أورام المستقيم الحميدة BENIGN TUMOURS OF THE RECTUM

إن المستقيم مع القولون السيني أكثر أماكن السليلات polyps (والسرطانات) في السبيل المعدي المعوي. ولجميع السليلات الورمية في القولون والمستقيم (مع استثناءات نادرة) قابلية لأن تصبح خبيثة. وتزداد هذه القابلية كثيرًا إذا كان قطر السليلة أكثر من 1 سم أو إذا ظهرت علامات واضحة لزيادة حجمها أو إذا كانت لاطئة بدلاً من أن تكون مُسَوَّقَة الشكل. لهذه الأسباب، ينصح باستئصال جميع السليلات، والاستئصال التام أمر أساسي، لأن الاستئصال التام هو الوحيد الذي يعطي فحصًا نسيجيًا تامـًا ويستبعد (أو يثبت) وجود السرطانة في موضعها carcinoma in-situ، ويمنع الرجعة recurrance الموضعية أيضـًا. ولهذه الأسباب، لا يكون تدمير الأورام الشرجية المستقيمية بالصعقfulguration  العلاج المفضل، ويجب استعمالـه فقط في السليلات الصغيرة جدًا. وإذا اكتشفت سليلة أو أكثر أثناء تنظير المستقيم، يصبح تنظير القولون واجبـًا، لأن في كثير من الأحيان يمكن أن توجد سليلات أخرى في القولون، وهذا ربما يؤثر على طريقة العلاج. ويجب عدم استئصال ورم من المستقيم قبل التأكد من استبعاد احتمال وجود سرطانة دانية proximal carcinoma، وإلا فقد يحدث غَرْسٌ مَوْضِعِيّ للخلايا السرطانية في جرح المستقيم الذي يقع إلى أسفل.

ويشارك المستقيمُ القولونَ مشاركة فعلية في نفس أنواع السليلات. وتوصف السليلات في الأغلب حسب ترتيب أنسجتها. ولمزيد من التفاصيل السريرية فعلى القاريء الرجوع إلى الفصل 60 وسوف توصف الآن السليلات ذات المواصفات الوثيقة الصلة بالمستقيم.

السليلة الحَدَثِيَّةُ Juvenile polyp. وهي عبارة عن كرة مُسَوَّقَة حمراء ناصعة ومُتَلأْلأَة (الورم الكَرَزِيّ cherry tumour) وتصيب الرُضَّعَ والأطفال. وأحيانًا تستمر إلى عمر البلوغ. ويمكن أن تسبب النزيف أو الألم إذا تدلت أثناء التَغَوُّطَ. وكثيرًا ما تنفصل تلقائيًا، ولكن يمكن استئصالها بسهولة بواسطة ملقط أو سِنَّارَة. وليس لها قابلية فعلية أو عملية للتَحَوَّلِ الخبيث، ولكن يجب علاجها إن سببت أعراضـًا. ولها بناء نسيجي فريد مكوِّن من فجوات كبيرة مملوءة بالمخاط ومغطاة بسطح مستقيمي رقيق أملس، مُكَوَّن من النسيج الظِهَارِيّ المُكَعَّبِيّ cuboidal epithelium  (الشكل 53-18).

السليلات الحؤولةMetaplastic polyps . وهذه سليلات صغيرة قرنفلية (حمراء وردية) لاطئة قطرها 2-4 مم وكثيرًا ما تكون متعددة. وهذه السليلات غير ضارة.

السليلات الكاذبة Pseudopolyps. وهذه حَدَبَاتٌ مُتَوَذِّمة في الغشاء المخاطي. وفي العادة، تصاحب الالتهاب القولوني في بريطانيا، ولكن يمكن أن تسببها معظم الأمراض الالتهابية بما فيها الأمراض المدارية. وهناك احتمال أكبر لأن تسبب صعوبات  في صور الأشعة، لأن مظاهرها أثناء التنظير السيني يصحبه عادة علامات واضحة للسبب الالتهابي.

الغُدُّومُ الزُغَابي Villous adenoma. وله مظهر متميز يشبه سَعَفَةَ النخل. وفي الغالب يكون حجمه كبيرًا جدًا، ويملأ أحيانًا المستقيم كله. وللأورام الكبيرة قابلية متزايدة لتصبح خبيثة - ويمكن اكتشاف هذا التغيير بسهولة كبيرة عن طريق جسها بالإصبع، ويفترض أن تكون أية منطقة يابسة فيها خبيثة، ويجب أخذ خزعة منها.

وعند استبعاد التغير السرطاني، يمكن إزالة هذه الأورام، أما عن طريق تسليخها من تحت المخاطية عبر الشرج أو بقطع كُمِّيٍّ sleeve resection من خلال البطن، ولا يلزم استئصال المستقيم إلا في حالات غير اعتيادية، وحتى عندئذ يتم استئصال المستقيم فقط عند حدوث التغير الخبيث.

ونادرًا ما يسبب النُجِيجُ discharges المخاطيّ الغزير من هذه الأورام بمحتواه العالي من البوتاسيوم نقصـًا كبيرًا في الشوارد (الكهارل) electrolytes والسوائل (الشكل 53-19).

وقد تكون جميع أنواع السليلات الورمية وحيدة أو متعددة. فيمكن الآن إزالة السليلات القولونية الصغيرة (أقل من 5 سم حجمـًا) بالسنارة snare من خلال المنظار القولوني. وقد أحدثت هذه الأداة ثورة في علاج السليلات المتعددة.

داء السليلات الغدومية العائلي Familial adenomatous polyposis. وكان يعرف سابقًا باسم داء السليلات القولونية العائلي familial polyposis coli. ويُظـْـهِـر هذا المرض نفسه بَتَكوُّن سليلات متعددة في المستقيم حول سن البلوغ. ويؤكد تنظير القولون والخزعة وجود السليلات القولونية الغدومية المتعددة. وحديثًا تم عزل الجين المسؤول عن هذا المرض على كروموزوم 5. ويجب أن يجعل هذا العزل تَقَصِّي الأُسَرَ المصابة أكثر فاعلية بكثير مما عليه الأمر الآن. وبما أن هذه الحالة تسبق الخباثة premalignant، فيتوجب إجراء استئصال قولوني تام، ولكن كثيرًا ما يمكن الاحتفاظ بالمستقيم مع صعق السليلات بانتظام قبل تَكَوُّن السرطانات فيه. وتُجْرى في الوقت الحاضر عملية الاستئصال المستقيمي القولوني proctocolectomy مع مفاغرة لفائفية شرجية anastomosis ileoanal في بعض المراكز المتخصصة في مبجث المستقيم والقولون coloproctology. ويُسْتَبْدَلُ المستقيم بِجَيْبٍ من اللفائفي المَطْوِيّ (الفصل 50). والاستئصال المستقيمي القولوني الشامل pan-proctocolectomy ضروري في بعض الأحيان، خاصة عندما تكون متابعة المريض غير عملية.

التشخيص التفريقي  Differential Diagnosis

البلهارسيا Bilharzia. ويجب استبعاد حليموم البلهارسيا في أي مريض عاش في مصر أو أية بلد ينتشر فيه احتشار البلهارسيا.

العلاج Treatment . إن التخثر بإنْفَاذ الحرارة diathermy coagulation مُرْضٍ في حالة حُلَيْمُومٍ صغير، ولكن يجب فحص المريض على فترات منتظمة لأن الرجعة شائعة كما هو الحال في حليموم المثانة البولية. وفي حالات الحليمومات الكبيرة خاصة إذا كانت من النوع اللاطيء، فقد يكون استئصال المستقيم المعالجة الشافية الوحيدة. وبعض الحالات (وليست كقاعدة، الحليمومات الغازية للقناة الشرجية) تناسب استئصال المستقيم التحفظي conservative. وفي قليل من الحالات يمكن إعادة الاتصال المعوي بواسطة مفاغرة كُمْيِّةٍ sleeve مُنْخَفِضةَ بين القولون والقناة الشرجية أو بواسطة مفاغرة يمكن إجراؤها باستعمال بندقية الدَرْز نوع المفاغرة النهائية النهائية EEA (end to end anastomosis) stapling gun.

اللمفوم الحميد Benign lymphoma، وهذا يحدث أساسًا تحت المخاطية على شكل عُقَيْدَةٍ متحركة ومحددة ومتينة بلا قسـاوة ولونها بين الأبيض الرمـادي إلى الأرجـواني. ويصيب هـذا الـورم جميع الأعمار وكلا الجنسين وليس له محفظة محددة ومع ذلك فإن الاستئصال الموضعي الكامل يكون شافيـًا.

البطانوم الرحمي Endometrioma. وهو ليس نادرًا جدًا. وكقاعدة عامة يتم تشخيصه كسرطانة. ويُحْدِثُ هذا الورم إما كآفةٍ مُضَيـِّـقَةٍ للموصل المستقيمي السيني أو ورم غَازٍ للمستقيم من خلال الحاجز المستقيميّ المَهْبَلِي. ويؤدي النوع الأخير إلى تكوُّن ارتفاع شديد الإيلام يقع تحت مخاطية جدار المستقيم. ويَحْدُثُ البطانوم الرحمي عادة ما بين سن 20 و40 عامًا وبدرجة أقل عند الإياس. وأعراضه الرئيسية هي عُسْرُ الطَمْثِ  dysmenorrhoea والنزيف من المستقيم. وأثناء التنظير السيني، يَظْهَرُ البطاني الرحمي endometriosis الذي يصيب الموصل المستقيمي السيني عادة كتَضَيُّق مع غشاء مخاطي سليم. ورُبما يعقب استئصالَ المبيضين بالجانبين تَرَاجُعُ regression الورم جاعلاً عملية الاستئصال غير ضرورية. وحبوب منع الحمل فَعّالة أيضًا لأنها تمنع الإباضَة ovulation.

الوعاؤوم الدموي Haemangioma في المستقيم؛ وهذا الورم غير شائع ولكنه سبب خطير للنزيف. وإذا كان الورم كبيرًا، فإن النزيف قد يكون في بعض الأحيان قاتلاً. أما إذا كان الورم مُتَوَضِّعًا في الجزء السفلي من المستقيم أو القناة الشرجية، فيمكن استئصال الوعاؤوم بعد وضع ربطة جودسول* Goodsall’s ligature. أما إذا كان الورم منتشرًا diffuse أو واقعًا في الجزء العلوي من المستقيم فيمكن لأعراضه أن تماثل أعراض الالتهاب القولوني التقرحي وكثيرًا ما يُشَخَّصُ الورم خطًا لمدة طويلة. وفي أوقات أخرى يُشَخَّصَ هذا الورم خطأ كسرطانة وعائية. ولحسن الحظ، إن هذا الخطأ لا يدعو لندم شديد لأن العلاج الصحيح للوعاؤوم الدموي الواسع الانتشار هو استئصال ذلك الجزء من القناة الشرجية المستقيمية الذي يحمل المرض. ويعقب الإجراءَ الأصغر، بصفة تكاد تكون دائمة، رجوعُ الورم وتَجَدُّدُ فقدان الدم.

العُضْـلومُ الأملس Leiomyoma. وأورام عضلة المستقيم الملساء نادرة وتَتَكَوَّن من خلايا مِغْزَلِيّة. وغالبًا، ما يصعب توقع كيفية سلوكها. وهذه أورام أكثر قابلية لتكوين نقائل عندما يكون المعدل التَفَتـُّـلِيُّ mitotic عالـيـًا، أو عندما يكون هناك اختلاف في عدد الخلايا وحجمها وشكلها، أوعندما يكون هناك فرط في الكروماتين وكثير من الخلايا الغريبة. وفي هذه الحالات يجب تصنيفها كغرن عضلي أملس. وبسبب تصرف هذه الأورام غير الموثوق بها، يجب معالجتها، كلما كان ممكنًا بالاستئصال الجذري.