سرطانة البنكرياس CARCINOMA OF THE PANCREAS

سرطانة البنكرياس خارجية الإفراز

Carcinoma of the exocrine pancreas

سرطانة البنكرياس هي إحدى السرطانات الثمانية الأكثر حدوثًا في المملكة المتحدة (نسبة الحدوث 12 في كل 100000 في السنة). وقد تضاعفت نسبة الحدوث الواردة في التقارير في العشرين سنة الأخيرة. ويعزى ذلك جزئيًا إلى دقة أكبر في التشخيص، وجزئيًا لأن  هذه الحالة أصبحت أكثر شيوعًا. وتصيب الذكور والإناث بنفس الدرجة (نسبة الذكور: الإناث 1:1.030)، وهي أكثر شيوعًا في كبار السن، فحوالي نصف المرضى فوق السبعين عند بداية ظهور الأعراض.

المرضيات والسببيات Pathology and aetiology. إن أكثر من 75 بالمائة من جميع الحالات سرطانة غُدِّيَّة adenocarcinoma، ناشئة من خلايا القنوات. وهذا يعني أن الورم لا ينشأ دائمًا من خلايا القنوات، التي تُكَوِّنُ أقل من 4 بالمائة من البنكرياس. ومن المحتمل أن الغالبية العظمى من الأورام تنشأ من خلايا جذعية بدائية primitive stem cells، تتمايز differentiate في الأحوال الطبيعية إلى خلايا العنيبات وخلايا القنوات. وكثيرًا ما ترى استجابة رباطية desmoplastic response بارزة في بعض باحات الورم. وهناك فقط عناقيد قليلة من الخلايا معزولة ومتباعدة تباعدًا واسعًا بأشرطة الكلاجين collagen bands. وتحدث السرطانة في موضعها carcinoma in situ في القنوات المتاخمة للسرطان في حوالي 19 بالمائة من الحالات، مما يوحي بأن السرطانة في بعض الحالات قد تكون عديدة المراكز multicentric في منشئها. وتَرْجَحُ كَفـَّةُ الأورام التي تنشأ في رأس وعنق البنكرياس قليلاً، بالمقارنة مع سرطانة الجسم والذيل (نسبة الرأس والعنق: الجسم والذيل، 1:1.8). وفي الحالات التي يقع الورم فيها ناحية الرأس، تحدث تغيرات في جسم البنكرياس خلف الورم.

إن حوالي 1 بالمائة من أورام البنكرياس سرطانة غدية كيسية cystadenocarcinoma، وهذه أورام كيسية كبيرة، وهي أبطأُ في نموها من سرطانات البنكرياس الأخرى.

وتوحي الدراسات الوَبَئِيَّة epidemiological studies بوجود ترافق association بين سرطانة البنكرياس والتدخين. ولكن هذا الترافق ضعيف، وتحتاج إلى وقت أطول من الترافق بين التدخين وسرطانة القصبات bronchial carcinoma. والطعام الغربي الغني بالبروتينات والدهون يمكن أن يستحث حدوث سرطانة البنكرياس. ولا يوجد دليل على أن هذا المرض أكثر انتشارًا بين الكحوليين، ولكن قد تكون هناك زيادة بسيطة في نسبة حدوثه بين المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن.

الظواهر السريرية Clinical features. وأكثر الأعراض شيوعًا هي أعراض غير نوعية: نقص وزن، وألم، وفقدان شهية (قهم) anorexia، ويختلف انتشار هذه الأعراض واليرقان باختلاف موقع الورم في البنكرياس.

ويوجد اليرقان فقط في ثلثي الحالات التي لديها أورام في رأس البنكرياس. وفي الواقع يوجد اليرقان غير المؤلم الذي يُعْتَقَدُ أنه مرادف لسرطانة الأنبورة، في قلة من الحالات فقط. وبهذا، يتم تشخيص سرطانة البنكرياس في كثير من الحالات من الأعراض غير المحددة. ويعتمد موقع الألم على مكان الورم، ففي حالة أورام رأس البنكرياس، يقع الألم إلى جهة الشرسوف اليمنى، وفي أورام الجسم يقع الألم إلى جهة الشرسوف اليسرى. وينجم ألم الظهر عن إصابة الأعصاب خلف البنكرياس بالورم، وعن انسداد قناة البنكرياس، وعن الركود في داخلها.

ويتبين بالفحص السريري وجود ضمور عام بالجسم، ويكون الكبد مجسوسًا في حوالي 50 بالمائة من الحالات. وهذا لا يعني أن الحالة لا تخضع للجراحة inoperability، لأن تضخم الكبد هذا قد يكون ناتجًا عن انسداد صفراوي bilary obstruction وليس عن نقائل metastases. وبالرغم من أن المرارة كثيرًا ما تكون متمددة عند فتح البطن، إلا أنها تكون مَجْسُوسَة أثناء الفحص السريري في حوالي 30 بالمائة من أورام رأس البنكرياس، وفي حوالي 50 بالمائة من أورام الأنبورة. ولفت كورفوازيية* Courvosier الانتباه إلى هذا الترافق عام 1890، وذلك عندما اقترح بأن تمدد المرارة يكون نادرًا إذا كانت القناة الصفراوية مسدودة بحصاة، أما إذا كانت القناة الصفراوية مسدودة بطريقة أخرى، فإن انتفاخ المرارة يكون شائعًا. وعزى ذلك إلى أن الحصى تؤدي إلى مرارة غير قابلة للانتفاخ نتيجة لالتهابها. وإذا وقع الورم في جسم البنكرياس، فقد يكون الورم مجسوسـًا، ويمكن أن يَنْقُلَ نبض الأبهر. وأما خثار thrombosis الوريد الطحالي، فيمكن أن يحدث في حوالي 10 بالمائة من الحالات، وقد ينجم عنه تضخم الطحال.

الاستقصاء Investigation. يكاد لا يوجد اختبار واحد شاذ لا لبس فيه في جميع المرضى. وباستثناء سرطانات الأنبورة  التي تسبب اليرقان عندما تكون صغيرة، يتم الوصول إلى التشخيص في مرحلة متأخرة من المرض. وهذا يتطلب الإبقاء على درجة عالية من الشك عند استقصاء المرضى الذين يشكون من نقص في الوزن، أو ألم في أعلى البطن والظهر. وقد يكون الفسفاتيز القلوي alkaline phosphatase في المصل مرتفعًا، حتى في غياب اليرقان. وقد يؤدي انسداد قناة البنكرياس الرئيسية إلى نقص في حجم إفرازات البنكرياس بعد التنبيه بالسكريتين-البنكريوزايمين. ويمكن تمييز النقص في جريان إفرازات البنكرياس في 95 بالمائة من مرضى سرطانة رأس البنكرياس، وفي 59 بالمائة من مرضى سرطانة جسم البنكرياس. وقد يكشف فحص عصارة البنكرياس الخلوية النقاب عن خلايا ورمية.

ويمكن تمييز تضخم البنكرياس الناجم عن ورم في رأس البنكرياس بواسطة التصوير الاثناعشري ناقص التوتر hypotonic doudenography، حيث تتوسع عروة الاثناعشر. وقد يُظْهِرُ عدم انتظام غشاء الاثناعشر المخاطي نتيجة الغزو الورميّ (الشكل 48-24 إلى 48-26). وقد يُظْهِرُ فحص تخطيط الصدى كتلة  مع تَوَسُّعِِ قناة البنكرياس أو قناة الصفراء، إذا كانت مسدودة. وأما التصوير المقطعي المحوسب، فيمكن أن يبين تضخم البنكرياس. وكذلك يمكن أن يبين إن كانت العقد اللمفية في المنطقة حول الأبهر مشمولة بالورم أم لا. وأيضـًا، ربما يبيّن كلٌّ من مخطط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب، نقائل الكبد إذا كانت موجودة.

وقد يبين تنظيرُ الاثناعشر سرطاناتِ الأنبورة، وكذلك يمكن أخذ خزعة منها في نفس الوقت. وقد يُبَيِّنُ التصوير البنكرياسي، الذي يؤخذ أثناء تصوير الأوعية الصفراوية البنكرياسية الرجوعي بالتنظير الداخلي ERCP، انسداد قناة حادًا  ونموذجيًا، ولكن في الوقت الذي يحدث فيه مثل هذا الانسداد، يزيد حجم الورم عادة على 2 سم في قطره. ويمكن جمع عصارة البنكرياس أثناء تصوير الأوعية الصفراوية البنكرياسية الرجوعي بالمنظار الداخلي، وذلك من أجل إجراء الفحص الخلوي (الشكل 48-17).

المعالجة Management. وعند ظهور المريض سريريـًا، يكون قد تجاوز إمكانية الاستئصال الجراحي فيما يزيد على 80 بالمائة من الحالات. ويكون ذلك إما بسبب إنتشار الورم مَوْضِعِيـًّا إلى الوريد المساريقي العلوي، أو اعتلال عقدي لمفي حول الأبهر أو بالمساريق، أو وجود نقائل كبدية. وفي ضوء ذلك، إضافةً الى تقدم السن عند ظهور المرض عند نسبة عالية من المرضى، يُعَالَجُ 95 بالمائة من جميع حالات سرطانة البنكرياس بعلاج مُلـَـطـِّف palliative. ويمكن السيطرة على الألم بواسطة مُسَكـِّـنـَاتٍ قوية، وعند الضرورة بالمواد الأفيونية opiates. وقد تساعد إضافة أنظيمات البنكرياس على تخفيف نقص الوزن. ويكون اليرقان الناتج عن الانسداد الصفراوي عادة مصحوبًا بحكـَّة مزعجة، ويمكن تصحيح ذلك بِمَجَازَةٍ صفراوية biliary bypass. والمجازة الصفراوية ضرورية في حوالي 80 بالمائة من مجموع مرضى سرطانة البنكرياس. وربما كانت مفاغرة قناة الصفراء مع الاثناعشر choledochoduodenostomy أفضل مجازة صفراوية. ولكن مفاغرة المرارة بالصائم هي الأسهل، ويشيع إجراؤها كثيرًا (الشكل 48-27). ومساوئ الطريقة الأخيرة، هي أن عصارة الصفراء يجب أن تمر في القناة المرارية cystic duct الضيقة، وإذا كانت القناة

 

المرارية مغروسة سفليًا بالقناة الصفراوية، تصبح عرضة للانسداد بالنمو الورمي. ويمكن أن يَتَكَون انسداد اثناعشري عند حوالي 10 بالمائة من المرضى الذين لديهم أورام مُسَبِّبَةٌ ليرقان انسدادي. ويُجري بعض الجراحين، روتينيًا، مفاغرة معدية معوية اتقائية عند إجراء المجازة الصفراوية. وكانت هناك دعوة لإجراء مفاغرة بين قناة البنكرياس المتوسعة والجدار الخلفي للمعدة، على شكل جانبي جانبي side to side، كوسيلة لتفريج الألم الناتج عن انسداد قناة البنكرياس، ولكن لم تنتشر هذه الطريقة على نطاق واسع. وقد يتم إثبات التشخيص نسيجيًا عن طريق أخذ خزعة من البنكرياس من خلال الاثناعشر بإبرة قاطعة transduodenal Tru-Cut biopsy أثناء عملية فتح البطن، ولكن من مضاعفاتها تَكَوُّنَ خراج أو تجمع دموي. ويجب إجراؤها بعناية وحذر. ولقد قدم غرز استنت stent في داخل قناة الصفراء المسدودة بواسطة التنظير الداخلي، بديلاً غير جراحي للمجازة الصفراوية. وقللت هذه الطريقة من المراضة، ومن معدل الوفيات الناتجة عن الجراحة، ولكن من مساوئها أنه يجب تغير استنت stent كل خمسة أشهر. ولهذا فإن وضع استنت وضع  مثالي في كبار السن من المرضى، والعليلين، ومن كانت حياتهم المأمولة محدودةlimited life expectancy . وأما الجراحة، فإنها مثالية لمن تنتظرهم حياة فضلى. وتأكيد التشخيص النسيجي المرضي أمر هام  وقد ثبتت دقة أخذ عينة بالإبرة القاطعة من خلال الجلد percutaneus Tru-Cut biopsy تحت السيطرة التصويرية.

الاستئصال الجراحي Surgical Resection. إن الأورام التي يقل قطرها عن 3 سم تخضع للاستئصال عادة، أما التي تزيد على 5 سم فلا تكون كذلك. وغالبًا ما تكون الأورام القابلة للاستئصال قريبة من الأنبورة، بينما تكاد تكون جميع الأورام الواقعة في جسم البنكرياس غير قابلة للاستئصال. وعندما يكون الاستئصال ممكنًا، تشمل منطقة الاستئصال رأس البنكرياس وعنقه إضافة إلى الاثناعشر (عملية ويبيل Whipple's procedure). وبشكل عام، إن حوالي 5 بالمائة فقط من جميع حالات سرطانة البنكرياس في المملكة المتحدة تخضع للاستئصال. وربما كان من غير الممكن الوصول إلى تشخيص نسيجي قبل إزالة كتلة بنكرياسية مريبة، لهذا يجب أن يكون الجراح مهيئًا لأن يقوم بالاستئصال، من دون تشخيص نسيجي وذلك عندما يتوافر شكٌّ سريري كافٍ. وإذا كان المريض مصابًا باليرقان، فيمكن تخفيف اليرقان بغرس استنت stent. وبعد أربعة أسابيع، يعاد تقييم حالة المريض بفحص تخطيط الصدى، وبدراسة دوبلر Doppler study للوريد البابي، وبالتصوير المقطعي المحوسب وبتنظير جوف البطن، فإذا لم تبين هذه الفحوصات دليلاً على انتشار السرطانة، يمكن إجراء الاستئصال في حوالي 75 بالمائة من المرضى.

استئصال البنكرياس والاثناعشر Pancreatodudenectomy: التدبير قبل العملية Pre-operative management. المرضى المصابون باليرقان الذين تجرى لهم عملية جراحية كبرى، معرضون لخطر تَكَوُّن قصور كلوي حاد (المتلازمة الكبدية الكلوية hepato-renal syndrome). وهذا غير مفهوم تمامًا. ويظهر أنها تؤسس على قاعدة الإنتان الدموي septicaemia، وقد يكون هذا الإنتان مُحْدَثًا بسبب نقص الوظيفة البطانية الشبكية reticuloendothelial، وبسبب ازدياد امتصاص الذيفانات toxins الجرثومية من الأمعاء. لهذا يجب أن يتلقى المرضى المصابون باليرقان الذين ستُجرى لهم عمليات جراحية، غطاءً من الصادَّات حول وقت العملية perioperative، مع مانيتول mannitol 10غم قبل وأثناء العملية، بالإضافة إلى تعويض كافٍ للسوائل للتأكد من إدرار diuresis جيد للبول. وقد يكون تخثر الدم مختلاً بسبب سوء امتصاص فيتامين - ك من الأمعاء، ولهذا يجب إعطاء فيتامين - ك (10 مغم بالعضل لمدة يوم أو يومين قبل العملية)، ومن ثم يجب الاستمرار بإعطائه حتى يتراجع اليرقان.

يُنـَفـَّـذ شقٌّ بطني طويل مستعرض، ثم يُستقصى البطن ومنطقة الورم بدقة. ويستبعد وجودُ كلٍّ من إصابة العقد اللميفة، وتشبُّث الورم، ووجود نقائل بالكبد، إجراءَ جراحة جذرية. ويُكـْـشَفُ الاثناعشر بإبعاد النصف الأيمن من القولون المستعرض وثنية القولون الكبدية hepatic flexure عن ارتكازهما الصفاقي. وتـُسَلـَّخ قناة الصفراء العامة فوق الاثناعشر. و يُحَرَّكُ الاثناعشر بقطع الصفاق بمحاذاة حدّه الأيمن، ويُرْفَعُ الاثناعشر عن الوريد الأجوف السفلي inferior vena cava الذي يُحرَّر بعد التأكد من عدم إصابته أو إصابة الوريد البابي بالورم.

وإذا كان الورم قابلاً للعملية operable، يمكن الاستمرار بها. وتقطع قناة الصفراء فوق الاثناعشر، ويُحَرَّكُ الاثناعشر وغار البواب pyloric antrum وتربط الأوعية المعدية اليمنى right gastric vessels وتقطع، وكذلك الأوعية المعدية الثربية اليمنى right gastroepipoic vessels، والأوعية المعدية الاثناعشرية gastro doudenal vessels. وتـُـكـْـشـَفُ الثنية الاثناعشرية الصائمية duodenojejunal flexure وتفصل، وتربط الأوعية البنكرياسية الاثناعشرية السفلى inferior pancreatico doudenal vessels، ويجب أن يـُـكـْـشـَفَ بحذرِ عن الأوعية المساريقية في منطقة النتوء الكُلاَّبِي uncinate process. والجُذَيْرَات radicles الوريدية البنكرياسية قصيرة جدًا ورقيقة، ويمكن أن تتمزق بسهولة. ويُجرى الترميم الآن كما في (الشكل 48-28). وبديل ذلك، يمكن إجراء مفاغرة نهائية نهائية end-to-end anastomosis بين البنكرياس والصائم، ومفاغرة من نوع نهائية جانبية end-to-side anastomsis بين قناة الصفراء والصائم.

ويُغْلَقُ البطن، ولكن يجب نَزْحُ كل من منطقتي المفاغرة البنكرياسية والصفراوية، وكذلك ربما كان وضع استنت رفيع في قناة البنكرياس مفيدًا جدًا في منع حدوث ناسور بنكرياسي.

استئصال البنكرياس النَاحِيُّ Regional pancreatectomy. ولقد بين فورتنر* Fortner أن إصابة الوريد المساريقي العلوي المتاخم للنتوء الكُلاَّبِيِّ uncinate process بالورم، لا يُشَكِّلُ مانعًا للقطع. ويمكن استئصال قطعة segment من الوريد المساريقي العلوي، ومن ثم تجرى مفاغرة نهائية نهائية بين هذا الوريد والوريد البابي. وهذه العملية، مع إزالة أوسع للعقد اللمفية، تسمى استئصال بنكرياس ناحِي regional pancreatectomy. ولقد زادت من معدل حالات الاستئصال. ولكن لم يثبت أن ذلك يُؤدي إلى تحسن البُقيا survival. وفي بعض الأحيان، عندما يظهر أن الورم متعدد المراكز multicentric، يُجرى استئصال بنكرياس تام. ولكن البقيا طويلة الأمد نادرة.

أما محاولات علاج سرطان البنكرياس عن طريق غرس implantation بذور يود125 125I seeds، أو بالتشعيع irradiation بحزمة beam شعاعية خارجية، أو بعلاج كيماوي سام للخلايا cytoxic chemotherapy، فلم تؤد إلى تحسن ملموس في البُقْيَا.

الإنذار Prognosis. إن متوسط البقيا إجمالا  يصل إلى حوالي ستة أشهر منذ التشخيص، ويعيش أقل من 3 بالمائة من جميع المرضى أكثر من خمس سنوات. ومع ذلك، فإن البقيا  بعد 5 سنوات لمرضى أورام الأنبورة الذين تجرى لهم عملية الاستئصال تبلغ  حوالي 30 بالمائة. لهذا يجب أن تجرى الجراحة لمرضى أورام الأنبورة، وإذا أمكن تجرى لهم عملية استئصال. ولا يوجد أي دليل على أن الاستئصال الجراحي، والذي يصل معدل وفياته حوالي 15 بالمائة، يمكن أن يؤدي إلى شفاء عدد كبير من أورام رأس البنكرياس وجسمه. ومع ذلك فإنه يحتمل أن يطيل الاستئصال البقيا حتى وإن لم ينجح في إحراز الشفاء، و من ثم يجنب المريض الأعراض الناتجة عن امتداد الورم الطبيعي. لهذا يجب إجراء عملية الاستئصال كلما أمكن ذلك تقنيـًّا، وكلما سمحت بذلك حالة المريض اللائقة.