، وعندما يبدأ المرض عند الشبان، بالرغم من العلاج الجذري، فإنه عادة ما يؤدي إلى الوفاة خلال سنة واحدة. وعادة ما تكون الأعراض المبكرة خفيفة للغاية لدرجة أن المريض لا يطلب النصيحة الطبية قبل ستة أشهر أو أكثر.

النزيف Bleeding أبكر الأعراض وأكثرها ثبوتـًا. ولا يوجد هناك شيء مميز حول الوقت الذي يحدث فيه النزيف، ولا حول اللون أو كمية الدم. وفي الغالب يكون النزيف قليلاً في كميته، ويحدث في نهاية التغوط، أو يُلاَحَظُ لأنه يصبغ الملابس الداخلية. وبالطبع، في أغلب الأحيان يماثل هذا النزيف من جميع جوانبه النزيف الناجم عن الباسور الداخلي (وأحيانًا، تتواجد البواسير والسرطانات معًا). وبالرغم من التحذيرات المُتَكرِّرَة كثيرًا، فمن المؤسف أن يخفق طبيب المريض أحيانًا في فحص المستقيم، ولكن يصف له مرهما بينما يتقدم نمو الورم ليصبح عَصِيًّا على الجراحة (انظر هامش الفصل 52).

الشعور بعدم إتمام التغوط Sense of incomplete defaecation. يتغوط المريض، ولكن هناك إحساسـًا بأن هناك برازًا أكثر، وبأنه بحاجة لأن يخرجه مرة أخرى (الزحير tenesmus عبارة عن شدٍّ مؤلم من أجل إفراغ الأمعاء من دون أن ينجم عنه تفريغ). وهذا عرض مبكر ومهم جدًا، ويكاد يكون موجودًا دائمـًا في أورام النصف السفلي من المستقيم. وربما يحاول المريض التبرز عدة مرات في اليوم (الإسهال الكاذب sporious diarrhea) مُخْرِِجـًا في الغالب أرياحًا وقليلاً من المخاط المصبوغ بالدم (الطين الدموي bloody slime).

التغير في حركة الأمعاء Alternation in bowel habit. وهو العرض الثاني شيوعـًا. وربما يجد المريض أن هناك حاجة لتناول ملين أو زيادة جرعته الاعتيادية. ونتيجة لذلك ينشأ هناك ميل للإسهال. والمريض الذي ينهض مبكرًا للتغوط على غير عادته والمريض الذي يخرج الدم والمخاط إضافة للبراز (الإسهال الدموي في الصباح الباكر)، يعاني عادة من سرطانة المستقيم. وعادة، يكون المريض الذي يشكو من الإمساك المتزايد، مصابـًا بسرطانة حَلَقِيِّةٍ annular في الموصل المستقيمي السيني، وأما المريض المصاب بورم في أنبورة المستقيم  ampullaفإنه يعاني من الإسهال في الصباح الباكر (بروس*).

الألم Pain. وهو عَرَض متأخر، أما الألم الذي يأخذ شكل المغص فيصاحب السرطانة المتقدمة التي تصيب الموصل المستقيمي السيني، وهذا ناتج عن بعض مراحل الانسداد المعوي. وعندما تأكل القرحة السرطانية المستقيمية العميقة البروستاة أو المثانة فيكون هناك ألم شديد. ويحدث ألم الظهر أوعرق النسا sciatica عندما يغزو الورم الضفيرة العجزية. وقد يدل نقصان الوزن على النقائل الكبدية.

فحص البطن Abdominal examination. يكون سالبًا في الحالات المبكرة. وأحيانًا عندما يوجد سرطان حَلَقِيّ متقدم في الموصل المستقيمي السيني فإن علامات انسداد الأمعاء الغليظة تكون موجودة على الأرجح. وربما تكون النقائل مجسوسة في الوقت الذي يطلب فيه المريض النصيحة. وعندما يترصع الصفاق بالترسبات السرطانية الثانوية يتكون الحَبَنُ ascites.

الفحص المستقيمي Rectal examination. يمكن جس الورم بالإصبع في حوالي 90 بالمائة من الحالات، وفي الحالات المبكرة، يُجسُّ الورم على شكل هضبة plateau أو على شكل عقيدة nodule قاعدتها جاسئة indurated. وعندما يَتَقَرَّحُ مَرْكَزُ الورم، يمكن العثور على منخفض ضحل، تكون حوافه مرفوعة ومشنـَّـفـَـة everted. وإذا اجتمع هذا مع جسوء قاعدة القرحة، فيدل على لقية شائعة لا مجال للخطأ فيها. وبالفحص بكلتا اليدينbimanual  يمكن  جس الطرف السفلي لورم يقع في الموصل السيني المستقيمي. وإذا كان الإصبع قد لمس سرطانة، فيكون عند سحبه ملطخـًا بالدم أو بمادة مخاطية قيحية مخلوطة بالدم. وإذا كانت القرحة السرطانية تقع في الثلث السفلي من المستقيم، فيمكن أحيانـًا جس العقد اللمفية المصابة على شكل تورم أو أكثر من التورمات البيضاوية الصلبة في الأنسجة التي تقع إلى الخلف أو إلى الجانب الخلفي من المستقيم فوق مستوى الورم. ويجب إجراء فحص مهبلي للإناث، وعندما يوجد الورم في الجدار الأمامي للمستقيم يكون من الممكن جس هذا الورم بدقة متناهية بين إصبعين، الأول في الشرج والثاني في المهبل.

التنظير المستقيمي السيني Proctosigmoidoscopy. ويُظْهرُ السرطانة دائمًا إن وجدت بشرط أن يكون المستقيم قد فُرِّغَ من البراز قبل إجراء التنظير.

الخزعة Biopsy. يُزَالُ جزءٌ من حافة الورم من خلال المنظار السيني sigmoidscope باستعمال ملقط الخزعة (الشكل 53-21). وتؤخذ عينة من المنطقة القريبة من مركز الورم، إذا كان ذلك ممكنًا. وبالفحص النسيجي المدعوم بالخبرة، يمكن التأكد من التشخيص السرطاني وكذلك تحديد درجة خباثة الورم مع أن هذا ليس دائمًا دقيقـًا تمامـًا.

ويلزم إجراء حقنة باريوم Barium enema أو/وتنظير القولون في جميع الحالات، وذلك من أجل استبعاد أورام متواقتة، سواء أكانت غدومـًا أم سرطانة. ويمكن إحاطتها بسنارة وإزالتها عبر منظار القولون. وعند وجود سرطانة متزامنة، يجب تغيير أو تعديل الاستراتيجية الجراحية عند إجراء العملية.

وعند وجود سرطانة مضيِّقة stenosing carcinoma ربما لا يكون ممكنا رؤية القولون الداني proximal colon باستعمال هذه الاستقصاءات خاصة تنظير القولون. ومع ذلك ونظرًا لارتفاع نسبة وجود أورام متزامنة، فإن من الضروري إجراء تنظير قولوني في جميع الحالات، إما قبل استئصال الورم أو بعده.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. عندما يُظْهِرُ الحليموم papilloma أو الغدوم adenoma جُسوءًأ induration أو هشاشة غير متوقعة، يكاد يكون في حكم المؤكد حدوث الخباثة، حتى لو أظهر فحص الخزعة عكس ذلك. ومن ناحية أخرى، إن الخزعة في غاية الأهمية في تفريق السرطانة من التضيق الالتهابي أو الحُبَيْبُوم الأميبي اللذين يشبهان السرطانة إلى حد كبير. ويجب التفكير دائما بالبطانوم الرحمي endometrioma في المرضى الذين يعانون من عسر الطمث dysmenorrhoea. ويجب تذكر احتمالية الورم السرطاوي carcinoid tumour في الحالات اللانموذجية atypical، ويمكن للخزعة عند وجود أحد الاحتمالات الأربعة السابقة بأن تؤكـِّد التشخيص الصحيح. ولقد سبقت الإشارة إلى متلازمة القرحة الوحيدة solitary ulcer syndrome سابقًا.

المعالجة TREATMENT

من الضروري إجراء شكل من أشكال استئصال المستقيم إذا كان ذلك ممكنًا وذلك بسبب المعاناة الشديدة المترتبة على بقاء الورم. ولكن، قبل مباشرة إجراء العملية، فمن الضروري تقييم ما يلي:

           ·       لياقة المريض للعملية.

           ·       مدى انتشار الورم.

وستؤثر هذه الموجودات في طريقة التناول الجراحي.

ويجب أن يشمل تقييم انتشار الورم تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي للكبد. وصورة شعاعية للكبد لكي تُستبعد حدوث نقائل بعيدة (الشكل 53-22).

ويمكن استعمال تخطيط الصدى من داخل لـُـمْعَة المستقيم endoluminal ultrasound بحيث يوضع مِسْبَارٌ في لـُـمْعَة المستقيم من أجل تقييم انتشار الورم الموضعي (الشكل 53-23).

مبادىء المعالجة الجراحية Principles of surgical treatment

يجب أن يكون الهدف هو الاستئصال الجذري للمستقيم مع العقد اللمفية المصاحبة. وحتى في وجود نقائل واسعة الانتشار، يجب أن يؤخذ استئصال المستقيم بعين الاعتبار، لأن هذا الاستئصال هو أفضل الوسائل المُلَطِّفَةِ. ويجب ألا يحول وجود نقلية كبدية وحيدة دون إجراء استئصال جذري. ولقد تم تسجيل كثير من الحالات التي تم فيها قطع النقيلة الكبدية المفترضة إما في أثناء استئصال المستقيم أو في وقت لاحق، وتم فيها تحقيق بُقْيَا survival طويلة الأمد.

وعندما يبدو الورم متأخرًا مَوْضِعِيًّا، فإن تقديم مساق المداواة بالأشعة قبل العملية، قد يقلـِّص حجم الورم ويجعله أكثر قابلية للاستئصال الجذري.

وفي المرضى غير اللائقين للجراحة، أو الذين لديهم نقائل واسعة الانتشار، يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار إجراء عملية موضعية مثل استئصال عبر الشرج أو تدمير بالليزر أو تشعيع خِلاَلِيّ interstitial radiation.

          وعندما يكون استئصال المستقيم ممكنـًا، وكلما كان الأمر كذلك، يجب إعادة توصيل السبيل المعوي المعدي مع المحافظة على الحَصْرِ continence بواسطة الإبقاء على المَصَرَّة الشرجية. وعادة، هناك إمكانية لإجراء عملية الاحتفاظ بالمَصَرَّة sphincter- saving

 

operation (الاستئصال الأمامي anterior resection) من أجل علاج أورام الثلثين العلويين من المستقيم. وبالرغم من أنه كثيرًا ما يلزم إزالة المستقيم مع إجراء مفاغرة قولونية دائمة (استئصال بطني عجاني abdomino-perineal excision) من أجل علاج أورام الثلث الأسفل من المستقيم، إلا أن استعمال بندقية الرز stapling gun قد جعل من الممكن علاج أعداد أكبر من هؤلاء المرضى بواسطة عمليات الحفاظ على المَصَرَّة. وشريطة الاطمئنان على المحافظة على حَدِّ نقيٍّ قاص distal margin of clearance مقداره 2 سم على الأقل، فإن إعادة استمرارية القناة المعدية المعوية أمر مأمون العواقبُ (وليمز*). وبسبب الانتشار الموضعي الواسع للأورام الكشمية وخطورة الرجعة الموضعية العالية، جرت العادة على ألا تجرى عمليات إعادة التوصيل عندما تصيب هذه الأورام الثلث السفلي من المستقيم. ولكن، مع إدراك أن الخزعة قبل العملية غالبًا ما تكون غير دقيقة في تحديد درجة التمايز النسيجي، مقترنة مع الانتشار الواسع للمداواة بالأشعة قبل الجراحة وبعدها، فإن أعدادًا أكبر من الأورام الكشمية تعالج الآن بإجراء عمليات الاحتفاظ بالمَصَرَّة.

          ويستعمل الاستئصال الأمامي anterior resection في الوقت الحاضر، على الأقل في علاج ثلثي الحالات التي تظهر بسرطانة مستقيم. وتتضمن المبادىء الأساسية لهذه العملية استئصال الورم استئصالاً جذريـًا مع هامش مقداره 2 سم على الأقل تحت حافة الورم السفلى إضافة إلى ربط السويقة اللمفية الدموية الدانية عاليـًا. وبعد تحريك المستقيم بدرجة كافية وتنظيف الأمعاء القاصية والدانية ينزع المستقيم. ويجب أن تتم استعادة الاستمرارية بالمفاغرة المباشرة النهائية النهائية (يدويًا أو باستعمال بندقية الرز) بتقنية دقيقة متأنية للتقليل من أخطار انحلال خط الخياطة، وإذا أمكن إجراء مفاغرة متقنة فلا حاجة لإجراء فغر قولوني واقٍ (انظر لاحقـًا).

تحضير السبيل الهضمي قبل العملية Preoperative preparation of the alimentary tract. يمكن تحقيقه بجمعٍ من التنظيف الميكانيكي (بواسطة المسهلات purgatives والحقن  enemas وغسل الأمعاء الكلي whole-gut irrigation والصادَّات. ويجب أن يكون نظام الصادَّات فعالاً ضد الجراثيم الحيوائية واللاحيوائية على السواء. والوصفة المناسبة في الوقت الحاضر هي 80 مغم جنتامايسين gentamycin إضافة إلى200 مغم مترونيدازول metronidazole تعطي قبل ساعة من العملية، يضاف إليها جرعتان أخريان من كلا العلاجين، تعطيان بعد 6 و12 ساعة من العملية. وإذا أجريت العملية وكان القولون مملوءًا بالبراز، فبالإمكان إجراء التنظيف خلال العملية، بشرط أن يحمى الجراح بدقة بقية الجرح. ومستحضرات التنظيف متوافرة لهذا الغرض.

ويتم تصحيح عَوَز الدم والكهارل (الشوارد) electrolytes، ويجب غرس قثطار مستقر  في المثانة قبل إجراء العملية.

الاستئصال (البطني والعجاني) الجمعي للمستقيم Combined (abdominal and  perineal) excision of the rectum. وفوائد هذه العملية، أن يتعاون جراحان عن طريقين بطني وعجاني في وقت واحد لعلاج الأورام الصعبة التي تصيب المستقيم السفلي، وهذا ما يقلل كثيرًا من الوقت اللازم لإجراء العملية، ويتحاشى قلب وضع المريض. ويتم إدخال قثطار كبير إلى المثانة ويوضع المريض في وضع ترينديلينبرغ* انسداحي Trendelenburg-lithotomy حيث تدعم الرِجْلاَنِ بحاملتين خاصتين من تصميم لويد-ديفز Lioyd-Davies، وتعطي هذه الطريقة مدخلاً للوصول إلى البطن والعجان في نفس الوقت. وتبقى نتائج هذه العملية المعيار الذهبي  gold-standardالذي تقاس به نتائج العمليات الأخرى.

ويجرِي جراح البطن شقـًّا جنيب الناصف paramedian أو شقـًّا ناصفـًا ويمده لمسافة مناسبة فوق السرة. ويُفْحَصُ الكبد والصفاق بحثـًا عن النقائل، ويتم تحديد درجة تشبث الورم. ثم تُبَعَّد الأمعاء الدقيقة عن الحوض باستعمال كمادات مناسبة. ويوضع مبعاد ذاتي في الجرح. ويُحَرَّرُ القولون الحوضي بواسطة قطع الالتصاقات الولادية congential adhesions في الجهة اليسرى. ويُفْصَلُ الصفاق وقاع الحوض باستعمال المبضع من خلال شق يَمُرُّ من القولون في الموقع المقترح للقطع ويسير فوق مساريق القولون mesocolon، وعبر قاعدة المثانة أو بالقرب من عنق الرحم في القاع الصفاقي ومن ثم يمتد إلى الأعلى في المنطقة اليمنى من مساريق القولون. ثم يُرْفَعُ الصفاق باستعمال المقص لكشف الحالب والشرايين الخصوية أو المبيضية. عندئذ تقطع مساريق القولون في الموقع المقترح لفصل القولون وتربط جَدَعة الشريان المساريقي وتفصل تحت فرعه الأول (الشكل 53-24). (ويؤكد بعض الجراحين على ضرورة ربط هذا الشريان مباشرة حالما يخرج من الأبهر aorta)، ثم تقطع المساريق المستقيمية السينية rectosigmoid، وتُفْصَلُ عن العجز sacrum بتسليخ كليل بواسطة الأصابع. وبهذه الطريقة يُحَرَّرُ العجز سُفْلِيًّا إلى قرب العصعص coccyx. ويعمق الآن الشق الصفاقي الواقع أمام المستقيم ويتم التعرف إلى الحويصلات المنوية seminal vesicles أو جدار المهبل، كي تنظف لفاقة دينونفيلير Denonvillier's fascia التي تقع خلفها بواسطة التسليخ الذي يقود إلى البروستاة أو الجسم العجاني perineal body. ويتم الآن الإمساك بالأوعية الدموية المستقيمة الوسطى الواقعة أمام الأربطة الجانبية lateral ligaments بواسطة ملقاط، ثم تقطع وتربط. ثم يُنَظَّفُ موقع قطع القولون الحوضي من الدهن، وبعد ذلك يقطع القولون بين ملقاطين بإنفاذ الحرارة diathermy.

وفي هذا الوقت يكون الجراح الذي يعمل في منطقة العجان قد تمكن من تحريك الشرج والمستقيم السفلي، مما يمكِّن جراح البطن abdominal surgeon من تمرير جميع القولون والملقط من خلال الجرح العجاني. وربما كان الإرقاء haemostasis فوق العجز صعبـًا، ولكن يمكن الوصول إلى ذلك بواسطة الإنفاذ الحراري والإبقاء على الكمادات المبللة بمحلول ملحي ساخن في هذا الموقع لبضع دقائق. ويغلق الآن الصفاق الحوضي بقصابة مستمرة contineous catgut من المثانة في الأمام إلى الطَنَف العجزي sacral promontory في الخلف (الشكل 53-25).

ويتم اختيار موقع الفغر القولوني في الحفرة السفلية اليسرى ويجب أن يكون هذا الموقعُ متساويًا في البعد عن السرة والشوكة الحرقفية الأمامية العليا anterior superior iliac spine وعادة تقع على الخط الهلالي linea semilunaris بمسافة 2-5 سم فوق الخط الشوكي السري. ويتم شق قطعة دائرية من الجلد واللفافة بقطر طوله حوالي 3 سم، ثم تُعَمَّقُ هذه الحفرة لتقطع طبقات مشابهة من اللفافة والصفاق. بعد ذلك يتم تمرير طرف القولون المحمي بالملقاط عبر هذا الشق ويتم تكوين الفغر القولوني بخياطة القولون بالصفاق وبخياطة المخاطية مباشرة مع الجلد وبعد هذا يغلق الأخدود جنيب القولون paracolic gutter بالغرز - وهذا يغلق الفراغ الجانبي. ثم يُقْفَلُ البطن وتُحْمَي طبقات الجرح من الفغر القولوني. بعد ذلك يلصق كيس فغري بلاستيكي لاصق مناسب في موقعه المحدد ويغطي الجراح البطن بالغيار.

وبعد أن يتأكد جراح البطن من إمكانية استئصال الورم يَقْفلُ جراح العجان الشرج بزمِّها بغرزة صارة من الحرير المقوي ويعمل شق اهليجي (بيضاوي الشكل) حول الشرج ما بين طرف العصعص ونقطة مركز العجان ويُعَمَّقُ الشق. ثم يَغرز سبابته اليسرى حتى يصل إلىالرافعة الشرجية lerator ani ثم يقطعها وحشيـًا بالنسبة للسبابة في جهة واحدة أولاً، ثم في الجهة المقابلة. بعد ذلك يعمق التسليخ في الخلف بقطع لفافة والدير* Waldeyer's fascia وهذه عبارة عن تكثف سميك من اللفافة الحوضية pelvic fascia وتمتد بين المستقيم والعجز. وبهذا يتم الاتصال بالجَرَّاح البطني. ثم يتم الإمساك بقمة قطعة الجلد الواقعة أمام الشرج بواسطة مُرقئ haemostat ويعمل هذا كمبعاد ثم يتم تعميق الجرح بالتسليخ بالمقص والشاش حتى يتم جس القثطار في الإحليل الغشائي membranous urethra. وفي كلا الجنسين، يوجد مستوى للفصل بين المستقيم والبروستاة في الذكر وبين المستقيم والمهبل في الأنثى. وبعد تعيين المستوى بعناية، تُقْطَع لفافة دينونفيلير، وبعد هذا يكون بالإمكان نزع المستقيم من البروستاة أو المهبل. وفي الغالب يستأصل الجدار الخلفي للمهبل مع المستقيم. وعندما يكون جراح البطن قد حرر المستقيم من الجوانب يكون بالإمكان إزالة جميع المستقيم والشرج بسحبهما إلى أسفل. وبعد التأكد من الإرقاء haemostasis، يُقْفَلُ الجرح العجاني من الأمام والخلف، بطبقات حول منزح أنبوبي كبير أو يقفل تمامـًا حول منزح ماص suction drain. ثم يُغَطـَّـى الجرح بغيار كبير من الشاش والقطن. وتستعمل عصابة ثلاثية للإبقاء على غطاء الجرح في موقعه. لقد أصبحت ممارسة الإغلاق الأولي  primary closure للجرح العجاني أكثر شيوعًا في بعض المراكز وذلك باستخدام منازح ماصة تخرج من جانب من الحفرة الإسكية المستقيمية ischiorectal fossa وذلك لمنع التجويف الصفاقي الكبير من الامتلاء بالدم والنضح المصلي. ويمكن نزع هذه المنازح بعد خمسة أيام.

المعالجة التالية After treatment. بعد العملية يعاد المريض إلى سريره، ويستمر نقل الدم عند اللزوم. ويتم وصل القثطار إلى نظام نزح مقفل ويبقى في مكانه لمدة خمسة أيام. وقد تكون هناك ضرورة لإدخاله ثانية إذا لم يستعاد التبول الإرادي. وأحيانًا قد تكون هناك ضرورة لقطع البروستاة prostatectomy.

وقد يتطلب حدوث النزف الانفعالي reactionary hemorrhage من الجرح العجاني إعادة المريض إلى غرفة العمليات حيث يفتح الجرح ويُحْشَى بالشاش. ويجب مراقبة لون الفغر القولوني colostomy للتأكد من كفاية التزويد الدموي. وقد يحدث انسداد الأمعاء الدقيقة بانفتاقها في الحيز بجانب فغر القولون  أو من خلال جرح الصفاق المقفول في الحوض. ويستدعي خروج البول من الجرح العجاني استقصاء فوريـًا خشية إصابة المثانة أو الإحليل بالأذى.

العناية بالفغر القولوني Care of  the colostomy. وهذا يُشبه العناية بالفغر اللفائفي ileostomy  (انظر  الفصل 50)، وبعد وقت قصير جدًا يعمل فغر القولون مرة أو مرتين باليوم. ويتعلم المريض سريعًا أنواع الأكل التي تسبب له الإسهال ويتجنبها. وفي الوقت الحاضر يتعلم كثير من المرضى كيفية تفريغ قولونهم السفلي بإروائه من خلال الفغر القولوني، ولهذا فوائد كثيرة يجنيها المريض الذي يحتاج إلى فغر قولوني غير فاعل inactive colostomy أثناء ساعات عمله.

تضيق الفغر القولوني Stenosis of colostomy. عادة يمكن تجنبه بقطع قطعة دائرية من الجلد وما تحت الجلد subcutaneous في موقع الفغر القولوني. وربما يكون استعمال الموسعات dilators ضروريـًا إذا كان هناك ميل للتضيق.

الاستئصال البطني العجاني بواسطة التنظير البطني الصفاقي Laparoscopic abdominoperineal excision. وحديثًا، تبين أنه يمكن إجراء هذه العملية بالتنظير البطني الصفاقي. ويتم تحريك المستقيم بكامله من أعلى بواسطة التنظير البطني الصفاقي. ثم يُجْرَى شق دائري صغير حول قناة الشرج، ومن خلال تسليخ عجاني محدود، يتم تحريك المستقيم وقناة الشرج بكاملهما. وبعد قطع منتصف القولون السيني باستعمال أداة endo GIA، تسحب العينة المحتوية على السرطانة من خلال جرح العجان. ويعمل جرح دائري صغير في الحفرة الحرقفية اليسرى، يُجْلَبُ منها القولون السيني إلى الخارج كفغر قولوني انتهائي. وبالرغم من أنه قد ثبت أن التقنية الجراحية ممكنة جدًّا، وأنها أنقصت الألم بعد العملية، وأنقصت مدة الإقامة بالمستشفى، إلا أن هناك قلقـًا حول كونها غير شافية مثل تقنية ‘الفتح’ القياسية. وهناك قلق حول مدى الاستئصال التام الذي يمكن الوصول إليه من خلال المنظار البطني الصفاقي وحول انتشار الخلايا السرطانية الحرة في أنحاء التجويف الصفاقي، وحول غرسها في المداخل. وهناك ضرورة لإجراء تجارب منضبطة controlled trials لتحديد ما إذا كان التناول الجراحي عن طريق التنظير البطني الصفاقي مأمونـًا.

الاستئصال الأمامي Anterior resection. في حالات سرطانة المستقيم الواقعة فوق الانعكاس الصفاقي peritoneal reflection يكون الانتشار اللمفي عمليـًا محصورًا في المسارات العلوية، مما يجعل بالإمكان تسويغ استئصال المعى وحقله اللمفي ومن ثم إجراء مفاغرة نهائية نهائية مع الحفاظ على المَصَرَّة وهذا أمر مرغوب فيه للغاية.

وكما شُرِحَ سابقًا، ففي عشر السنوات السابقة، قامت حركة تدعو للتحول نحو استعمال العمليات المحافظة على المَصَرَّة الشرجيةspincter-saving  في علاج معظم أورام الثلث الأوسط للمستقيم، وبعض أورام الجزء السفلي منه. ولقد جعل إدخال أدوات الرز (بالتدبيس) stapling instruments، خاصة أداة التفاغر النهائي النهائي المنحنية الممتازة Premium CEEA[1] برأسها المنفصل، هذه الإجراءات أكثر ملاءمة.

وتسير عملية الاستئصال الأمامي المنخفض low anterior resection بنفس نمط الجزء البطني من عملية الاستئصال البطني العجاني. ويتم تحريك المستقيم لدرجة تسمح بوضع ملقاط قائم الزاوية على المستقيم على بعد 2 سم على الأقل تحت الورم. وبعد ذلك يمكن رز (تدبيس) جَدَعة المستقيم rectal stump عَرَضِيـًّا بواسطة أداة TA instrument. وبعد استئصال القولون السيني والمستقيم تستعاد الاستمرارية بالطريقة الموصوفة في الشكل (53-26). وبعض الجراحين قلقون على أن نسبة التسرب leakage
التفاغري سترتفع، وذلك إذا استُعْمِلَتْ تقنية التدبيس المتصالب cross stapling فوق جَدَعة المستقيم. ويفضل هؤلاء استعمال الغرزة الصارة purse string suture على جدعة المستقيم وطرف القولون الداني. وبعد إطلاق بندقية الرز stapling gun وإخراجها, يُفَصَلُ رأس الأداة وتفحص الكعكتين الحَلَقِيَّتَينِ، لأن عدم اكتمال محيط إحداهما أو كلاهما يدل على وجود عيب في المفاغرة، وهذا ما يجب كشفه وتصليحه بخياطة متقطعة. وفي هذه الحالات يكون من الضروري تنفيذ فغرة واقية covering stoma كغطاء يسمح للمفاغرة بالالتئام الآمن. ويؤمن بعض الجراحين بأن مثل هذه الفُغَرِة ضرورية في جميع التفاغرات القولونية المستقيمية colorectal أو القولونية الشرجية coloanal التي يتم تنفيذها تحت الانعكاس الصفاقي peritoneal reflection.

وأحيانا، بالرغم من أنه يمكن استئصال المستقيم كله مع ورمه، إلا أنه لا يمكن استعادة الاستمرارية باستعمال تقنية التدبيس. في مثل هذه الحالات ربما أمكن استعادة الاستمرارية بجلب القولون سفليًا إلى القناة الشرجية مع إجراء مفاغرة قولونية شرجية من خلال الشرج (الشكل 53-27) (وهذه تدعى العملية القولونية الشرجية من البطن عبر الشرج abdominotransanal coloanal operation التي وصفها أولاً باركس*).

وفي كل هذه الإجراءات، من الضروري تدمير أية خلية سرطانية حررت في أثناء عملية تحرير الورم وذلك بواسطة إرواء irrigation لـُـمْعَة القولون والمستقيم بمحلول قاتل للسرطان cancercidal، مثل 1 بالمائة ستريمايد cetrimide. وبإجراء كهذا، يمنع غرس هذه الخلايا السرطانية، وتبعـًا لذلك، تمنع الرجعة الموضعية local recurrance لاحقـًا. وبالرغم من ذلك، يجب إدراك أن نسبة قليلة من الرجعة الموضعية ناتجة عن غرس الخلايا السرطانية المنفصلة أثناء تحرير الورم، بينما الغالبية من الرجعة الموضعية تكون ناتجة عن الاستئصال غير الكافي للورم أثناء

العملية الأولى. وبالرغم من أن الجراح عادة يستأصل جميع الورم العياني، فهو أو هي غير قادر في أحيان كثيرة على إزالة جميع الأورام المجهرية. وإذا ا تركت الأخيرة )الأورام المجهرية) فإنها تنمو فيما بعد، وفي نهاية المطاف تغزو المستقيم من خلال المفاغرة لتظهر على شكل رجعة تفاغرية anastomotic recurrance. ولهذا السبب، ربما تكون المداواة بالأشعة المساعدة adjuvent radiotherapy مفيدة (انظر لاحقـًا).

الاستئصال الأمامي بالتنظير Laparoscopic anterior resection. يمكن الآن إجراء استئصال أمامي عال (مرتفع) باستعمال المنظار البطني الصفاقي مع إجراء المفاغرة في داخل الصفاق بواسطة بندقية الرز الدائرية المُحَوَّرَة قليلاً. وأما المفاغرات تحت الانعكاس الصفاقي باستعمال المنظار الصفاقي فإنها ممكنة ولكنها أكثر صعوبة. ولا مجال للشك في أن هذه الإجراءات ستكون أكثر استعمالاً مع مزيد من التطور التقني. ومع ذلك، وكما هو الحال في الاستئصال البطني العجاني عن طريق التنظير البطني الصفاقي، هناك قلق حول هذه العمليات إن كان الشفاء فيها أقل من العمليات القياسية.

عملية هارتمان* Hartman's operation. وهي عملية ممتازة لعلاج المرضى المسنين والضعفاء الذين لا يحتملون العمليات الكبيرة والطويلة مثل الاستئصال الأمامي anterior resection أو الاستئصال البطني العجاني. وعن طريق شق البطن، يستأصل المستقيم حتى 2.5 سم من الشرج إذا كان ذلك ممكنًا. ثم تجرى عملية فغر قولوني، ويخاط الصفاق الحوضي، ليغطي الفجوة الحوضية بالطريقة المعروفة. ويمكن نزح الفجوة السفلى من خلال الشرج الذي يقطع من الخلف. وهذه العملية من أحسن العمليات في حالة المريض العجوز الذي ينمو الورم عنده ببطء وينتشر متأخرًا.

الفغر القولوني الملطِّف Palliative colostomy. ويستعمل هذا فقط في الحالات التي تسبب انسداد الأمعاء أو الحالات التي يوجد فيها خمج عياني في الورم. وغالبًا ما يكون استئصال الورم ممكنـًا فيما بعد. وفي بعض الحالات يمكن الحصول على شفاء تام بدلاً من العلاج الملطِّف.

العمليات الموضعية Local operations. ويكون الاستئصال الموضعي شافيًا في الحالات التي تكون فيها الأورام الصغيرة متحركة، ودرجة خبثها قليلة، وعادة ما تكون هذه الأورام في مرحلة ديوكس أ Dukes’ A. ولا يزال الاستئصال الموضعي مستعملاً لهذه الأورام، خاصة في المرضى غير اللائقين، أو الذين لا يقبلون الفغر القولوني. وهذه العمليات تناسب فقط الأورام الموجودة على بعد لا يزيد على 10 سم من حتار الشرج anal verge. ودعا تيرنبول* إلى استعمال الإنفاذ الحراري diathermy الموضعي. بينما طور يورك-ماسون*York-Mason الطريق عبر المَصَرَّة trans-sphincteric appoach. ولكن الاستئصال التام لهذه الأورام عبر الشرج يكون في العادة ملائمًا مع استصال بسماكة تامة.

العمليات الأكثر اتساعًا More extensive operation. عندما ينتشر سرطان المستقيم إلى الأعضاء المحاذية، كثيرًا ما يمكن توسيع العملية الجذرية، من أجل إزالة هذه الأعضاء. ولهذا ففي الذكر الذي يكون فيه الانتشار غالبًا إلى المثانة، يمكن إجراء استئصال المثانة والمستقيم. أما عند الأنثى، فيعمل الرحم حائلاً لانتشار الورم إلى المثانة. وتبعا لذلك، يجب إجراء استئصال الرحم إضافة إلى استئصال المستقيم. وأما عندما تكون قاعدة المثانة  مصابة  فيجب أن يشملها النقف الحوضي pelvic evisceration . ويمكن تبرير إجراء عملية نقف الحوض لعلاج سرطان المستقيم فقط إذا كان الجراح متأكدا من إمكانية إزالة الورم كله.

نقف الحوض  Pelvic evisceration(عملية برنشفيج* Brunschwig )، تهدف العملية إلى إزالة جميع الأعضاء الحوضية ومعها مجموعتا العقد اللمفية الحرقفية الباطنة internal iliac والسدادية obturator (الشكل 53-28). وييسر وضع ترينديلينبرغ الانسداحي Trendelenburg-lithotomy هذا الإجراء، ويقلل ربط الشريانين الحرقفيين الباطنيين internal iliacs فقدان الدم. وتملأ الأمعاء الدقيقة الحوض الفارغ بعد العملية وعليه يجب بذل عناية خاصة في خياطة جرح الجلد العجاني بدقة لمنع حدوث النخر الانضغاطيpressure necrosis  في الشق العجاني، وذلك برعاية المريض وتغيير وضعه من جنب إلى جنب بالتناوب. ومن الضروري إجراء تحويل بولي (انظر الفصل 58)، وفي العادة تستعمل قناة لفائفيileal conduit .

المداواة بالأشعةRadiotherapy . باستعمال الطرق الحديثة (مثل علاج الكوبالت ذي المليون فولت MV cobalt therapy والتشعيع بحزمة النيوترون neutron beam irradiation)، أصبحت بعض السرطانات الغدية adenocarcinoma في الوقت الحاضر تستجيب للمداواة بالأشعة. وتم إجراء تجارب منضبطة controlled trials مختلفة لاستقصاء تأثير المداواة بالأشعة المساعدة التي تعطى إما قبل العملية الجراحية أو بعدها. وتوحي نتائج هذه التجارب بأن المداواة بالأشعة المساعدة تقلل نسبة حدوث الرجعة الموضعية local recurrence بشرط إعطائها بجرعة كافية (4000 - 5000 Gy) ولكن لا تغير هذه المعالجة البقيا الطويلة الأمد، ومن المدهش أن المراضة morbidity من الطرق الحديثة للمداواة بالأشعة لا تشكل معضلة صعبة. وللمداواة بالأشعة قبل العملية فائدة أخرى وهي في كثير من الأحيان تكمن في قدرتها على تقليل حجم الورم الكبير مما يجعل استئصاله في مرحلة لاحقة أمرًا أسهل. ويمكن استعمال التشعيع الملطِّف palliative  irradiation في الحالات غير القابلة للعلاج الجراحي أو في حالات الرجعة الموضعية، خاصة عندما تكون مؤلمة. وأتقن بابيلون* استعمال المداواة بالأشعة في داخل التجويف intracavity إتقانا تامًا بحيث يقع العلاج مباشرة على الورم من خلال اللـُـمْعَة. وفي مجموعة منتقاة من الحالات المبكرة, أعطت هذه الطريقة نتيجة جيدة في أكثر من 70 بالمائة لخمس سنوات. أما المداواة بالأشعة أثناء العملية فهي قيد التقييم.

العلاج الكيماوي Chemotherapy والمعالجة المناعيةImmunotherapy . جربت عدة أدوية كعلاج مساعد adjuvant therapy أو كعلاج للسرطانة المنتثرة. وأكثر الأدوية استعمالاً هو دواء 5-فلورويوراسل 5-fluorouracil (5FU). وحتى زمن حديث، كانت نتائج المحاولات المختلفة لاستعمال 5FU، وحده أو مع غيره مخيبة للآمال. ولكن انبعث بعض الأمل حديثًا إثر دراسات تم فيها تسريب 5FU في الوريد البابي portal vein أثناء العملية وبعدها مباشرة (تيلور*). ويعتقد أن هذه المعالجة المساعدة تقتل الخلايا السرطانية التي تحرر إلى الدورة الدموية في أثناء منابلة الورم، وهذا ما يمنع حدوث النقائل. وتوحي النتائج الأولية لهذه الدراسات، بأن مثل هذا التناول يقلل حدوث النقائل ويطيل البقيا.

وهناك دليل أيضًا على أن لحامض الفولونيك (الليكوفورين leucovorin)، المعطى مجموعيـًا تأثيرًا كعلاج مساعد، سواء استعمل وحده، أو بجمع مع 5FU. وتوحي دراسات مشابهة أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية والمملكة المتحدة بأن الليفاميزول levamisole (منبه لانوعي للعملية المناعية) و5FU جمعٌ فعال كعلاج مساعد لسرطانات مرحلة ديوكس ج Dukes’ C. وتجرى الآن دراسات مختلفة في أقطار مختلفة من العالم بحثـًا عن أفضل أنماط العلاج المساعد الذي يجب استعماله لكل من سرطانة المستقيم وسرطانة القولون.

وهناك اهتمام كبير في الوقت الحاضر باستعمال المعالجة المناعية  immunotherapy في معالجة السرطان القولوني المستقيمي المنتثر. وقد أنتجت عدة أضداد وحيدة النسيلة monoclonal antibodies للمستضد السرطاني المضغي carcinoembryonic antigen (CEA)، ويمكن توجيهها نظريًا نحو أهدافها من الترسبات الخبيثة. وعندما يتم اقتران هذه الأضداد بالأدوية القاتلة للسرطان cancercidal، فإنه يكون بإمكانها تدمير الخلايا السرطانية. ولسوء الحظ، إن هذه الأضداد ليست نوعية specific بدرجة كافية، لهذا فإن الأنسجة السوية عرضة للأذى. ومع ذلك ما يزال البحث مستمرًا عن مزيد من الأضداد المنتقاة.

نتائج جراحة سرطانة المستقيم Results of surgery for rectal cancer. قد يصل معدل الاستئصال resectablily rate في المراكز المتخصصة إلى 95 بالمائة، مع معدل وفيات جراحية operative mortality أقل من 5 بالمائة. ومعدل بقيا لخمس سنوات في هذه المراكز يبلغ حوالي 50 بالمائة، ولكن يهبط المعدل إلى أقل من 25 بالمائة إذا شملت النتائجُ أرقام المراكز غير المتخصصة. وأكثر الأسباب ترجيحـًا لهذا الفرق هو النسبة المرتفعة من الحالات المتقدمة والطارئة التي تتلقى العلاج في المراكز غير المتخصصة. ومع ذلك، فمن الأسباب التي تسهم أيضـًا هو تجمع الخبراء في المراكز المتخصصة. وهذا غير متوافر في مستشفيات المقاطعات. وتتأثر معدلات البقيا بمرحلة ديوكس، حيث يكون المعدل أسوأ في ورم وصل إلى مرحلة ج stage C منه في آفة في مرحلة أ أو ب (الشكل 53-29). وتؤثر درجة تحرك الورم mobility أيضًا في البقيا، فإنذار الآفات الثابتة أسوأ من إنذار الآفات المتحركة. وكلما انخفض الورم في موقعة في المستقيم، كانت النتيجة أسوأ. وتتأثر النتيجة أيضا بدرجة التمايز النسيجي، فالآفات الكشمية anaplastic أسوأ إنذارًا. ومما يلفت النظر، أنه بالرغم من زيادة

 

شيوع استعمال الاستئصال الحافظ للمَصَرَّة مقارنة مع الاستئصال البطني العجاني، فإن معدلات البقيا لم تتأثر.

الرجعة الموضعية Local recurrence يعد استئصال المستقيم مشكلة كبيرة. وغالبًا ما تكون جيئة المريض بألم حوضي مستمر يشع سفليًا إلى الساق، وذلك عندما تكون الجذور العجزية sacral roots مصابة. وقد تحدث أيضـًا مشكلات في المثانة. وإذا حدثت الرجعة بعد الاستئصال البطني العجاني، فقد يوجد تورم أو جسوء في العجان، كما يتكون خراج أو جيب ينِجُّ. وأحيانًا، قد يؤدي وجود رجعة كبيرة للورم في الحوض إلى وذمة الساق في الناحيتين، وذلك ناجم عن الضغط على الأوعية اللمفية أو الأوردة أو غزوها. أما بعد الاستئصال الحافظ للمَصَرَّة، فقد تسبب الرجعة الموضعية تغيرًا في عادة التغوط، أو تبرزَ الدم. وقد يكشف فحص تنظير السيني بعد الاستئصال الحافظ للمَصَرَّة عن وجود نسيج هش عند المفاغرة. وعندما تؤخذ منه خزعة، يتم تأكيد التشخيص. ولكن موقع الرجعة تكون عادة خارج المستقيم، ويتم الكشف عنها إما ببروزها على شكل جسوء عند الفحص الإصبعي أو بتخطيط الصدى من داخل اللـُـمْعَة أو التصوير المقطعي المحوسب. وقد تكشف هذه الاستقصاءات الرجعة قبل أن تسبب أعراضًا. وتختلف نسبة الرجعة الموضعية بين 2-25 بالمائة، ويبدو أن نسبة حدوثها متساوية بعد الاستئصال الحافظ للمَصَرَّة وبعد الاستئصال البطني العجاني. وأكثر الأسباب شيوعًا هو عدم كفاية إزالة الورم كله أثناء العملية الأولية. وهذا بدوره ينجم عن وجود ترسبات مجهرية من الورم في الأنسجة حول المستقيم. ولقد أثبت هيلد* أنه إذا تم استئصال مساريق المستقيم بأكملها، يمكن خفض معدل الرجعات الموضعية لأقل من 5 بالمائة. ومن أسباب الرجعة الموضعية الأخرى انغراس الخلايا الحية في خط الخياطة، وتكوُّن ورم أولي جديد. وبالرغم من احتمال حدوث كلا الآليتين، إلا أن الاستئصال غير التام للورم يبقى إلى حدٍّ بعيد في المقدمة كأكثر أسباب الرجعة أهمية. وتتكون 80 بالمائة من الرجعات خلال العامين الأولين بعد الجراحة، وعلاجها صعب جدًا. وأفضل إمكانية لإنقاذ المريض من الرجعة هو الاستئصال الجراحي. ولكن من الممكن تحقيق استئصال تام في ظاهره في أقلية الحالات. وكان يؤمل بأن القياس المتسلسل للمستضد السرطاني المضغي CEA قد يحدد هؤلاء المرضى الذين قد يستفيدون من جراحة جذرية مبكرة. ولكن وجد أن هذا ليس هو واقع الحال (نورثوفر* Northover).

الورم السرطاوي Carcinoid tumour. فيما يتعلق بخواصه المميتة، ينظر لورم المستقيم السرطاوي على أنه يقع بين الورم الحميد والورم الخبيث في درجة خباثته. والحكمة العصرية تقول ‘تذكر الورم السرطاوي عندما تواجه ورمًا أو قرحة لانموذجية في المستقيم’. وينشأ الورم السرطاوي مثل اللمفوم lymphoma من تحت المخاطية submucosa وبهذا يبقى الغشاء المخاطي فوقه سليمـًا. ونتيجة ذلك يندر أن تظهر دلائل على وجود هذه الأورام في مراحلها المبكرة، التي تكون فيها على شكل لويحه صغيرة بارزة. ونسبة الخباثة السريرية، مثلاً: وجود النقائل حوالي 10 بالمائة، وهذه أقل بكثير من درجة خباثة الورم السرطاوي في الأمعاء الدقيقة، ولكنها أكثر من درجتها بالنسبة لأورام الزائدة الدودية السرطاوية. والأورام السرطاوية الأولية المتعددة في المستقيم ليست قليلة الحدوث. وهذه الأورام بطيئة التقدم وانتقالها متأخر. أما السرطاويات الكبيرة (فوق 2 سم) فتكاد تكون دائمًا خبيثة.

العلاج Treatment . الاستئصال الموضعي علاج كافٍ. وينصح باستئصال المستقيم إذا زاد قطر الورم على 2.5 سم، أو إذا حدثت رجعة موضعية بعد الاستئصال الموضعي، أو إذا كان الورم متشبثـًا إلى الأنسجة حول المستقيم. وحتى بوجود النقائل فإن الاستئصال قد يطيل العمر.