التشريح ANATOMY

التشريح الجراحي Surgical anatomy

للمستقيـم بدايـة تشريحيـة غير واضحة المعالم، أما في الجراحة فيقع الموصـل المستقيمـي السينـي  recto-sigmoid junction أمام الطنف العجزيsacral promontary . ومن هنا يتبع المستقيم منحنى العجز sacrum حتى ينتهي في الموصـل الشرجي المستقيمي anorectal junction. وعند هذه النقطة، تحيط العضلة العانية المستقيمية puborectalis بهذا الاتصال من الخلف والجوانب مكوِّنة الزاوية الشرجية المستقيمية anorectal angle (سويـًّا 120°). وللمستقيم ثلاثة انحناءات curvatures جانبية: الانحناءان العلوي والسفلي محدبان للجهة اليمنى، والانحناء الأوسـط محـدب للجهـة اليسـرى. وتظهـر هذه الانحناءات الثلاثــة مـن جانـب لـُـمْعَة الغشـاء المخاطـي للمستقيم على شكل ثنيات نصف دائرية semicirular folds  (صمامات هيوستن* Houston's valves) (الشكل 53-1). وقطر الجزء الواقع تحت الصمام الأوسط أكبر بكثير من قطر الثلث الأعلى، ويعرف بأنبورة المستقيم ampulla of the rectum.

 يبلغ طول المستقيم في الإنسان البالغ، حوالي 18-20 سم ويقسم إصطلاحيًّا إلى ثلاثة أجزاء متساوية: الثلث العلوي، وهو متحرك mobile وله غطاء صفاقي  peritoneal تام، ما عدا الجزء القريب من الثلث الأوسط الذي يغطيه الصفاق peritoneum من الأمام والجوانب فقط؛ والثلث الأوسط، وهو أوسع جزء في المستقيم، ومحصور في داخل قطر الحوض العظمي bony pelvis، والثلث السفلي الذي يقع في الأرضية العضلية muscular floor للحوضpelvis ، وله علاقاتٌ relations مهمة مع الطبقات اللفافية facial layers.

ويُـفـْـصَـل الجزء السفلي للمستقيم عن البروستاة تكثف لفافي facial condensation - لفافة دينونفيلير* Denovillier's facia ويُـفـْـصَل أيضًا من الخلف عن العصص coccyx، وآخر فقرتين عجزيتين sacral vertebrae بواسطة طبقة لفافية أخرى - لفافة والداير* Waldeyer's (الجدول 53-1). وهذه الطبقات اللفافية مهمـة جراحيًا لأنها تشكـل حائلاًا barrier دون النفاذ السرطاني malignant penetration، وهي دلائل مهمة أيضًا في أثناء العملية الجراحية.

التزويد الدموي Blood  Supply

الشريان المستقيمي العلوي Superior rectal artery. وهو الاستمرار المباشر للشريان المساريقي السفلي inferior mesentric

 

artery ومزود المستقيم الرئيسي بالدم. وينقسم الشريان المستقيمي العلوي مقابل الفقرة العجزية الثالثة إلى الفرعين الأيمن والأيسر، ويعود الفرع الأيمن فقط، لينقسم ثانية خلف الجزء السفلي من المستقيم إلى فرعين: الفرع الأمامي والفرع الخلفي. وتبقى الشرايين واللمفيات lymphatics المرافقـة لها ملاصقـة لظهـر المستقيم بوساطة نسيـج ضـام كثيـف dense connective tissue .(مسراق المستقيم= mesorectum  أو لفافة المستقيم rectal fascia).

الشريان المستقيمي الأوسط The middle rectal artery. وينشأ في كل جانب من الشريان الحرقفي الباطن internal iliac artery (الشكل 52-2) ومن ثم يشــق طريقــه إلى المستقيم من داخل الأربطــة الجانبية lateral ligaments. وهذا الشريان صغير في العادة، ويتفرع إلى عدة فروع انتهائية.

الشريان المستقيمي السفلي The inferior rectal artery. وينشأ في كل جانب من الشريان الفرجي الباطن internal pudendal بينما يدخل في قناة ألكوك* Alcock's canal، ويُثَبـَّـت إلى السطح السفلي للعضلة الرافعة للشرج levator ani عند عبوره إلى سقف الحفرة الإسكية المستقيمة ischio rectal fossa ليدخل العضلات الشرجية (الشكل 53-2).

النزح الوريدي Venous drainage

تمر الأوردة الباسورية العلوية superior haemorrhoidal veins، التي تنزح النصف العلوي من القناة الشرجية فوق الخط المسنن dentate line باتجاه علوي، لتصبح الأوردة المستقيميـة. وتتحــد هذه الأوردة لتكـون الوريـد المستقيمـي العلـوي superior rectal vein الذي يصبح فيما بعد الوريد المساريقي السفلـي inferior mesentric vein. ويُكَوِّنُ هذا جزءًا من الجهاز الوريدي البابي portal venous system، وينزح في النهاية إلى الوريد الطحالي splenic vein . وأما الأوردة المستقيمة الوسطى فموجودة، ولكنها قنوات صغيرة غير مهمة إلا في الحالات التي تكون فيها المسارات الطبيعية مسدودة.

النزح اللمفي Lymphatic drainage

تتبادل لمفيات الغشاء المخاطي الذي يبطن المستقيم بحرية مع لمفيات الطبقات العضلية. ويتجه النزح اللمفي عادة إلى أعلى ولا يتجه إلى الجوانب وأسفل إلا على نطاق محدود. لهذا السبب يركز الاجتثاث الجراحي للمرض الخبيث بصفة رئيسية على استئصال تام واسع للعقد اللمفية الدانية proximal. وعندما تكون المسارات العادية في الاتجاه العلوي مغلقة (على سبيل المثال بالسرطانة)، فيمكن لجريان اللمف أن ينعكس، وعندئذ يصبح من الممكن أن توجد عقد لمفية نقيلية metastatic lymph nodes في جدارالحوض (بمحاذاة  الأوعية المستقيمية الوسطى) أو حتى في المنطقة الأربية inguinal region (بمحاذاة الشريان المستقيمي السفلي).

العقد المستقيمة العلوية Superior rectal nodes. تقـع هـذه المجموعة المهمــة مـن العقـد اللمفيـة في جانب أنبـورة المستقيــم rectal ampulla الخلـفي فـوق العضلـة الرافعـة للشـرج levator ani (الشكل 53-3). وتعرف هذه العقد اللمفية أيضًا بعقد جيروتا* اللمفية جنيب المستقيمية pararectal lymph nodes of Gerota.

العقد المستقيمية الوسطىMiddle rectal nodes . تقع هذه بالقرب من الشرايين المستقيمية الوسطى، وتنزح إلى العقد اللمفية الموجودة حول الشرايين الحرقفية الباطنة internal iliac arteries. وقد أكد اليابانيون أهمية إزالة هذه العقد اللمفية أثناء إجراء عملية لسرطانة المستقيم.