التشريح الجراحي Surgical anatomy.

 المريء أنبوب عضلي ليفي، طوله 25 سم ويشغل المنصف mediastinum الخلفي، ويمتد بين المَصَرَّة الحلقية البلعومية cricopharyngeal sphincter ومَصَرَّة الفؤاد cardia، ويقع سنتمتران من هذا الأنبوب تحت الحجاب diaphragm. ويتكون العضل في الثلث العلوي للمرىء بشكل رئيسي من عضل مخطط striated، أما الثلثان السفليان فيتكونان من عضل أملس. وتبطنه ظهارة حرشفية squamous epithelium. ويستبدل هذا في الجزء الواقع تحت مستوى الفرجة المريئية oesophageal-hiatus بظهارة متخصصة تشبه الغشاء المخاطي للمعدة، إلا أنه لا يحتوي على خلايا محمِّضة oxyntic ولا على خلايا هضميةpeptic cells . ويبطن هذا الغشاء المتخصص ثلاثة السنتمترات السفلى من المريء. ويصل التزويد اللاودي parasympathetic  من خلال العصب المبهم vagus عبر ضفيرة plexus داخلية، وأخرى خارجية المنشأ. ولا تحتوي الضفيرة داخلية المنشأ في المريء على شبكة مايسنر* Meissner's network، كما هو الحال في باقي أجزاء القناة الهضمية، وإنما تحتوي فقط على ضفيرة أورباخ* Aurbach's plexus.

وتحتوي قناة المريء على ثلاثة تضيقات فسيولوجية، وهناك آفات مميزة لكل مستوى من هذه التضيقات كما هو مبين في الشكل 43-1. وتعبِّر الأرقام 15، 25، 40 عن التضيقات التشريحية في المريء التي قد تسبب صعوبة أثناء إدخال الآلات، وتتوقف عندها الأجسام الغريبة. وأحيانًا، يمكن مشاهدة انطباع قوس الأبهر وانطباع القصبة اليسرى على بُلـْـعَة الباريوم (الشكل 43-2).

الفسيولوجيا Physiology. إن الوظيفة الرئيسية للمريء هي نقل الطعام من الفم إلى المعدة بطريقة متناسقة. وفي البداية تبدأ حركة الطعام إراديـًا عبر الحلقوم oropharynx، وتشمل انقباضات متتالية لعضل الحلقوم، يلازمها إقفال مجاري الأنف والمجاري التنفسية وانفتاح  المَصَرَّة الحلقية البلعومية cricopharyngeal sphincter على شكل استجابة منعكس لاإرادي لتنبيه البلعوم الخلفي ومن ثم يدفع جسم المريء ببُلـْـعَه الطعام بواسطة تمعجات لاإرادية involuntary peristaitic waves، عبر المَصَرَّة المريئية المعدية المسترخية في طريقها إلى المعدة وتأخذ معها هواء (الشكل43-3).

وتبقى المَصَرَّة الحلقية البلعومية مقفلة طبيعيـًا عند الراحة وتهدف هذه الآلية للحماية من قَلـَـس regurgitation محتويات المريء إلى المجاري التنفسية. وتعمل على وقف دخول الهواء إلى المريء. ويؤدي عجز هذه المَصَرَّة عن الارتخاء أثناء بلع الطعام إلى جعل الإنسان عرضة لتكون جيبات حلقية pharyngeal pouch (رتج اندفاعي pulsion diverticulum).

وتوجد في الطرف السفلي للمريء مَصَرَّة فسيولوجية، وتعمل هذه الآلية التشريحية (انظر لاحقـًا) على منع جَزْرِ reflux حمض المعدة والصفراء إلى أسفل المريء (الشكل 43-4). ويتأثر التوتر tone  في مَصَرَّة نهاية المريء السفلى بالهرمونات المعدية المعوية والأدوية مضادة الفعل الكوليني anticholinergic والتدخين. وتفقد المَصَرَّة المنزاحة displaced  توترها، وتسمح بحدوث الجزر reflux المؤذي، خاصة إذا فقد الجزء السفلي من المريء نشاطه التمعجي.

ويمكن قياس وظيفة المَصَرَّة الفسيولوجية بإجراء قياسات ضغطية manometric باستعمال بالونات صغيرة أو أنابيب لها نهاية مفتوحة ومروية (كود)* وحديثًا بالتراجيم الصغرى microtransducers. ويمتد الموصل junction المعدي المريئي لمسافة طولها 3-4 سم، ويبلغ الضغط داخله 30 سم ماء (باستعمال أنبوب نهايته مفتوحة)، ويكون هذا الضغط أعلى (باستعمال البالونات) (الشكل 43-5). والمريء عضو تمعجي peristatic، وترتخي المَصَرَّة حال تقدم (قبل وصول) الموجة التمعجية إليها (الشكل 43-6). وتنجم الموجة التمعجية الأولية  بين قمة المريء وقعره عن البلع. والتمعج الثانوي، الذي يحدث من دون حركة غضروف الدرقية thyroid cartilage، استجابة طبيعية للمادة المجزورة refluxed، ويقوم أيضًا بتنظيف المريء (الشكل 43-7). وتحدث الانقباضات الثالثية tertiary أحيانًا، وهي ليست موجات تمعجية (الشكل 43-8). أما في الحالات غير الطبيعية مثل اللاارتخائية  achalasia، أو التصلب الجلدي scleroderma، فتظهر في المريء تغيرات في التمعج وفي وظيفة المَصَرَّة جميعـًا.

عسر البلع Dysphagia اصطلاح يستعمل لوصف صعوبة (وليس بالضرورة ألم) البلع. وسيساعد تحديد موضع توقف الطعام في التفريق بين انسداد عند المَصَرَّة الحلقية البلعومية، أو في جسم المريء أو نهايته السفلى. وتحديد نوع صعوبة البلع ذو أهمية، فقد تكون الصعوبة في بلع الطعام الصلب أو السائل، وأن تكون متقطعة أو مترقية، وقد تكون الصعوبة محدودة المعالم أو مبهمة، وقد يصحبها الألم. وصعوبة البلع المؤلمة تنجم عادة عن التهاب المريء.

القَلـَـسRegurgitation . من المهم أن يوثق حجم القَلـَـس ومكوناته وإذا كان يحتوي على دمٍ أو صفراء، والتغيير الذي يحدثه في ورقة صبغة عباد الشمس. إضافة لما تقدم، فإن نقص الوزن وفقر الدم والدنف cachexia وتغير الصوت، الناجم عن انسكاب المادة المجزورة إلى الرغامى من خلال أحبال الصوت هي أيضًا أعراض مهمة.

التصوير الشعاعي Radiorgaphy أكثر الاستقصاءات نفعـًا. إذ تبين الأفلام العادية الأجسام الغريبة، ومواقع توقفها. أما بُلـْـعَة الباريوم فهي أساسية. ويبين التقصي الشعاعي screening حركة المريء، ويمكن أن تحدِّد بُلـْـعَة الباريوم بدقة حجمَ المريء وتشوهَه أو وجود الآفات الشاغلة للحيز space-occupying lesions في المريء. ومن المهم تصوير فيلم شعاعي للمريض وهو في وضع مكبوب prone ورأسُه إلى أسفل وذلك لتقييم درجة القَلـَـس regurgitation  عنده.