التشريح والفيزيولوجيا ANATOMY AND PHYSIOLOGY

التشريح الجراحي Surgical anatomy. اسم البنكرياس مشتق من الكلمة الإغريقية ‘بان pan’ وتعني كل، والكلمة ‘كرياس kreas’، وتعني لحم. وكان يعتقد في الأصل أنها تعمل كوسادة للمعدة. وتزن الغدة حوالي 80 غم، وتقع خلف الصفاق peritoneum، وتُقْسَمُ إلى الرأس والعنق (ويكونان 46 بالمائة من وزن الغدة) والجسم والذيل. ويقع الرأس داخل منحنى الاثناعشر duodenum، ويُغطي جسم الفقرة القطنية الثانية والأبهر aorta. ولكنه يتحرك في أثناء التنفس إلى أعلى وأسفل، كما يتحرك إلى الأمام وإلى الخلف مع نبض الأبهر. وعنق البنكرياس هو ذلك الجزء من الغدة الذي له علاقة خلفية مع الأوعية المساريقية العلوية superior mesenteric vessels (الشكل 48-1). ويخرج النتوء الكُلاَّبِيُّ uncinate process من جانب الرأس، ويمتد إلى اليسار خلف الوريد المساريقي العلوي superior mesenteric vein. وتمر أوردة قصيرة يجب ربطها أثناء عملية استئصال البنكرياس من هذا النتوء لتصل إلى الوريد المساريقي العلوي. ويتحد الوريد المساريقي العلوي مع الوريد الطحالي، ليكونا الوريد البابي portal vein خلف البنكرياس عند طرفها العلوي.

          وينشأ البنكرياس كبرعمين (بطني ventral، وظهري dorsal) من الاثناعشر البدائي. وقناة البنكرياس الإضافية accessory (سانتوريني*) هي قناة البرعم الظهري. ويستمر بقاؤها على شكل القناة الرئيسية لجسم البنكرياس وذيلها، وتمر أمامِيًّا، مخترقة رأس البنكرياس، لتدخل الجزء الثاني من الاثناعشر عند الحُلـَيْمَةِ الإضافية accessory papilla (الشكل 48-2). وأما قناة البرعم البطني، فتُكَوِّن قناة البنكرياس الرئيسية في رأس البنكرياس، وتندمج مع القناة الظهرية في رأس البنكرياس، ثم تسير خلفيًا وسفليًا لتقع إلى جانب القناة الصفراء، وفي النهاية تندمج مع قناة الصفراء bile duct عند أنبورة فاتر* ampulla of Vater. وأحيانًا، لا تتحد القناة الرئيسية في رأس البنكرياس (قناة البرعم البطني)، مع القناة الإضافية (قناة البرعم الظهري)، وهذا يؤدي إلى حالة البنكرياس البطنية غير المندمجة والتي يُنْزَح فيها جسم البنكرياس وذيله بكاملهما من خلال الحُلـَـيْمَة الاثناعشرية الإضافية، وتدعى هذه الحالة الآن البنكرياس المقسومة pancreas divisum، وتحدث عند 5 بالمائة من الناس. ويؤدي تَضَيُّقُ stenosis الحليمة الاثناعشرية الإضافية، أحيانًا، إلى التهاب البنكرياس pancreatitis.

وينتظم النسيج العُنَيْبِيّ للبنكرياس pancreatic acinar tissue في الفُصَيْصَات lobules. وتتفرع القناة الرئيسية إلى قنوات بين الفصيصات interlobular، وقنوات داخل الفصيصات intralobular ducts، وإلى قـُـنـْـيَات ductules، وأخيرًا، إلى عُنَيْبَاتٍ acini. وتتلازم clump الخلايا العنيبية حول لُمْعَة lumen مركزية، مُكَوِّنَةً العُنَيْبَة acinus التي تتصل بالقنيات. وهكذا، تتكون البنكرياس من شبكة من القنوات الدقيقة، تبطنها الخلايا الإفرازية. ويُكَوِّنُ النسيج العنيبي حوالي 84 بالمائة من البنكرياس، أما خلايا القنوات والأوعية الدموية، فتكون حوالي 4 بالمائة. وتُكَوِّنُ الخلايا الصم endocrine cells (جزيرات لانجرهانز* islets of Langerhans) حوالي 2 بالمائة، وأما الباقي فنسيج ضام connective tissue ودهن.

وتنتشر جزيرات لانجرهانز في جميع أجزاء البنكرياس، وتتكون هذه الجزيرات من أنواع مختلفة من الخلايا: 75 بالمائة خلايا ب B cells (التي تنتج الأنسولين insulin)، و20 بالمائة خلايا أ A cells (غلوكاجون glucagon) وخلايا د D cells (سوماتوستاتين somatostatin)، وعدد قليل من الخلايا المفرزة لمادة عديد الببتيد البنكرياسي pancreatic polypeptide. وتُكَوِّنُ خلايا ب لبَّ core الجزيرات، وتحيط بها الخلايا الأخرى. وتصل الشعيرات الدموية التي تنزح drain الجزيرات إلى الوريد البابي، مكونة جهازًا بابيا بنكرياسيا pancreatic portal system.

الفسيولوجيا الجراحية Surgical physiology. استجابةً لوجبة الطعام، يُفْرِزُ البنكرياس أنظيمات هاضمة digestive enzymes، في محلول قلوي (باهـا pH 8.4)، غني بالبيكربونات. وتصطنعُ الخلايا العنيبية وتفرز أنظيمات هاضمة، أما خلايا القنوات فتفرز البيكربونات. وتبلغ كمية الإفراز في اليوم حوالي لتر واحد، وتحتوي على 5-8 غم من البروتينات على شكل أنظيمات. وهذا الإفراز يعمل تحت سيطرة عصبية neural وهرمونية. ويؤدي تنبيه الأعصاب اللاودية parsympathetic في العصب المبهم vagus nerve إلى إفراز البيكربونات والأنظيمات، بينما يؤدي تنبيه الأعصاب الحشوية splanchnic الودية sympathetic إلى تثبيط الإفراز. وتزداد سرعة الإفراز وكمية البيكربونات في عصارة البنكرياس بتأثير الهرمون سيكريتين secretin، والذي تطلقه خلايا الغشاء المخاطي للاثناعشر، بتنبيه من الحمض داخل لُمْعَة الاثناعشر. أما أنظيمات البنكرياس فهناك قابلية لإفرازها بواسطة البنكريوزايمين pancreozymin الذي يفرزه الغشاء المخاطي للاثناعشر، تحت تأثير الدهن والببتيدات peptides. كما يمكن تنبيه إفراز البنكرياس  بواسطة هرمونات تُنْتَجُ من البنكرياس نفسه ومن الأمعاء الدقيقة، مثل الببتيد المعوي الفعال في الأوعية vasoactive intestinal peptide (VIP)، وغاسترين gastrin. ويُحْبَطُ إفراز البنكرياس بواسطة هرمون البنكرياس سوماتوستاتين somatostatin، وعديد الببتيد البنكرياسي pancreatic polypeptide، والغلوكاغون glucagon.

ويتألف إفراز البنكرياس من الطور الرأسي cephalic phase، الذي يبدأ عند التفكير في الطعام، والطور المعدي gastric phase، الناتج عن وجود الطعام في المعدة، والطور المعوي intestinal phase، الذي تحدثه هرمونات السيكريتين secretin والبنكريوزايمين pancreozymin، المُفْرَزَةُ من الاثناعشر والصائم. وبذلك يتم إفراز حوالي عشرين أنظيمًا هاضمًا، وهي: أنظيمات حالّة للبروتين proteolytic enzymes، مثل تريبسين trypsin، وأنظيمات حالّة للشحم lipolytic مثل لايبيز lipase، وأنظيمات حالّة للنشا starch splitting enzymes، مثل أميليز amylase، وأنظيمات حالّة للحمض النووي nucleic acid splitting enzymes مثل ريبونوكلييز ribonuclease.