|
عمليات التحويلة البابية الجهازية (الشكل 45-25) PORTASYSTEMIC SHUNT OPERATIONS
العلاج قبل العملية Preoperative treatment. ويوجه بشكلٍ رئيسي نحو تصحيح فقر الدم ناقص الصباغ hypochromic anaemia، ويحتاج عادة إلى نقل الدم. وتناسب عمليات التحويلة فقط المرضى الذين لديهم وظائف كبدية جيدة واحتياطي جيد في تلك الوظائف، والدليل على ذلك هو تدريج تشايلد Child’s grading. ومن الأمور الأساسية السيطرة على الميل للنزف (وهو ثانوي لعيب في إنتاج البروثرومين)، ولتحقيق ذلك يعطى فيتامين ك زرقـًا. وإذا لم يكن هناك خطر مباشر لتجدد النزف، فكثيرًا ما يستفيد هؤلاء الذين لديهم داع لإجراء عملية تحويلية بابية جهازية استفادة كبيرة من مساق من العلاج الطبي قبل العملية. وإذا وجد الحَبَن ascites، فكثيرًا ما يسبب الغذاء قليل الملح إضافة إلى استعمال مدرات البول امتصاص السائل الحَبَني. ويجب تجنب البزل paracentesis إن أمكن. التبنيج Anaesthesia. يجب بذل أقصى درجات الحيطة عند إعطاء أي مركـِّـن sedative لمرضى الكبد، وذلك لأنه يتم استقلاب أغلب الأدوية في الكبد، وإذا تمت معايرة الجرعة لكل مريض بعناية، فيعتبر الديازيبام diazepam أو مشتقات البنزوديازيبين benzodiapezine الأخرى (وريديـًا) أدوية مناسبة لتحضير المريض للتنظير. ومن أساليب التخدير التي لا تستعمل فيها أدوية يتأثر استقلابها كثيرًا بوظائف الكبد بدء التخدير بالثيوبنتون thiopentone induction ويعقبه الأكسجين مع أكسيد النيتروز nitrous oxide مع استعمال سكساميثونيوم suxamethonium ليرخي العضلات. ويجب أن تحدد الاستقصاءات الأولية سبب الانسداد الوريدي وموقعه، وإذا كان هناك شك، فيحب إجراء صورة وعائية بابية portal angiogram على طاولة العمليات بحقن مادة تباين contrast material في وريد مناسب من الجملة الكبدية المعدية أو الجملة المساريقية العلوية. المفاغرة البابية الأجوفية Portacaval anastomosis. العملية التقليدية لتخفيف ضغط الدوران الحشوي splanchnic circulation، هي تحويلة بابية أجوفية نهائية جانبية (الشكل 45-25 أ) شريطة أن تكون وظيفة الكبد كـَفِـيـَّة، والوريد البابي مفتوح. ويجب أن يكون الألبيومين المصلي 30 غم/ل على الأقل، وألا يتجاوز البيليروبين المصلي 17 ممول/ل.
وأفضل الطرق هو الطريق تحت الضلعي. ويفتح الصفاق على طول الحد السفلي لفص الكبد الأيمن والحد الوحشي للإثناعشر. ثم يكشف الوريد البابي بإجراء شق عبر الصفاق الذي يشكل الجدار الأمامي للفرجة الثربيةepiploic foramen ، ويحرر الوريد لمسافة 3 سنتمترات. ويجري شق في الصفاق فوق الأجوف السفلي لكشف سطحه الأمامي. ويربط الآن الوريد البابي أو يربط فرعاه الرئيسيان في نقير الكبدhilum of the liver ، ويوضع ملقط بلالوك* على نهايته السفلية، ويفصل الوريد. وبعد وضع ملقط جانبي فوق الأجوف السفلي، يجري شق في جداره الأمامي وتجري بعد ذلك مفاغرة نهائية جانبية باستعمال خيوط حريرية دقيقة مشنـِّفة everting. ويغلق الجرح مع النزح. وعند اختيار الحالات بعناية، تبلغ نسبة وفيات المفاغرة البابية الأجوفية المنتخبة elective حوالي 6 بالمائة. وأما حدوث النزف المعاود من الدوالي بعد العملية، فأمر غير مألوف البتة. ويحدث اعتلال دماغي بعد التحويلة في نسبة قد تصل إلى 30 بالمائة من المرضى، وذلك بسبب حرمان الكبد من الدم الوريدي وبسبب التدهور البطيء في وظيفة الكبد. ويعتقد بعض الجراحين أن نسبة حدوث الاعتلال الدماغي أقل بعد المفاغرة البابية الأجوفية الجانبية الجانبية (الشكل45-25 ب). المفاغرة الطحالية-الكلويةSpleno-renal anastomosis . (الشكل 45-25 ج). ويمكن إجراؤها عند وجود تخثر في الوريد البابي، ولكن استعمالها ممنوع إذا كان قطر الوريد الطحالي أقل من 1 سم عند بيانه بالتصوير الوريدي. وهذه العملية أقل فاعلية من المفاغرة البابية الأجوفية من حيث منع المزيد من النزف. ولكنها تحمل بين ثناياها خطرًا أقل لحدوث الاعتلال الدماغي. ونظرا لصغر حجم الوريد الطحالي في الأطفال، فإن هذه العملية يندر أن تكون ذات فائدة عند وجود انسداد خارج الكبد في الأطفال. وتجرى العملية من خلال شق صدري بطني أيسر. ويستأصل الطحال ولكن عند تسليخ النقير، يجب محاولة الإبقاء على أكبر طول ممكن من الوريد الطحالي. ويتم فصل طول كاف من الوريد عن البنكرياس ليسمح بإيصاله إلى الوريد الكلوي. ويغلق الوريد إغلاقًا مؤقتًا بملقط بولـْدوغ bulldog، ثم يسلخ الوريد الكلوي، ويغلق بملقط أو خيط، وتجري مفاغرة الوريد الطحالي إلى فتحة على السطح العلوي للوريد الكلوي بخياطة مشنـِّـفةeverting . ولمنع حدوث احتقان كلوي، يمكن وضع ملقط مؤقت على الشريان الكلوي، ولكن يجب فكـُّـه بعد 15 دقيقة للسماح بجريان دم طازج إلى الكلوة. المفاغرة المساريقية العلوية الأجوفية Superior mesentericocaval anastomosis (الشكل 45-25 د ، هـ). قد يشكل هذا بديلاً ممكنًا عندما يكون الوريد البابي متخثرًا. ويفصل الوريد الأجوف السفلي مباشرة فوق نهايته السفلية، ويربط تحت ذلك وتوصل النهاية الدانية إلى جانب الوريد المساريقي العلوي في جذر المساريق. وهناك داع لإجراء هذه العملية بشكل خاص في الأطفال، حيث يستطيعون تحمل الربط التام للوريد الأجوف السفلي من دون تكون وذمة في الطرفين السفليين. وبدلا من ذلك، يمكن إقحام تحويلة من مادة صنعية (داكرون Dacron)، أو من وريد ذاتيautogenous ، بين الوريد المساريقي العلوي والوريد الاجوف السفلي. وعلى العموم، إن التحويلة المساريقية الأجوفية هذه (طعم H - H-graft) (أو طعم القفزة jump graft) أسهل من العمليات الأخرى، ومن فوائدها أنها تجرى في الحالات الطارئة. ويمكن اجراؤها عندما يكون الوريد البابي مسدودًا بخثرة. وهناك خطر كبير من حدوث تخثر مرتفع في الطعم. ولا تعدم هذه العملية خطر الاعتلال الدماغي الكبدي البوابي بعد العملية. التحويلة الطحالية الكبدية القاصية Distal splenorenal shunt. (الشكل 45-25 و) يوصل الجزء القاصي من الوريد الطحالي إلى الوريد الكلوي من دون استئصال الطحال. وتربط الأوردة المعدية الخارجية والمريئية السفلية باستثناء الأوردة المعدية القصيرة التي تصرف الدم من المعدة إلى فراش الطحال. وتهدف العملية إلى تخفيض الضغط في أوردة الباحة الحرجة critical area في أسفل المريء مع المحافظة على التزويد الدموي الوريدي للكبد. وقيل بأن نسبة حدوث الاعتلال الدماغي منخفضة. وللعملية صعوبات فنية عندما يكون المريض بدينـًا أو عندما يكون الطحال متضخمـًا. استئصال الطحال Splenectomy. لا مكان لهذا في علاج فرط التوتر البابي، إلا في الحالات النادرة، التي توجد فيها خثرة تقتصرعلى الوريد الطحالي أو عند إجراء الاستئصال مجتمعـًا مع عملية أخرى. * الفرد بلالوك Alfred Blalock. 1899-1964. رئيس الجراحين، مستشفى جونز هوبكينز، بالتيمور، الولايات المتحدة الأمريكية.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
