التشريح الجراحي والفيزيولوجيا Surgical anatomy and physiology.

يتميز الكبد عن باقي الأعضاء بتزويد دموي وارد مزدوج، مكوَّن من الشريان الكبدي hepatic artery والوريد البابي portal vein. وغياب الصمامات valves من الوريد البابي حقيقة أساسية لفهم فرط التوتر البابي portal hypertension. ولكل من الأوردة البابية والكبدية غِلالات coats محددة بوضوح، ومكوَّنة من عضلة غير مخططة (ملساء). وتقوم هذه الأوردة، إضافة إلى الشريان الكبدي، بتنظيم جريان الدم عبر الكبد.

ويأتي الدم الموجود في الجيبانيات sinusoids من مصدرين، وهما:

الجهاز البابي Portal system  ينقل ما بين 60 -80 بالمائة من الدم الوارد إلى الكبد مع نتاج الهضم الآتي من القناه الهضمية والإفرازات الصماوية من المعدة والبنكرياس والأمعاء الدقيقة. ويأتي ما لا يقل عن خمس الدم البابي من الطحال.

الشريان الكبدي The hepatic artery يزود 25 بالمائة من الـ 1500 مل من الدم الداخل إلى الكبد في الدقيقة ويوفر الأكسجين للكبد. إن علاقات الضغوط بين الشريان الكبدي (100-150مم زئبق) والوريد البابي (8-12 مم زئبق) والأوردة الكبدية (1-4 مم زئبق) تشهد أيضًا بطبيعة الدوران الفريدة في الكبد . والدم الجاري عبر الكبد أثناء التمرين exercise الذي  يبلغ  في  الأحوال  الطبيعية  حوالي 40 بالمائة  من  النتاج القلبي cardiac output، ينقص نقصًا حادًا، وذلك من أجل إعطاء أفضلية للقلب والدماغ والعضلات. ويمكن قياس الضغط الوريدي البابي بطريقة مباشرة من خلال وخز الطحال (مع إغلاق مسار الوخز فيما بعد)، أو بطريقة غير مباشرة باستعمال الضغط الوريدي المنحشر wedged عن طريق إدخال أنبوب رجوعيـًا من الذراع إلى أسفل حتى الوريد الأجوف السفلي. كما يمكن الكشف عن انفتاح الوريد البابي وعن جريان الدم عبره بواسطة تخطيط الصدى بدوبلر* Doppler ultrasonography .

فصوص الكبد الجراحية (الشكل 45-1 أ)

Surgical lobes of the liver

لا يزود فرعا الشريان الكبدي الأيمن والأيسر الفصين التشريحيين الرئيسيين بوضعهما هذا. وإن لمنطقة الفصوص الجراحية حدودًا تمتد على طول فراش المرارة، ومن ثم باتجاه أعلى فوق السطح الأمامي وحتى الوريد الأجوف السفلى، ومن ثم سفليـًا على امتداد هذا الوريد ليعود إلى باب الكبد. وتتبع القنوات الصفراوية وفروع الوريد البابي تفرعات الشريان الكبدي. وبهذا الشكل ينقسم الكبد إلى فصين جراحيين، أيمن وأيسر، بواســـطة شـــق لاوعائي avascular fissure رئيسي. ويُصْرَّفُ الدم من الكبد بثلاثة أوردة رئيسية، يقع أوسطها في الشق الرئيسي. ولمعرفة تشريح الفصوص الجراحية والقِطَعِ الكبدية liver segments أهميةٌ خاصة في التخطيط لإجراء استئصال كبدي liver resection  من أجل علاج الرضح والأورام.

التركيب القِطَعِي للكبد (الشكل 45-1 ب)

Segmental structure of the liver

بما أنه يجرى في الوقت الحاضر استئصال الأورام الكبدية الأولية والثانوية بشكل منتظم، فهناك حاجة لمعرفة تفصيلية عن التركيب التشريحي القِطـَعي. ويمكن الآن استئصال قِطعة أو اثنتين مع الإبقاء على التزويد الدموي والتصريف الصفراوي لباقي القِطَع من دون اضطراب. ويمكن استئصال فص بكامله مع قِطعتين أخريين شريطة الإبقاء على قِطعتين سليمتين. ويستعمل فائق الصوت ultrasound أثناء العملية للكشف عن الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية داخل الكبد.

وظائف الكبد  Functions of the Liver

1. تكوين الصفراء واستقلاب البيليروبين والأملاح الصفراوية.

2. تصنيع الألبيومين والفيبرينوجين.

3. تخزين واستقلاب السكريات carbohydrates، بما في ذلك تحويل السكريات الأحادية monosaccharides (كالدكستروز) إلى غلايكوجين و بالعكس.

4. تكوين الشحيمات الفسفورية phospholids والكوليستيرول، وتصنيع الأحماض الدهنية من السكريات وخطوات أخرى في استقلاب الشحوم.

5. نزع الأمين deamination من الأحماض الأمينية وتكوين اليوريا وإزالة الأمونيا من الدم البابي.

6. إنتاج الحرارة. ويحتاج الاستقلاب المتوسط في الكبد، سواء الحيوائي أو اللاحيوائي، إلى كميــات كبيرة مــن الطاقة المشتقة من تحويل أدينوزيــن ثلاثي الفســـفات ATP إلى أدينوزيــن أحــادي الفســفات ADP ومن الأكســـدة الحيوائية من خــلال دورة  حمض الستريك citric acid cycle. والنتائج الجانبية لهذه الأنشطة إنتاج كميات مفرطة من الطاقــة علــى شكل حرارة.

7. الفعاليات الشبكية البطانية reticuloendothelial activities.

8. تخزين فيتامين ب₁₂ (سيانوكوبالامين) وفيتامين أ.

9. تخزين الحديد والنحاس.

10. إتلاف الجراثيم. لقد تكررت لقية جراثيــم، خاصة الجراثيم المكورة غرام* إيجابي Gram-positive cocci، في عينات من الدم البابي أخذت أثناء جراحات بطنية من أجل علاج حالات غير خمجية. ويعتقد بأن الكبد يقضي على كثير من الجراثيم التي تدخل الجسم من خلال الروافد البابية.

11. إزالة سمية detoxification الأدوية والهرمونات مثل البنزوديازبين والاستروجينات.

التجدد Regeneration. يختلف الكبد عن الأعضاء الأخرى بقدرته الملحوظة على تعويض الأنسجة المفقودة بسرعة بشكل تام، وذلك بواسطة ضخامة خلوية معاوضة compensatory cellular hypertrophy، وفرط تنسج معاوض compensatory hyperplasia، وهذا ما يسمح بإجراء استئصال واسع لأورام كبدية متوضِّعة  localised.