الوسائل الخاصة باستقصاء الكبد  SPECIAL METHODS OF INVESTINGATING THE LIVER

اختبارات وظائف الكبد Liver function tests. نظرًا لتعدد وظائف الكبد واختلافها لا يوجد فحص واحد يمكن الجزم بواسطته بأن الكبد يعمل بشكل سليم. وبالطبع تكشف اختبارات كثيرة عن تلف الكبد بدلاً من خلل  وظيفة الكبد.، ولذا تجرى للمريض نفسه عدة وظائف كبدية وأحيانًا يجب أن يعاد إجراء الفحص نفسه. ولكي تتأثر اختبارات وظائف الكبد المنفردة، لابد أن يتعطل ما لا يقل عن 80 بالمائة من الكبد. وفي المريض المصاب بتشمع الكبد، قد تبقى جميع الوظائف الكبدية ضمن الحدود الطبيعية. ومن بين الاختبارات الكثيرة المتوافرة، تعتبر الاختبارات التالية أكثرها فائدة:

قياس البيليروبين في المصل Serum bilirubin estimation. يعتبر تجاوز مستوى البيليروبين المقترن conjugated bilirunin مقدار 7 ميكرومول في اللتر (0.4 مغم/ 100مل) من أهم الأدلة على وجود ركود stasis داخل الشجرة الصفراوية أو تلف الخلايا الكبدية، ولكن لا قيمة لهذا الاختبار في تمييز أحدهما عن الآخر.

الفوسفاتيز القلوي المصلي Serum alkaline phosphatase. والقيمة الطبيعية هي 60 - 306 وحدة /لتر. ويرجح مستوى الفوسفاتيز القلوي المرتفع (أعلى من 500 وحدة)، المصحوب بمستويات منخفضة للخمائر الناقلة للأمين، وجود اليرقان الانسدادي obstructive jaundice، ولكن يمكن أن يكون الفوسفاتيز القلوي مرتفعـًا في اليرقان الركودي cholestatic jaundice وفي التهاب الكبد hepatitis.

قياس الألبيومين المصلي Estimation of serum albumin. ويعتبر فحصًا عامًا وجيدًا لوظيفة الكبد، وذلك لأن الكبد هو المكان الوحيد لإنتاج الألبيومين. ويدل انخفاض المستوى عن 25 غم/ل (2.5 غم/100 مل). على اضطراب شديد في وظيفة الكبد (وذلك عندما لا يوجد مصدر واضح للفقدان الزائد). وإذا كان هناك لزوم لإجراء عملية جراحية فيجب عمل أقل ما يمكن. ويعتبر مستوى الألبيومين فوق 30 غم/ل (3 غم / 100 مل) أمرًا مقبولاً وآمنـًا.

ناقلات الأمين المصلية Serum transaminases (amenotransferases) وتوجد هذه الخمائر في الكبد وفي عضلة القلب. ويتم إيجاد القيم العالية (أعلى من 100 وحدة) في المرض الكبدي الخلوي، ولكن يتم إيجادها فقط في حالات اليرقان الانسدادي طويل الأمد وعندما يحدث التلف الكبدي.

منسب البروثرومبين البلازمي Plasma prothrmbin index، يعتبر انخفاضه داعيًا للمعالجة بفيتامين ك vitamin K قبل العملية. وعندما تكون الاستجابة لفيتامين ك ضعيفة أو معدومة، فإن وجود تلف خلوي كبدي أمر شبه مؤكد. ونظرًا لوجود احتياطي كبير في وظيفة الكبد، فإن الاستجابة المُرضية لا تستبعد وجود تلف خلوي كبدي كبير.

5-نيكليوتيداز 5-nucleotidase وناقلة غاما غلوتاميل  g-glutamyl transferase. لا تتأثر مستويات هذه الخمائر في الدم بفاعلية الخلايا البانية للعظام osteoblast activity. ولذا فإن لهذه الخمائر قيمة في تحديد منشأ ارتفاع الفوسفاتيز القلوي، إذ قد يتأثر هذا المنشا بنشاطات معوية وعظمية، وكذلك بنشاطات كبدية. وترتفع ناقلة غاما غلوتاميل بشكل خاص في أمراض الكبد الكحولية.

البروتين الجنيني ألفا Alpha fetoprotein. تكاد تكون المستويات العالية جدًا من هذا البروتين غير الطبيعي تشخيصيةً diagnostic للورم الكبدي hepatoma. وكذلك توجد مستويات مرتفعة منها مصاحبة لتجدد الكبد liver regeneration الذي يعقب إصابة الكبد أو إجراء جراحة له.

الاختبارات النوعيةSpecific tests  لأشكال معينة من أمراض الكبد تضم ما يلي:

1. الصباغ الدموي haemochromatosis - مستوى الحديد في المصل، والسعة الكلية الرابطة للحديد total iron-binding capacity، ومستوى الفيريتين المصلي serum ferritin.

2. داء ويلسونWilson's disease  - نحاس المصل، والنحاس البولي، ومستوى السيرولوبلازمين في المصل Serum caeruloplasmin.

3. عيار مضادة تربسين ألفا 1 a1- antitrypsin

الاختبارات المناعية  Immunological tests في أمراض الكبد:

خزعة الكبدLiver biopsy  وهو إجراء شائع الاستعمال، وله قيمة تشخيصية كبيرة. ويجب عدم محاولة إجرائه قبل استبعاد وجود قابلية للنزف bleeding tendancy أو قبل تصحيحها إن وجدت. وهذا الإجراء محفوف بالمخاطر عند وجود الحَبَنascites . وكذلك يجب استبعاد وجود مرض عُداري hydatid disease في الكبد، وذلك لأن ثقب الكيسة عارضيـًا accidental قد ينشر المرض في جميع أنحاء التجويف الصفاقي أو قد يؤدي إلى نشأة صدمة تأقِـيـَّة anaphylactic shock. ويجرى البزل puncture  في الجهة اليمنى أو في الناحية الشرسوفية epigastrum. وإبرة مينجيني* أو إبرة بيوبتي (إبرة تروكت محورة ومزودة بنابض) هي الأفضل. وتُعْمَل مقاطع من العينة الأسطوانية المأخوذة. ومن المضاعفات، حدوث النزف أو التهاب صفاقي صفراوي biliary peritonitis. ولخزعة الكبد قيمة خاصة في تشخيص أمراض الكبد العامة مثل تشمع الكبد والداء الشبكي reticulosis والتهاب الكبد hepatitis. وقد تخطئ  الخزعة مرضًا مُوَضَّعًا مثل الأورام أو الحبيبوم البؤري. ويمكن أخذ عينة نسيجية مباشرة من شذوذات بؤرية باستعمال إبرة خزعة الكبد مجتمعة مع التنظير الصفاقيperitoneoscopy  أو بتوجيه الإبرة بواسطة تخطيط الصدى ultrasonography أو بواسطة التصوير المقطعي المحوسب computed tomography  (انظر لاحقـًا).

تقنيات  التصوير Imaging techniques.

الوسائل غير الباضعة Noninvasive methods.

1. صورة البطن الشعاعية البسيطة A plain X - ray of the abdomen ، وقيمتها التشخيصية محدودة، ولكنها قد تبين تكلسات كما في الكيسات العُدارية (الشكل 45-3).

2. تخطيط الصدىUltrasonography . وهي طريقة غير باضعة وبسيطة ومأمونة ولها قيمة خاصة في إظهار توسع القنوات الصفراوية وإظهار حصاة المرارة (انظر الفصل 46)، وكذلك في إظهار الأورام الكبدية الأولية والثانوية والكيسات الكبدية.

3. التصوير المقطعي المحوسب Computed tomography. وله قيمة كبيرة في إظهار طبيعة وعلاقات الأورام والكيسات الكبدية ( الشكل 45-4). ونظرًا لارتفاع تكاليفه، فهو يستعمل لمعرفة المزيد عن الورم الذي سبق وشخص باستعمال تخطيط الصدى.

4. التفرس المشــع Radioctive scaning يقــوم الجهاز الشبكي البطاني بأخذ نظير يطلِق أشعة غامـا مثل الذهب¹⁹⁸ الغروي   colloidal ¹⁹⁸goldوالتكنيتيــوم^99م technetium ^99m، ولهذا يمكن أن تكون له قيمة في تشخيص آفات الكبد البؤرية، ويؤخذ أحمر البنغال الموسوم بيود¹³¹ مشع  بواسطة اللحمة الكبدية. ولكن، لسوء الحظ يتدخل تركيزه في المرارة في تحديد معالم حافة الكبد.

ويقدم الكبد الطبيعي تجانسًا في توزيع الفعالية الشعاعية، أما الآفات التي لا تأخذ النظائر المشعة، مثل الخراجات والكيسات والأورام، فتظهر على شكل عيب في التفريسة scan. وكذلك يمكن الكشف عن آفات خارج الكبد مثل خراجات تحت الحجاب، وكذلك يمكن الكشف بيسر عن آفات يزيد حجمها على 2 سم، ولكن الآفات الإيجابية الكاذبة لا زالت مشكلة.

ويشير النقص العام في أخذ النظائر المشعة إلى اضطراب خلوي كبدي عام مثل التشمع، وقد قل استعمال التفرُس المشع بسبب القيمة التشخيصية العالية لتخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب.

5. تصوير الرنين المغنطيسي Magnatic resonance imaging. لايقدم أية فائدة على تخطيط الصدى أو على التصوير المقطعي المحوسب في تقيييم المتن الكبدي. ولكن قد تكون له فائدة في تصوير الأوعية الدموية، وفي تقييم جريان الدم.

الوسائل الباضعة Ivasive Methods.

1. تصوير الأوعية Angiography بواسطة صورة الأوعية للجذع البطنـي coeliac axis والشريان المساريقي العلوي superior mesenteric artery قيم أحيانًا في الكشف عن تغيرات وعائية في الكبد، التي قد تنجم عن انسداد وعائي أو عن وجود آفة لاوعائية مثل كيسة أو خراج، أو ورم وعائي. وفي حالات ارتفاع الضغط البابي، هناك فائدة للصور المأخوذة في أثناء المرحلة الوريدية من تصوير الأوعية عن طريق صورة الشريان المساريقي العلوي. ويعتبر بزل الطحال أكثر خطورة، ولكن إذا ما استعملت إبرة دقيقة، فهو بديل مقبول، ويمكن إغلاق مسار الإبرة بواسطة غراء.

2. تصويـر  الأوعية  الصفراوية  من  خلال  الجلـد وعبر الكبدPercutaneous transhepatic cholangiography  (انظر الفصل 46).

3. تصويـر الأوعية الصفراوية البنكرياسية الرجوعي مـن خلال المنظار Endoscopic retrograde cholangiopancretography (انظر الفصل 46).