الأجسام الغريبة في المريء  FOREIGN BODIES IN THE OSEOPHAGUS

 تتوقف جميع أنماط الأجسام الغريبة، وعلى رأسها قطع العملة المعدنية والدبابيس والأسنان الصنعية في المريء (الشكل 43-10). ويجب إجراء التصوير الشعاعي بصفة مستعجلة لجميع الحالات، بما في ذلك استعمال بُلـْـعَة الباريوم المخفف، أو بُلـْـعَة مادة وسط التباين الذؤوب بالماءwater-soluable contrast medium . وحيثما كان ممكنًا، يجب إجراء تنظير شعاعي للمريض قبل تعريضه للتنظير المريئي. وهناك ضرورة لاستخدام منظار المريء الصلب في جميع الحالات تقريبًا. وبعد رؤية الجسم الغريب داخل المريء، وتحريكه إلى وضع ملائم إذا لزم الأمر، يُقْبَضُ عليه بواسطة ملقط مناسب أُدخِل عبر المنظار. ومن ثم يُسْحَبُ المنظار بلطف، ويسحب معه الملقط القابض على الجسم الغريب.

إصابات المريء  (علاجية المنشأ بصفة رئيسية)  INJURIES (MAINLY IATROGENIC)

ويمكن ثقب المريء أثناء إجراء تنظير المريء من قبل عديمي الخبرة، وخاصة إذا استخدم التصميم الصلب من منظار المريء. حيث يتم دفع رأس المنظار من خلال الجدار الخلفي الرقيق للبلعوم في موقع أعلى بقليل من المَصَرَّة الحلقية البلعومية، أو يتم هرس الجدار بين جذع المنظار وفقرات العنق المتصلبة المصابة بالفُصال العظميosteoarthritis  (الشكل 43-17). هذا وقد يحدث الثقب فوق تضيق مريئي أثناء استعمال منظار المريء اللين أو الصلب أو بالشمعة الموسعة للتضيق، أو أثناء إزالة جزء من الورم لأخذ خزعة منه.  ولكن أكثر أسباب ثقب المريء شيوعًا هي الأجسام الغريبة المريئية، والتنظير الذي يستعمل لإزالتها.

وغالبـًا ما يغيب ثقب المريء عن إدراك اختصاصي التنظير، لحين ظهور كرب عام general distress على المريض ويصبح الألم مبرحًا عند بلع اللعاب أو السوائل، وتصبح صعوبة التنفس واضحة. ويجب الاشتباه بوجود ثقب المريء حال ظهور الأعراض الآنفة الذكر. وللأشعة (الشكل 43-18) ضرورة قصوى في تشخيص هذه الحالة، إذ غالبًا ما تبين وجود هواء في المنصف mediastinum أو التجويف الجنبوي pleural cavity أو الرقبة. ويمكن جس هذا الهواء (النُفاخ الجراحي surgical emphysema)  في الرقبة. أما في الحالات المثيرة للاشتباه، فيمكن إعادة التصوير الشعاعي، بعد أن يقوم المريض ببلع كميات صغيرة من الجاستروجرافين gastrografin (الشكل 43-19). وعند ثقب جدار المريء، يحتاج المريض للعلاج بعملية جراحية مستعجلة، وتحت غطاء من الصادَّات. وفي حال ثقب الجزء العنقي من المريء، يُجْرَى شقّ يوازي الحافة الأمامية للعضلة القصِّية الترقوية الخشائية steronomastoid (الجانب الأيسر غالبًا)، ويبعَّد الغمد السباتي carotid sheath، وبهذا يتم الوصول إلى موقع الثقب، حيث يُقـْـفـَـل بطبقتين من الخيوط. ويستعمل بَضْع الصدر،عند ثقب الجزء الأوسط

أو السفلي من المريء. وإذا كانت الحالة لاسرطانية، فإن إقفال الثقب في الوقت المناسب، يتبعه الشفاء غالبـًا. وإذا ما تأخر ظهور الأعراض، وكانت الاستقصاءات الشعاعية سلبية، يكون الثقب في أغلب الاحتمالات صغيرًا. وفي هذه الحالة، يمكن علاج المريض بنجاح باستعمال جرعات كبيرة من الصادَّات مع التغذية الوريدية وعدم التدخل الجراحي. وينصح بعض الجراحين باستعمال العلاج التحفظي في أغلب المرضى بصورة أولية، ولكن يجب أن يكون هناك انتقاء حذر. وتأذي المريء الرضحي traumatic damage من الإصابة الخارجية الكليلة أو النافذة نادر الحدوث.

التضيق الكاوي (قلْي) Caustic stricture (lye)

تسبب تضيقاتِ المريء الكاوية (الشكل 43-20) محاليلُ قاعدية قوية مثل الصودا الكاوية (مرادف: هيدوكسيد الصوديوم أو القلي)، ويشربها الأطفال خطًا لأنها محاليل صافية في زجاجات غير موسومة، أو يشربها عمدًا أشخاص يعتقدون خطًا بأنها طريقة جيدة للانتحار. وعادة تمر المحاليل الحمضية إلى المعدة حيث تسبب الالتهاب، وفي مرحلة لاحقة تسبب تضيقات. ويجب معالجة المرحلة الالتهابية الحادة (الشكل 43-21) تحفظيًا بعدم إعطاء أي شيء عن طريق الفم، وإعطاء الصادَّات والستيرويدات. وتبْرِزُ المشكلات عند التوسيع في المرحلة المتأخرة (الشكل 43-22)، وذلك لأن

 

التضيقات متعددة ومتليفة جدًّا. وتدعو الحاجة أحيانًا إلى استبدال المريء. وخطر تكوُّن السرطانة لاحقًا مرتفع خلال ثلاثين السنة التالية.

تمزق كامل السماكة (متلازمة بورهافي* )

Full thickness rupture (Boerhaave’s syndrome)

لقد وصفه أصلاً طبيب هولندي عام 1724 نتيجة للقياء مع معدة مملوءة. ويؤدي التمزق الطولي في المريء إلى التهاب المنصف mediastinitis مع انصباب effusion جنبوي أيسر. وفي المراحل المبكرة يكون التشخيص صعبًا، ولكن إذا تم توقعه بناءً على التاريخ السريري وحده، فيجب علاجها (1) بالامتناع عن إعطاء أي شيء عن طريق الفم، و(2) الرشف الأنفي المعوي و(3) إعطاء الصادَّات. وعند وجود علامات شعاعية تدل على تأخر التشخيص، فإن ذلك يدعو للتدخل الجراحي والنزح الجنبوي، ويجب إجراء خياطة من خلال بَضْعٍ صدريّ أيسر، وهو أفضل طريق للوصول إلى أسفل المريء.

تمزق مخاطي جزئي السماكة (متلازمة مالوري* وايز*)

Partial thickness mustosal rupture (Mallory-Weiss syndrome)

إذا أعقب النزفُ القياءَ، فإن التمزق عادة ما يكون جزئيًا، ولا ينفذ من خلال الجدار العضلي (الشكل 43-23) ويؤكد التنظير التشخيص. ولا يُنْصَــحُ باستعمــال أنبــوب سينجستــاكين* Sengstaken tube، لأن التمزق عادة تحت الموصل المريئي المعدي. ويُسْتَعمَلُ إنفاذ الحرارة من خلال التنظير لوقف النزف مع بعض النجاح. وقد تكون الجراحة ضرورية لإيقاف النزف، وتحمل في طياتها مخاطر مرتفعة في المرضى الذين لديهم تلف كبدي كحولي إضافة إلى التمزق.

الرتوج Diverticula (الشكلان 43-24 و43-28)

وتقع هذه أدنى من المصرات المريئية العلوية والسفلية. وتسمى رتوج اندفاعية، ويسببها الضغط المرتفع فوق مَصَرَّة غير متناسقة، إذ ترتخي ارتخاء غير مكتمل أو متأخرًا نسبيًا استجابةً للبلع. ويدعى الرتجُ العنقي الجيبةَ البلعومية pharyngeal pouch أو رتج زينكر* Zenker’s diverticulum (الشكلان 43-24 و43-25)، وهو أكثر ندرة من الرتج السفلي المدعو الرتج فوق الحجاب epiphrenic diverticulum (الشكل 43-28). وقد تكون الجيوب الصغيرة بلا أعراض وتتم لقيتها عارضيًا. ولا ترَتَقي دائمًا وتصبح أكبر. وتنجم الأعراض التي تشبه أعراض السرطانة عندما تكون الرتوج مملوءة وضاغطة على المريء، وفي كلتا الحالتين يكون المكوِّن الأساسي للرأب الجراحي هو الجمع بين إضْعَافِ العضلة بِبَضْعِ المَصَرَّة sphincterotomy مع استئصال الجيبة ورأب العيب defect.

والرتج المريئي الأوسط (الشكل 43-26) عبارة عن رتج جرٍّ traction diverticulum تتجه فتحته في لـُمْعَة المريء إلى أسفل. ونادرًا جدًا ما يكون هناك ناسور رغامي-مريئي tracheo-oesophageal fistula (الشكل 43-27). وفي الأصل اعتبرت كلها رتوجًا جرِّيـَّة وقمتها تتصل بعقدة لمفية تدرنية (سليـَّة). ومع انخفاض نسبة حدوث السل زاد عدد الرتوج، وبهذا يكون السل سببـًا نادرًا جدًّا من أسباب الرتوج. ومعظمها عيوب ولادية في حيّز تحدث فيه التشوهات الرغامية المريئية الولادية. ولا يُنْصَحُ بعلاجها جراحيًا لأن أغلبها لاأعراضي، ولا تسبب انسدادًا، ولا توجد مَصَرَّة غير متناسقة أقصى منها مباشرة.

دوالي المريء Oesophageal varices (الشكل 43-29)

يُسَبِّبُ فرطُ ضغط الدم البابي portal hypertension الدوالي عند المَصَرَّة المعدية المريئية وعند المَصَرَّة الشرجية حيث يوجد اتصال طبيعي بين النظام البابي والنظام الجهازي. وتم وصف هذا بتفصيل كبير في الفصل 45. والأوردة المتضخمة تشاهد في سطح المعدة تحت المَصَرَّة السفلى عند الحجاب، أما فوق الموصل المعدي المريئي في أسفل المريء، فيمكن رؤية الأوعية المتضخمة في اللـُمْعَة ممتدة إلى أعلى باتجاه قوس الأبهر وتصـــل إلى مستوى يعتمد على الضغط الوريدي البابــي. وتشاهد المفاغرة البابية الجهازية على أفضل وجه على شكل وسادات وريدية تحت مخاطية قرب المَصَرَّة الشرجية، وتتم لقية ترتيب مشابه عند الموصل المعدي المريئي. ومع ذلك، يأتي النزف عادة من أوردة بالغة التوسع تقع فوق الموصل الحرشفي العمودي squamo columnar junction. وخيارات العلاج في هذه الأيام غير جراحية لأن مخاطر الجراحة الكبرى في مريض التشمع cirrhotic عالية سواء أكانت الجراحة تهدف لإنقاص فرط ضغط الدم البابي أم لفك اتصال الأوردة الجهازية عن طريق القطع وإعادة التفاغر. وأفضل الإجراءات التحفظية هي الدحس tamponade باستعمال أنبوب سينجستاكين Sangstaken tube (الشكل 43-30) أو زرق الأوردة بمحاليل مُصَلـِّـبـَة.

ويجب تفريق مظاهر الدوالي الشعاعية (الشكل 43-29) من داء المُبْيِّضاتِ candidiasis (moniliasis) أو خَمَج المُبْيَضَّةِ (الشكل 43-31) الذي يلازم عادة انخفاض المقاومة المناعية، وكثيرًا ما تتم رؤيتها مع العلاج الكيماوي. والكيسات البيضاء التي تتم رؤيتها تنظيريًا تميز التشخيص (الشكل 43-32).