الظواهر السريرية Clinical features. تشبه ظواهر التهاب المريء الجزري reflux oesophagitis. وغالبية المرضى قد تجاوزوا الأربعين من العمر، وتصيب النساء أكثر من الرجال. وقد يوجد عند هؤلاء المرضى قرحة في الاثناعشر أو المعدة.

مضاعفات الفتق الفرجوي Complications of hiatus hernia. تحدث المضاعفات التالية للفتق الفرجوي. ولكن استعمال الأدوية مضادة الحمض قد أدى لتدني هذه النسبة لدرجة مذهلة.

1. التهاب المريء يؤدي إلى فقر الدم، وتضيق المريء في مرحلة لاحقة - شائعة الحدوث.

2. التهاب ذات الرئة الاستنشاقي نتيجة الجزر المتكرر - وليس شائعـًا.

3. الانسداد أو الاختناق - ويحدث في الفتق الكبير نتيجة الانفتال - وليس شائعـًا.

الفتق الفرجوي عند الرضَّع Hiatus hernia in infants. يحدث الفتق الفرجوي مع التهاب المريء في الرضَّع. ومن الملامح البارزة في هذا المرض، التقيؤ من دون جهد effortless وبكميات صغيرة، وغالبًا ما يكون في القياء مسحة من الدم، ويبدأ التقيؤ مباشرة بعد الولادة.

التصوير الشعاعي. والتقنية ذات أهمية لإثبات وجود الفتق الفرجوي الانزلاقي بالتصوير الشعاعي. ففي أثناء إجراء فحص الباريوم الروتيني، يُدَارُ المريض إلى وضع شبه منكب semi-prone مـن الجهة اليمنى، وتُمالُ الطاولة إلى وضع ترينديلينبرغ Trendlenburg position بزاوية 20 درجة مئوية. وبهذه الطريقة، وعند وجود الفتق الفرجوي الانزلاقي، سيتم جزر الباريوم إلى داخل الفتق من دون ضغط إضافي. وإذا لم يتم قَلـَـس الباريوم من الفتق إلى المريء، فغالبًا ما تنعدم الأعراض المرضية، ولا داعي للمداواة.

تنظير المريء Oesophagoscopy. يبين وجود درجات متفاوتة من الالتهاب في الجزء السفلي من المريء. وأكثر العلامات الصحيحة لهذا المرض هي رؤية جزر عصارة المعدة من خلال فتحة فؤاد المعدة أثناء تنظير المريء باستعمال التخدير السطحي. إضافة لما تقدم، يفتح فؤاد المعدة في أثناء الشهيق، مخالفًا لما يحدث طبيعيًا، إذ يُقْفَلُ البواب ويتحرك للأسفل أثناء الشهيق.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. والآن بعد أن أصبح المريض يوضع مكبوبـًا ورأسه مائل إلى أسفل بشكل روتيني في أثناء فحص وجبة الباريوم، لم يعد إيجاد الفتق الفرجوي والجزر أمرًا نادرًا. ففي أي وقت من الأوقات يمكن إظهار وجود الفتق باستعمال وجبة الباريوم في أكثر من 50 بالمائة من المرضى الذين يزيدون على ستين عامًا. ولذا يجب أن يكون المرء حذرًا لعدم إغفال وجود حصى المرارة، أو قرحة اثناعشرية عند مريض اكتشف عارضيًا وجود فتق فرجوي عنده.

علاج الفتق الفرجوي الانزلاقي Treatment of sliding hiatus hernia. قد يعالج الفتق الفرجوي طبيـًا أو جراحيـًا. وفي جميع الحالات، يعتبر إنقاص الوزن أكثر طرق العلاج أهمية، وإذا نقص الوزن بدرجة معقولة، تتحسن أعراض المرضى تحسنـًا مفاجئـًا، وقد تختفي كلية.  وكقاعدة عامة، إن الفتق الفرجوي غير المضاعف واللاأعراضي، الذي يكتشف عارضيـًا، لا يحتاج لعلاج.

ويصعب في الوقت الراهن تقييم دور الرانيتيدين ranitidine والسايميتيدين cimetidine أو الأومبرازول omeprazole (Zantac, Tagamet, Losec) في علاج الفتق الفرجوي. وليس هناك شك في أن هذه الأدوية تخفف من بعض أعراض هذا الداء، ولكنها بالطبع لا تقدم شيئًا في مجال منع الجزر، ولا تخفف من الشعور بالضيق خلف القص retrosternal discomfort والشعور بالانتفاخ distention وهي أعراض يشكو منها كثير من المرضى: غير أنها تُنْقِصُ من تأثيرات الحمض التآكلي acid corrosive effects.

العلاج الطبي Medical treatment. ويجب اتباع الأسس التالية:

1. يجب أن ينام المريض في وضع شبه الاستلقاء semirecumbant position، مُدَعَّمـًا بوسائد، أو برفع الطرف العلوي للسرير على كرسي. كما يستفيد خمسة من كل ستة مرضى من النوم على الجانب الأيسر أثناء الليل.

2. يجب أن يتجنب المرضى الأعمال الشاقة، ورفع الأشياء الثقيلة والانحناء الشديد.

3. يجب أن يتناول المريض ست وجبات غير كبيرة الحجم، بدلا من ثلاث وجبات يومية، ويجب مضغ الطعام مضغـًا جيدًا، ويجب تناول الطعام ببطء. ويستفيد بعض المرضى أحيانـًا من البقاء في وضع الجلوس القائم upright position بعد تناول الطعام. ويجب تجنب وجبات ثقيلة في وقت متأخر من الليل.

4. مضادات الحمض هي أدوية الخط الأول. وبتعبير مبسط، يجب أخذ أي نوع يحبه المريض وبجرعات كافية عند حدوث الألم، وخلال النهار أو الليل.

5. ويجب النصح باستعمال ضواد مستقبلات الهيدروجين هـ2 H2 antagonists ومثبطات مضخة البروتون عندما تكون مضادات الحمض البسيطة غير فعالة.

6.  إذا كان المريض بدينـًا، فإن إنقاص الوزن يصبح أمرًا مهمـًّا في علاجه.

7.  يجب تصويب فقر الدم إن وجد.

وعند اتباع الأسس الآنفة، وخاصة إذا كان المريض كبيرًا في السن، أو إذا كان قعيدًا sedentary،  فقد تُحْدِثُ تحسنًا ملموسـًا في الأعراض، وقد يستمر هذا التحسن لفترات طويلة، وفي هذه الحالة قد يؤجل العلاج الجراحي لفترات غير محدودة. أما إذا طرأت ظروف أخرى، فيجب أن يُنْصَحَ بالعلاج الجراحي.

العلاج الطبي للرضـَّـع Medical treatment in infancy. يجب أن يعطى الوليد رضعاته في وضع قائم، ويجب أن يعطى الطفل الطعام شبه الصلب في أقرب فرصة ممكنة. وإن أكثر الطرق العملية نجاحًا لإدامة وضع الجلوس القائم هو استعمال كرسي بلا أرجل مصنوع من الجبس، ويمكن أن يوضع هذا الكرسي في داخل سرير الطفل وداخل العربات المساعدة على الحركة عند الطفل. وتختفي الأعراض من بعض هؤلاء الأطفال بعد المشي. ويحتاج بعضهم إلى الجراحة.

العلاج الجراحي Surgical treatment (الشكل 43-42). ويهدف العلاج الجراحي إلى ما يلي: (أ) إعادة وضع نقطة اتصال المعدة بالمريء تحت الحجاب. (ب) تصغير حجم الفتحة الفرجوية المريئية. (ج) استحداث آلية مضادة للجزر.  ويجب أن يستعمل العلاج الجراحي في جميع حالات الفتق الفرجوي بمجارات المريء إذا سمحت الحالة العامة للمريض بذلك، أما في مرض الفتق الفرجوي الانزلاقي، فإن دواعي العلاج الجراحي أكثر إثارة للجدل.

أي طريق تُسْلَك Which approach؟ عبر الصدر أو عبر البطن؟thoracic or abdominal?  هناك طريقتان شائعتان للاقتراب الجراحي: أحدهما من خلال البطن، والأخرى عن طريق الصدر. ويهدف التصليح الجراحي إلى التأكد بأن هناك جزءًا من المريء بطول 4 سم داخل تجويف البطن، وأن هذا الجزء لن يعود إلى الصدر. ويؤدي الضغط الإيجابي داخل التجويف البطني أثناء الشهيق إلى إغلاق المريء، ويمنع جزرَ عصارة المعدة إلى المريء الصدري.

وقد تـم استحـداث طريقتين جراحيتين مضادتين للجـزر بصفـة مستقلة عام 1955، وإحداهما من قبل بيلسي* والأخرى من قبل نيسين*. وهاتان الطريقتان هما الأكثر شيوعًا في أوروبا وأمريكا الشمالية. وتجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن إجراء تصليح بيلسي إلا من خلال الصدر، وأما تصليح نيسين فيمكن إجراؤه من خلال البطن أو الصدر. ويعتمد اختيار طريقة الاقتراب وطريقة التصليح على خبرة الجراح. ويقول بعض الجراحين إن طريقة الاقتراب عبر الصدر تعطي كشفـًا أسهل وأفضل، وتسهل إجراء تصليح الفتق. ويعارض آخرون هذه المقولة، لأن هذا يمنع الجراح من تشخيص بعض الآفات المصاحبة مثل حصى المرارة وعلاجها.

عملية بليسي - نوع رابع Belsey mark IV operation. تمثل هذه العملية التحوير الرابع الذي أجري على العملية الأصلية التي وصفها بيلسي. ولا تؤدي هذه العملية لتصغير حجم الحلقة الفرجوية فقط، بل تضيف إلى ذلك استحداث صمام يمنع الجزر عند الموصل المعدي المريئي. ونتائج هذه العملية جيدة، كما أن نسبة الفتق الراجع بعدها متدنية.

وتُجْرَى هذه العملية باستخدام بضع صدري خلفي جانبي من خلال موقع الضلع الثامن، ومن ثم يُحَرَّكُ المريء وفؤاد المعدة، ويُسْتَأْصَلُ الدهن من على السطح الأمامي لفؤاد المعدة، وتُحَدَّدُ حافة الساق crus اليمنى للحجاب، وتوضع أربع غرز متقطعة interrupted من الخيوط الحريرية خلف المريء لتُرْبَطَ في وقت لاحق. وتُسْتَعَادُ زاوية انغراس المريء بالمعدة عن طريق أربع غرز منفصلة من خيوط الحرير، توضع بين سطح المريء والسطح الأمامي لقاع fundus المعدة، ويهدف ذلك، إلى لف المعدة حول ثلثي المريء الأمامين. ويوضع صف آخر من الخيوط الحريرية المتقطعة بين الموصل المعدي المريئي وبين السطح السفلي للحجاب، ويهدف ذلك لإبقاء هذه الباحة إلى الجانب السفلي للحجاب. وأخيرًا يتم ربط الخيوط التي سبق وضعها في ساق الحجاب الأيمن، ويجب اتخاذ الحيطة لعدم جعل الفتحة الفرجوية أصغر مما يجب.

طي قاع المعدة بطريقة نيسين Nissen's fundoplication. ويمكن إجراء هذه العملية من دون تحفظ عبر البطن ولكنها كانت تجرى سابقًا في بعض الأحيان عبر الصدر. ويتم لف قاع المعدة حول خمسة السنتمترات السفلى من المريء. ومن المؤسف، أن متلازمة الانتفاخ الغازي gas bloat syndrome  يؤكد حدوثها عند نسبة من المرضى بعد هذه العملية، حيث يشكو المريض من عسر الهضم ومن درجة لا يستهان بها من انتفاخ البطن بالغازات. ويعزى ذلك لعدم القدرة على التخلص من هذه الغازات بإخراجها إلى أعلى عبر المريء. ويُجْرَى شق بطني علوي أيسر أو شق ناصف علوي. ومن ثم يُحَرَّكُ الفص الأيسر من الكبد للكشف عن فؤاد المعدة. وبعد ذلك، يُجْرَى شق مستعرض فوق فؤاد المعدة للكشف عن أسفل المريء وساق الحجاب. ومن المهم، توضيح المريء البطني لمسافة تتراوح بين 5 - 7.5 سم، وتوضيح الجزء العلوي من منحنى المعدة الأصغرlesser curve . ويتم تحرير قاع المعدة fundus وطيها خلف المريء، ومن ثم تدار أمام المريء وتخاط هناك. ويمكن أن تستدعي الحاجة استئصال الطحال. ويَنْصَحُ البعض بإجراء قطع العصب المبهم vagotomy مع نزح المعدة gastric drainage، كما يُنْصَحُ حديثًا بإجراء قطع  انتقائي جدًّا للعصب المبهم highly selective vagotomy. ولكن لم تلاق هذه النظرية قبولاً واسعـًا. وتُجْرَى هذه العملية مع استعمال أنبوب معدة كبير القطر، وذلك تجنبيًا لتضيق المريء. هذا ويمكن من خلال هذه العملية التعامل مع آفات المعدة والاثناعشر والمرارة والقولون في الوقت نفسه. وتشير التقارير إلى قلة حدوث رجوع الفتق المتأخر.

وتمت الدعوة حديثـًا لإجراء هذه العملية عن طريق تنظير البطن laparoscopic approach. وليس هناك شك بأنه يمكن إجراء لف معقول باستعمال هذه التقنية، ويقضي المريض وقـتـًا أقل في المستشفى، ويكون لديهم ألم أقل من الذين تجرى لهم العملية بتقنية الفتح. ولكن يجب الانتظار لنرى فيما إذا كان لَفُّ (طي) قاع المعدة التنظيري البطني سيصبح التقنية المفضلة.

رأب هِل* Hill repair. ومن خلال اقتراب بطني، تـُـثَـبـَّتُ جيدًا قطعة طويلة من المريء داخل التجويف البطني تحت الحجاب. وتوضع الغرز في الساق crus أولاً، ومن ثم تُعَلـِّـق غرز متعددة الموصل المعدي المريئي إلى الساق مباشرة فوق الرباط القوسي الناصف median arcuate ligament.

بديل أنجلـتـشـيك Angelchik prosthesis. في هذه التقنية الحديثة، وبعد إرجاع الفتق، توضع حلقة بلاستيكية حول الموصل المعدي المريئي. ويعمل حجم البديل prosthesis الكبير على منع انفتاق المعدة إلى الصدر.

وتشمل المضاعفات المتأخرة بعد إجراء هذه العملية حدوث عسر بلع مستمر، وتضيق المريء، وثقب المعدة وعبور البديل عن طريق المستقيم وإزاحة البديل إلى التجويف البطني والتسرُّب بسبب البديل - ولا ينصح بهذا الإجراء في علاج التضيق الواقع في أسفل المريء. وبالرغم من أن المبدأ بسيط مثل استعمال فرزجة pessary لعلاج التدلي المهبلي، إلا أن هناك داعيًا للمتابعة على المدى الطويل قبل أن ينصح بإجراء هذه العملية.

علاج التضيق الناجم عن التهاب المريء الجزري Treatment of stricture due to reflux oesophagitis. يصعب تشخيص هذه التضيقات تشخيصًا أكيدًا، كما أن علاجها يؤدي إلى كثير من المشاكل، لأن كثيرًا من هؤلاء المرضى كبار في السن، وصحتهم ضعيفة. ومن الواضح أن يشمل التشخيص التفريقي سرطانة المريء. ولا يمكن استثناء السرطانة، حتى لو كانت الخزعة سالبة، أو وجد فتق فرجوي مع التضيق، لأن الخزعة قد لا تكون عميقة حتى تصل إلى السرطانة، ولأن الفتق الفرجوي قد يكون موجودًا مع سرطانة المريء.  ومن الممكن عدم الوصول إلى تشخيص أكيد، إلا في أثناء العملية الجراحية، وحتى ذلك لا يخلو من بعض المصاعب، إذ إن بعض التضيقات الحميدة قد تكون شديدة التليف. وقد يكون الجراح الحَذِر أحسن ضمانة من الوقوع في هذا المحذور.

وعلاج التضيق الحميد لا زال مجالاً لاختلاف وجهات النظر، فتعتبر المدرسة القديمة أن توسيع المريء يؤدي إلى مزيد من الجزر، ويعقب ذلك الانتكاس، ولكن ذلك لا يحدث باستعمال العلاج الطبي الحديث. وعلاج عسر البلع له الأولوية على علاج الجزر. كما ينصح قدماء الجراحين باستعمال عمليات القطع resection، ولكن نسبة الوفيات في هذه العمليات عالية وغير مقبولة. ولذلك نادرًا ما تجرى مثل هذه التداخلات الجراحية. ولما تقدم، فإنه لا ينصح بإجراء أي عملية يستعمل فيها قص المَصَرَّة sphincter (مثل رأب البواب) لأن ذلك يدمر الآلية المضادة للجزر.

 وتتوافر الإجراءات التالية لعلاج تضيق المريء، ويمكن للجراح الاختيار من بينها وهي:

1. توسيع المريء من وقت لآخر، مع النوم في وضع شبه الجلوس القائم، واستعمال مضادات الحمض (ثلاثي سيليكات المنغنيز والسيميتيدين) من دون قيود.

2.  توسيع التضيق وتصليح الفتق، ويؤدي تصليح الفتق إلى اختفاء التهاب المريء الجزري، ويتناقص التضيق حينما تتم السيطرة على التهاب المريء.

3. قطع المعدة الجزئي partial gastrectomy مع تصليح الفتق الفرجوي أو من دونه، إذ كثيرًا ما يؤدي ذلك لشفاء التضيق بسبب النقص الحاد المتزامن في الحمض والببسين.

4. الأشكال المختلفة لقص العصب المبهم various vagotomies، مع تصليح الفتق الفرجوي أو من دونه.

5. جميع الطرق المختلفة لتصليح الفتق الفرجوي.

6. قص التضييق مع الاستعاضة replacement باستعمال المعدة، أو القولون أو الصائم - ويندر استعمال هذه الطريقة الآن.

فتق جنيب المريء (اللاف) Paraoesophageal or rolling hernia

وهذا فتق حقيقي، يصعد فيه المنحنى المعدي الأكبر greater curvature (الأشكال 43-43 و43-44 و43-45)، أو في حالات نادرة، تصعد فيه كل المعدة، إلى كيس سابق التكوين يقع في المنصف. وقد ينجم عن ذلك توسع حاد في المعدة أو انفتال volvulus المعدة داخل الصدر، وهذه تؤدي إلى أعراض خطيرة أو الموت، ولذا يجب تصليح هذا الفتق في مرحلة مبكرة.

وفتق جنيب المريء وحده نادر الحدوث، ويصحبه عمليـًا في  جميع الحالات تقريبـًا درجةٌ ما من الانزلاق.

الظواهر السريرية Clinical features. بما أن فؤاد المعدة يبقى في مكانه الطبيعي، فإن التهاب المريء الجزري والالتهاب
حول المريء لا يعتبران من ملامح هذه الحالة. والزاوية المعدية المريئية لا تنتهك وكفاءة فتحة الفؤاد ليس فيها خلل. ولذلك نادرًا ما تظهر أعراض هذا الفتق قبل أن يصل إلى حجم كبير، وأعراضه متفاوتة: (أ) عسر بلع متقطع؛ (ب) أعراض قلبية ناجمة عن الضغط على القلب؛ (ج) نوبات من الفـُـواق hiccough بسبب تهيج العصب الحجابي phrenic. وهذه الأعراض غالبًا ما تنجم عن انفتال معدي راجع recurrent gastric volvulus.

العملية Operation. ويجب إجراء أي عملية من عمليات رأب الفتق الفرجوي، ولكن بما أنه لا توجد مشكلة في مَصَرَّة ضعيفة غير كـَفـِـيـَّة، فلا حاجة لإجراءات خاصة لخلق صمامات أو زيادة ضغط المَصَرَّة. ويربط الموصل المعدي المريئي بغرز توضع بينه وبين الرباط المقوس الناصف median arcuate ligament الذي يقع فوق الأبهر، وبعدها يضيق حجم الفتحة الفرجوية بواسطة غرز توضع لتقريب الساق crus اليمنى، كما هو الحال في رأب بيلسي Belsey repair.

الفتق الفرجوي المزدوج  Mixed hiatus hernia

تختلف أعراض هذا الفتق باختلاف درجة الجزر، ويعالج باستعمال إحدى العمليات الجراحية التي وصفت سابقًا.

المريءُ المُبَطَّنِ بالخلايا العمودية (مريء باريت*)(الشكل 43-46).

Columnar-cell-lined oesophagus (Barrett’s  oesophagus)

المريء الطبيعي مبطن بظهارة من خلايا حرشفية من الموصل المعدي المريئي إلى أعلى. ومريء باريت هو الوصف الذي تنسب له هذه الحالة النادرة، التي يكون فيها المريء مبطنًا حتى مستوى قوس الأبهر بخلايا عمودية من النوع الذي يشبه الظهارة الانتقالية
عند المَصَرَّة السفلى أكثر مما يشبه مخاطية المعدة الحقيقية. والمضاعفات الرئيسية هي تضيق هضمي مرتفع high peptic stricture (الشكل 43-47)، ويحدث عند الموصل الظهاري العلوي، أو سرطانة غدية adenocarcinoma في أي مكان على طول الظهارة العمودية كلـِّها، وفي كلا المضاعفتين يكون عسر البلع هو العَرَض عند الظهور. ومع ذلك، لا يكون لدى المرضى أعراض في كثير من الحالات لأن بطانة الخلايا العمودية وحدها لا تعطى أعراضًا (الشكلان 43-48 و43-49)، ولا يمكن التعرف إليها شعاعيًا، والجـــزر الذي قــد يحدث التغييرات لا يسبب حرقة الفؤاد heartburn.

          والأكثر احتمالاً أن يكون السبب نابعـًا عن الجزر، ولدى كثير من المرضى جزر معدي مريئي حُرٌّ من خلال مَصَرَّة ليست كـَفِـيـَّة أو مـن خلال فتق فرجوي. ومن ناحية أخرى تم اقتراح ســـبب ولادي،  كما اقْتُرِحَ منشأ متعدد المراكز من جزر خلايا عمودية في جسم المريء. والحالة نادرة جدًا بشكلها التقليدي التام، وتكون جيئة المريض بتضيق مرتفعٍ، ولكن يزيد من نسبة حدوثها وجود انزياح قطعات قصيرة من الخلايا العمودية. وينصب الاهتمام على مسبباتها: هَل الاستبدال بالخلايا العمودية نتيجة لأذى التهاب المريء الجزري؟ وعلاقتها بالسرطانة مثار للجدل - هل يقود الثدن (خلل التنسج) إلى سرطانة غدية؟ (الشكلان 43-50 و43-51)، وإذا كان الأمر كذلك، هل يمكن منع حدوث السرطانة بتقليل الجزر، وبرأب الفتق الفرجوي، و/أو بعمل إجراء مضاد للجزر؟

وبالرغم من أن الاصطلاح ‘مريء مبطن بخلايا عمودية’ صحيح من ناحية تشريحية، إلا أنه قد يكون من الحكمة دعوته بمريء باريت، لأن باريت لم يكن يعرف السبب، واعتقد بأنه مريء قصير ولاديًا. ولا زلنا لا نعرف كثيرًا عن سببه وتكوينه وعلاجه ومضاعفاته.