الاستقصاءات INVESTIGATIONS

يمكن الحصول على معلومات عن: (1) أي تلف بالبنكرياس، عن طريق قياس مستوى أنظيمـات البنكرياس في سـوائل الجســم، و(2) عن وظائف البنكرياس، عن طريق قياس مستوى البيكربونات والأنظيمات المُنْتَجَةِ في عصارة البنكرياس، و(3) عن حدوث تَغَيُّرٍ غير طبيعي في شكل المتن parenchyma، أو القنوات، بواسطة تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي المحوسب، أو تصوير الأوعية الصفراوية البنكرياسية الرجوعي بالتنظير الداخلي ERCP.

قياس أنظيمات البنكرياس في سوائل الجسم Estimation of pancreatic enzymes in body fluids. عندما يحصل تلف بالبنكرياس، تُطْلَقُ الأنظيمات، مثل أميليز amylase، ولايبيز lipase، وتريبسين trypsin، وكيموتريبسين chymotrypsin إلى المصل. وقياس الأميليز في المصل هو أكثر الاختبارات استعمالاً لتقدير تلف البنكرياس. والأميليز مجموعة أنظيمات حَلْمَهية hydrolytic، وتقوم بهضم النشا. وتوجد في البنكرياس، والغدد اللعابية، والثدي المُرْضِعَ، وأنابيب فالوب Fallopian tubes، وفي الكبد، وفي قناة الصفراء. ورغم تعدد مصادره، فإن أي زيادةٍ ذاتَ دلالةٍ أثناء الممارسة السريرية غالبًا ما تكون ناشئة عن البنكرياس. ويقاس نشاط الأميليز بوحدة سوموغي* Somogyi unit، التي تُحَدَّدُ بما يُساوي 1 مغم من الجلوكوز الذي يطلق بواسطة الأميليز من النشا خلال 30 دقيقة من الحضانة incubation، وفي ظروف طريقة سوموغي المُنْتِجَةُ للسكريات somogyi saccharogenic method. وأخيرًا أدخلت وحدة قياس دولية (وحدة سموغي= 1.8 وحدة قياس دولية/لتر). ويرتفع مستوى الأميليز في المصل خلال ساعات قليلة من حصول تلف البنكرياس. وينخفض ثانية بعد حوالي 48 ساعة، ويعود إلى المستوى الطبيعي خلال 4-8 أيام، ونظرًا لتعدد مصادر الأميليز، ولوجوده بكميات بسيطة في المصل في الأحوال الطبيعية، فإن ارتفاعه إلى أكثر من 1000 وحدة سوموغي ضروري لتشخيص تلف البنكرياس. ويمكن التعرف إلى العضو المُصْدِرُ للأميليز المرتفع في المصل عن طريق تحليل الأيسوأنظيم isoenzyme، ولكن هذا التحليل لا يُجرى بشكل روتيني. ويمكن أن يعطي قياس الأميليز في البول الدليل على وجود تلف بالبنكرياس، لمدة أسبوع بعد انخفاض مستوى الأميليز في المصل. ومعدل إفراغ excretion الأميليز في البول هو 4-75 وحدة دولية/ساعة. وفي حالة التهاب البنكرياس، توجد معدلات أعلى من هذا بكثير، كما أن هناك تَذَبْذُبـًا fluctuation واسعـًا في هذه المستويات من ساعة لأخرى. ودعا بعضهم لاستعمال نسبة تَصْـفِيَةَ clearance ratio الأميليز- كرياتينين creatinine للتغلب على صعوبات تجميع البول. ولكن هذا الاختيار يعتمد على أربعة قياسات كيميائية (وتشمل هذه قياس الكرياتينين في المصل، وهذا القياس غير دقيق باستعمال طريقة قياس اللون colorimetric method)، وغير دقيق أيضـًا في حالة حدوث قصور كلوي، لهذا فإنه ربما لا يضيف أي معلومات إضافية، كما أنه ليس دقيقـًا.

اختبارات وظيفة البنكرياس Pancreatic function tests. يمكن لإفراز البنكرياس استجابةً لتنبيه مُعَيَّرٍ standardised، أن يُعطي تقديرًا لقدرة الغدة الوظيفية. وتقسم هذه الاختبارات إلى نوع يكون منبه الإفراز فيه غير مباشر، مثل تناول وجبة غذائية - وإلى نوع آخر يكون المنبه فيه مباشرًا، وذلك بحقن هرمون. وأكثر الطرق غير المباشرة استعمالاً أدخلها سابقـًا لوند* Lundh عام 1962، حيث يتم إدخال أنبوب إلى الاثناعشر، ويأكل المريض وجبة مُعَيَّرَةً، ثم تُجْمَعُ محتويات الاثناعشر، (مشتملة على عصارة البنكرياس والصفراء وإفرازات الاثناعشر)، وتحلّل لتقدير أحد أنظيمات البنكرياس، وعادة التريبسين. وهذا الاختبار محدود لأنه لا يقيس ذروة السَعَة الإفرازية peak secretory capacity للبنكرياس، فالإفراز يمكن أن يَقِلَّ بسبب ضعف المُنَبِّهِ العصبي الهرموني neurohumoral stimulation للبنكرياس، وليس بسبب مرض داخلي المنشأ intrinsic disease في البنكرياس.

ويمكن التغلب على هذا الاعتراض بواسطة اختبار سكريتين - بنكريوزايمين secretin - pancreozymin test، حيث يُدْخَلُ أنبوبٌ ذو ثلاثة قنوات، تصل إحداها إلى المعدة لرشف aspiration محتوياتها، والثانية إلى الاثناعشر لرشف محتوياته، وأما الثالثة فتستعمل لتروية perfusion الاثناعشر بمادة واسِمَة marker لامصوص non-absorbable، مثل مادة غلايكول بولي إثيلين polyethylene. وأما الرشف من قناة المعدة، فيمنع حمض المعدة من معادلة البيكربونات الموجودة في الاثناعشر. ويُعْطَى السكرتين أولاً، وتُجْمَعُ محتويات الاثناعشر، وبعد 30 دقيقة، يُعطى البنكريوزايمين. ويستمر جمع محتويات الاثناعشر لمدة 30 دقيقة أخرى. ويمكن التأكد من رشف كامل محتويات الاثناعشر عن طريق استرجاع المادة الواسمة اللامصوص non-absorbable marker. هذا ويمكن إجراء الفحص بطريقة مباشرة، بواسطة إقناء cannulation قناة البنكرياس بالتنظير الداخلي. ويتميز التهاب البنكرياس المزمن الانتكاسي relapsing بانخفاضٍ دائم في التركيز الأعظم للبيكريونات maximal bicarbonate concentration، وإنتاجِ البيكربونات بعد السكريتين، ونقصِ انتاج أنظيم البنكريوزايمين. وأما في حالة التهاب البنكرياس المزمن، فعند حدوث انسداد القناة الناشئ  بسبب تضيقٍ stricture أو حصاةٍ calculus، أو في حالة الانسداد الناجم عن سرطان البنكرياس، يكون هناك نقص في حجم الإفراز.

وإضافة إلى نقص الوظيفة الخارجية exocrine function، يمكن أيضًا إثبات وجود شذوذات وظيفية صميـَّة. ففي حالة الالتهاب المزمن للبنكرياس، نجد داء السكري الخفيف المصحوب بنقص مستويات الأنسولين في البلازما. وهذا على عكس ما يحدث في داء السكري الذي يبدأ عند النُضْجِ maturity onset diabetes، حيث يكون مستوى الأنسولين مرتفعًا. وبمجرد حصول لا تَحَمُّلٍ السكريات carbohydrate intolerance، ينخفض كل من احتياط الأنسولين وتَحَمُّلَ الغلوكوز. ويمكن حدوث فرط سكر الدم hyperglycaemia، وبيلة سكرية عابرة transient glycosuria، أثناء مسار التهاب البنكرياس الحاد، ولكن عيب تحمل الغلوكوز عادة  يكون خفيفًا، ولا يستمر. وأما قياس مستوى الأنسولين والغلوكاغون في الدم، فلم تثبت فائدته سريريـًا في علاج أمراض البنكرياس.

الكشف عن الشذوذات الشَكْيْلائِيَّةِ في اللب والقنوات Detection of morphological abnormalities of the parenchyma and ducts. في الحالات التي يصعب تمييزها عن سرطانة البنكرياس، يمكن أن تؤكد الفحوصات الخلوية لعصارة البنكرياس، المأخوذ مباشرة بالإقناء من قناة البنكرياس، التشخيص الشعاعي (الشكل 48-17).

وهذا الفحص لا يخلو من المضاعفات الجانبية، فأحيانًا يسبب التهابَ الأوعية الصفراوية cholangitis وارتفاعَ الأميليز في الدم، والتهابَ البنكرياس الحاد.

تخطيط الصدى Ultrasonography. أثناء تفرس البنكرياس، يمكن التعرف في المقاطع الطولية على الأوعية الدموية المجاورة، مثل الأبهر، والشريان المساريقي الأعلى، والوريد البابي. وبعدها يمكن فحص البنكرياس في مقاطع محورية axial، أو مائلة oblique على مسافات تبعد 3-5 مم. والبنكرياس السويّ عاكس reflective بدرجة متوسطة. ويمكن إنتاج أحسن الصور في الأشخاص النحيلين، ولكن نوعية الصور سيئة في الأشخاص البدينين، حيث تحيط بهم طبقات شحم جيدة التكوين.

وعند ظهور سرطانة رأس البنكرياس وجسمه  سريريـًا، يمكن التعرف إليها بواسطة فحص الصدى في معظم المرضى (الشكل 48-3). وأما الأورام التي يقل قطرها عن 1 سم، لا يمكن كشفها عادة. والأكياس الكاذبة يمكن التعرف إليها بسهولة. وينتج عن تكلس calcification البنكرياس أصداء عاكسة reflective echoes جدًا مع ظلال سمعية acoustic shadowing. ويمكن بالخبرة الحقيقية، التعرف إلى  قناة البنكرياس المتوسعة. واليرقان أحد الدواعي الرئيسية لاستعمال تخطيط الصدى. ويمكن إظهار اليرقان الانسدادي على شكل توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد، وغالبًا، يمكن التعرف على موقع الانسداد، خاصة إذا كان سببه ورمًا في رأس البنكرياس.

التصوير المقطعي المحوسب Computeriezed tomography (الشكل 48-4 - والشكل 48-9). يمكن توضيح سرطانة البنكرياس الأكبر من 3 سم، سواء كانت في رأس (الشكل 48-6)، أو جسم أو ذيل البنكرياس. ولكن يجب أن توضع علامة واضحة في الاثناعشر والبنكرياس، بواسطة مادة ظليلة، تؤخذ عن طريق الفم. ومن دون ذلك، يمكن أن يُظَنَّ خطأ أنّها ورمٌ. ويمكن التعرف إلى الكيسات الكاذبة (الشكلان 48-8 و48-9) بسهولة، وكذلك  التعرف إلى تكلسات البنكريـاس والحصى الصفراويــة gall  stones

 والقنوات الصفراوية المتوسعة داخل الكبد، والمرارة المتمدِّدة. وفي حالة التهاب البنكرياس الحاد، كثيرا ما تُرى التغيرات الناتجة عن الالتهاب حول الغدة، وكذلك الزيادة في سمك الصفاق التي تحدث فيما بعد، وخاصة في لفافة جيروتا* الأمامية حول الكلية anterior perirenal fascia of Gerota. وعلى عكس تخطيط الصدى ultrasonography، يمكن الحصول على أحسن النتائج في المرضى ذوي طبقات الشحم المتكوِّنة. وما لم تشاهد ظلال غاز دالة على وجود خراج، يتشابه مظهر الخرّاجات absscesses مع الأكياس الكاذبة في البنكرياس. وفي معظم هذه الحالات، تكون الملامح السريرية متباينة، لدرجة تسمح بتفسير صحيح لصور التفرس. ومازال مجال التصوير التشخيصي محدودًا. ولا يمكن دائمًا رؤية الأورام الصم مثل الأنسولينوم insulinoma والغاسترينوم gastrinoma عندما تكون صغيرة. وأحسن الطرق لتوضيحها، هو تصوير الصدى في أثناء العملية الجراحية. وأما التصوير الصفراوي البنكرياسي الرجوعي بالتنظير الداخلي ERCP (الشكل 48-10)، فإنه أكثر فاعلية في تشخيص الأورام التي تسبب انسدادًا أو تضيقًا في قناة البنكرياس حتى وإن كانت صغيرة. ورغم هذا، فإن الصورة الواضحة الثلاثية الأبعاد،  التي يمكن الحصول عليها بتخطيط الصدى US وبالتصوير المقطعي المحوسب، تسمح بوضع الإبر والقثاطير بشكل دقيق. وقد يُعْفِـي نَزْحُ الأكياس الكاذبة والخراجات من خلال الجلد percutaneous، من إجراء عملية جراحية تعتبر حتمية بغير ذلك.

          التصوير الصفراوي البنكرياسي الرجوعي بالتنظير الداخلي Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. يمكن إقناء cannulation أنبورة فاتر ampulla of Vater، باستعمال منظار الاثناعشر الليفيّ ذي الرؤيا الجانبية side viewing fibroptic duodenoscope، وبذلك يمكن تحديد حياط outline الأوعية الصفراوية وقناة الصفراء. ولهذه الطريقة قيمة كبيرة في تأكيد وجود سبب جراحي لليرقان أو غيابه (الشكل 48-11).

          ويُوَضِّحُ تصوير قناة البنكرياس الرجوعي شكيلاء morphology قنوات البنكرياس. والتشريح الطبيعي مُبَيّنٌ في (الشكل 48-12). وتشمل التغيرات التي تُرى في حالات التهاب البنكرياس المزمن تضيقاتٍ strictures وتوسعَ القنوات الرئيسة مع وجود حصى (الشكلان 48-13 و48-14) وتوسعـًا في فروع القناة الأولية وكيساتِ البنكرياس (الشكل 48-15). ويمكن رؤية مظهر ‘سلسلة البحيرات chain of lakes‘، نتيجة تعاقب التضيقات والتكيس في القناة في (الشكل 48-16). ولهذه الطريقة قيمة كبيرة في تشخيص التهاب البنكرياس المزمن، وفي تحديد ما إذا كان هناك دواعٍ للتدخل الجراحي، وفي تحديد أي إجراء علاجي يجب استعماله.

وفي حالة سرطانة البنكرياس، نجد أن قناة البنكرياس متضيقة أو مسدودة تمامًا عند موقع الورم، مع وجود توسّع بالمجرى قبل الانسداد، بينما تكون القناة طبيعية بعد الانسداد (الشكل 48-10).