إصابات البنكرياس INJURIES OF THE PANCREAS

الإصابات الخارجية External injuries

وقد يصاب البنكرياس بِرَضْخٍ كليل (غير حاد) ومباشر، أو بإصابة نافذة penetrating. أما الرضح الكليل، فيمكن أن يحدث من ضربة في أثناء حادث سيارة أو حادث دراجة أو لكمة غير متوقعة للبطن المُرْتَخِي ، وأكثر المواقع عرضة للإصابة هو عنق البنكرياس. وهو أكثر قابليّة للإصابة، حيث يقع أمام الأبهر والسيساء القَطَنِيَّة lumbar spine. وأحيانًا، ربما تؤدي ضربة في الجانب الأيمن إلى تهتك الاثناعشر ورأس البنكرياس. والإصابات النافذة التي تشمل البنكرياس غالبا ما تشمل إصابات المعدة أو الاثناعشر أو القولون أو الكبد أو الطحال.

الظهور السريري والمعالجة Presentation and Management. أكثر ظهور سريري شائع لإصابات البنكرياس الكليلة blunt pancreatic injury هو الألم الشرسوفي epigastric pain. ويجب قياس الأميليز في المصل، إذ يصحب ارتفاع الأميليز 90 بالمائة من حالات إصابة البنكرياس. ويُظْهِرُ فائق الصوت ultrasound وَذَمَةً في البنكرياس pancreatic oedema، أو تَجمُّعًا دمويًا haematoma، أو كيسًا كاذبًا psendocyst (الشكل 48-18). واستمرار الألم بالبطن أو ارتفاع أميليز المصل الممتد لفترةٍ طويلة، أو ارتقاء العلامات السريرية، تقرر إذا كانت عملية فتح البطن ضرورية. وفي أثناء العملية، كثيرًا ما يكون تقدير مدى الإصابة متدنيـًا، وذلك بسبب التجمع الدموي الكبير حولها. وإذا لم يكن هناك نزف صريح، فيجب ترك البنكرياس من دون إزعاج، ويجب وضع نهاية مَنْزَحٍ drain عندها، مع اتباع مسار تحفظيّ. حيث لا يُعطى المريض شيئًا عن طريق الفم، بل يُدْعَمُ زَرْقًا parentral. وإذا كان جسم البنكرياس مقْطُوطـًا transectected، فَيُنْصَحُ باستئصال الجزء

القاصي من الغدة، شريطة أن يكون المريض مستقرًا stable. وهناك نسبة عالية من حدوث الناسور fistula بعد محاولات التصليح. وبالمثل لم تنجح محاولات إصلاح قناة البنكرياس فوق استنت stent، أو إجراء مفاغرة anastomosis بين طرفي القناة المقطوعة وبين عروة روو-في- Y (Roux-en-y loop)، أو إجراء عملية بَضْعِ المَصَرَّة sphincterotomy. إذ لم تَقِل المقاومة أمام مرور عصارة البنكرياس، ولم يُمْنَعُ حُصول ناسور بنكرياسي. وإذا تكونت كيسةٌ كاذبةٌ، فيجب إجراء مفاغرة بين الكيسةُ والمعدة cystogastrostomy (الشكل 48-19). وفي بعض الأحيان، لا تظهر عواقب إصابة قناة البنكرياس إلا بعد حدوث التهاب البنكرياس نتيجة تَكَوُّنَ تَضَيُّقَ قناة البنكرياس الرضحي.

الإنذار Prognosis. أكبر سبب للوفاة، هو النزف من مكان تمزق البنكرياس. ويتراوح معدل الوفيات من إصابات البنكرياس الكليلة blunt injuries ما بين 16-28 بالمائة، ويعتمد هذا على وجود إصابات مصاحبة أخرى وخاصة إصابات الاثناعشر. وأما معدل الوفيات من الإصابات النافذة للبنكرياس مع الإصابات المصاحبة في الأحشاء المجاورة، فيقترب من 50 بالمائة.

الإصابات العلاجية المنشأ Iatrogenic injury. وتحدث هذه في أحوال أربعة هي:

1. إصابات ذيل البنكرياس أثناء عملية استئصال الطحال، ويمكن أن تؤدي إلى ناسور بنكرياسي.

2. إصابة قناة البنكرياس الإضافية (سانتوريني) أثناء عملية بيلوروث نوع 2 لاستئصال المعدة الجزئي Billroth II partial gastrectomy. وهذه القناة هي القناة الرئيسية في 5 بالمائة من المرضى. وعند اكتشاف الإصابة، يُوَضِّحُ تصوير البنكرياس بواسطة إقْنَاءِ cannulating قناتها، إذا كان ربط وفصل القناة أمرًا مأمون العواقب. فإذا تبين عدم وجود قناة نزح بديلة alternative drainage، وجب إعادة تفاغر القناة المقطوعة إلى الاثناعشر.

3. قد تؤدي محاولات فَصْعِ enucleation أورام الجزيرات islet cell tumour البنكرياسية إلى ناسور بنكرياسي.

4. نَزْفٌ من الاثناعشر أو من أنبورة فاتر بعد بَضْعِ المَصَرَّة sphincterotomy، وقد يتطلب هذا فتح الاثناعشر للسيطرة على النزف.

الناسور البنكرياسي Pancreatic fistula. وعادة، يعقب هذا الناسور الإصابة الجراحية operative injury، وفي معظم الحالات يكون حدوثه أمرًا غير متوقع في أثناء العملية.

المعالجة Treatment. والمشكلات التي تُصَادَفُ في أثناء معالجة هذه النواسير هي:

فقدان السوائل والكهارل Fluid and electroytes loss. يميل البنكرياس عند وجود النواسير إلى فَرْط الإفراز، وقد يصل ما يُفْقَدُ من خلال الناسور إلى 2 لتر/24 ساعة. وقد يهدد فقدانُ السوائلِ والأملاحِ الحياةَ، لهذا يجب تعويضها عن طريق الفم أو الوريد. وفي حالة فقدان كميات كبيرة، يجب المحافظة على توازن يومي للسوائل والكهارل. ويمكن إثباط suppress إفراز البنكرياس جزئيًا بإعطاء مضاهئ السوماتوستاتين somatostatin analogue. ويجب أن يَتَكَوَّنَ الغذاء من بروتين غني، ومن قليل من السكريات، وكثيرًا ما تلزم التغذية الزَرْقِيَّةَ (الوريدية) التامة.

انهضام  الجُدُر الذاتي Autodigestion of the parietes. يجب حماية الجلد بمرهم مكون من 1 بالمائة حمض الهيدركلوريك في قشدة أكسيد الزنك. وناسور العصارة البنكرياسية النقية أقل أكلاً corrosive للجلد بكثير من مزيج من عصارة البنكرياس والاثناعشر، وذلك لأن الأنظيمات في العصارة الأولى لم تُنَشَّط بواسطة محتويات الاثناعشر.

النزح Drainage. من الضروري التأكد من عدم وجود تجمع سوائل حول البنكرياس، أو في أي مكان آخر، وذلك بإجراء تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب على فترات. وإذا تبين وجود تجمع سائل يصبح تنفيذ النزح drainage من خلال الجلد، تحت سيطرة تصويرية imaging control، أمرًا ضروريـًا. وإذا كانت قناة البنكرياس سليمة، فإن الناسور يلتئم، بينما إذا كان قطع القناة تامـًّا، فإن الناسور يستمر في النجيج discharge. وييسر تصوير قناة البنكرياس التدبير كثيرًا. وفي حالة وجود قطع تام، يكون هناك داعٍ لاستئصال الجزء القاصي من البنكرياس.