الأورام الثانوية في الكبد SECONDARY NEOPLASMS OF THE LIVER

السرطانة الثانوية Secondary carcinoma. كما هو معروف، إن الكبد موقع مفضل للنقائل السرطانيةcarcinomatous metastases . ونتيجة لتنكس degeneration الخلايا في مركز الورم، تتميز أورام الكبد الثانوية بأن لها سُرَّة. وكقاعدة عامة، تكون الرواسب السرطانية في الكبد عديدة (الشكلان 45-28 و45-29).

         الأورام السرطاوية (أليفة للفضة) الثانويةSecondary carcinoid  (argentaffin) tumours (انظر الفصل 49). إنها أورام نادرة، وعندما تحدث، تنمو كثيرًا لتصل إلى حجم كبير. وهناك دائمًا انتقالات كبدية عديدة عندما تترافق الأورام العصبية أو المعوية السرطاوية الخبيثة مع شذوذات وعائية حركية أو مع تضيق الصمام الرئوي. ويفيــد ارتفــاع الإفراغ البولـي لحمض 5-هيدروكســي إندول أســـيتيك 5-hydroxyindolacetic acid في الوصول إلى التشخيص.

معالجة أورام الكبد  Treatment of neoplasms of the liver

الأورام الثانوية Secondary tumours. هي أكثر مقاومة للعلاج. وربط الشريان الكبدي لحرمان الأورام من التزويد الدموي، وتسريب العوامل المعالجة الكيماوية ليست فعالة كثيرًا. وأحيانًا، عندما تكون العقيدة الثانوية الوحيدة متوضِّعة في أحد الفصوص الكبدية، يمكن إجراء استئصال فص كبدي، وقد يكون هذا الإجراء شافيـًا في بعض الحالات، ومطيلاً للبقيا في حالات أخرى، وإذا كانت العقيدة الورمية سطحية، فإن الاستئصال الموضعي قد يكون بديلاً لاستئصال فص الكبد، ويمكن بفائق الصوت أثناء العملية intraoperative ultrasaound استبعاد وجود أورام أخرى.

الورم الكبدي الأولي Primary liver tumour. تبعث المعالجة على الاكتئاب لأن متوسط حياة المريض من دون علاج بعد تشخيص الورم يبلغ 3-5 أشهر. وقد كانت نتائج المعالجة الكيماوية والمعالجة الشعاعية مخيبة للآمال، وقد جرت محاولات لتحسين النتائج عن طريق ربط الشريان الكبدي الذي يعتبر الوعاء المغذي الرئيسي لهذه الأورام. ولكن لا يوجد دليل على أن النتائج قد تحسنت. وقد تم إجراء عمليات غرس الكبد لعلاج ورم الكبد الأولي. ولكن النتائج بعبارات البقيا طويلة الأمد مخيبة للآمال، ولا تجرى مثل هذه العملية إلا في حالة عدم وجود دليل على الانتشار خارج الكبد. وعندما تكون سرطانة الكبد الأولية مقصورة  على فص كبدي واحد، بشرط أن تكون بقية أجزاء الكبد نفسه طبيعية وغير مصابة بالتشمع، يمكن قطع أو استئصال الفص الكبدي المصاب (الشكل 45-30). وأحيانًا يمكن استئصال آفة مُحِيطِيَّة في كبد متشمعة مع الإبقاء على نسيج كبدي وظيفته كـَفِـيـَّة بدرجة تمكن المريض من البقاء.

الاستئصال الكبدي Liver resection. الطريقة الحديثة لاستئصال أورام الكبد هي استئصال القِطَعِ ذات العلاقة بدلاً من استئصال فصوص تامة. وتُحَدَّدُ البنية التشريحية باستعمال تخطيط الصدى أثناء العملية. ويقطع النسيج الكبدي بابرة الإنفاذ الحراري أو باستعمال تقنية الكسر الإصبعي أو بمبضع الليزر أو بمسبر فائق الصوت (كوسا) ultrasound probe (CUSA) (CUSA = Cavitation Ultrasonic Surgical Aspirator مجوِّف فائق الصوت الجراحي الراشف، وقد طورته وأنتجته شركة كوبر للأدوات الطبية، ماونتن فيو، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية). وتعتمد الطريقتان على حقيقة كون الأوعية والأقنية أكثر مقاومة من النسيج الكبدي، وبالتالي يمكن عزلها بمفردها ومن ثم وضع ملقط حولها وربطها أو وضع مشبك حولها clipped.

اســـتئصال نصف الكبد Hemihepatectomy.. استئصال نصف الكبد الأيمـن Right hemihepatectomy (الشكل 35-31). بعد التحقق من القابلية للعملية  بواسطة الشق (شق السطح العلوي roof top incision)، يحرك الكبد  بفصل اتصال الفص الأيمن الصفاقي. ثم يدار إلى الأمام وأعلى لكشف باب الكبد porta hepatis. وبالعمل من أسفل إلى أعلى تفصل البنيات التالية، وبالتتابع بين ربطتين لكل منها: الشريان المراري والقناة المرارية والشريان الكبدي الأيمن والقناة الكبدية اليمنى والفرع الأيمن للوريد البابي. وبعد ذلك يكشف الوريد الأجوف السفلي بتحريك الإثناعشر ورأس البنكرياس وسحبهما إلى اليسار (مناورة كوخر* Kocher's manoeuver). وبعد ذلك يمكن كشف وربط وفصل الأوردة الكبدية الصغيرة غير الثابتة في موقعها التي تجري بين الفص الأيمن والوريد الأجوف السفلي، ويستمر ذلك إلى أعلى حتى مدخل الوريد الكبدي الأيمن، ويجب أخذ الحيطة والحذر، كي يتم تجنب سد الإياب في الوريد الأجوف السفلي. وعندئذ، يفصل الكبد من الأمام إلى أعلى بين فَصَّيْهِ الجِرَاحِيّينِ بالإنفاذ الحراريdiathermy  أو بتقنية الكسر الإصبعي. وبعد ذلك يكشف الوريد الكبدي الأيمن ويفصل، وكذلك الفرع الأيمن للوريد الكبدي المتوسط عند مصادفتها. ويغطى سطح  فص الكبد الأيسر العاري بالرباط المنجليflaciform ligament ، ومن الحكمة نزح هذه الناحية برمتها.

زرع الكبد Liver transplantation  يتم بحثه طرق في الفصل السابع.