الإصـابـات INJURIES

قد تكون أية اصابة للكبد بالغة الخطورة . وقد تكون الإصابة نافذة penetrating بواسطة طلقة أو سكين، أو كليلة blunt وهارسة، ناجمة عن مقود سيارة أو عن سقوط من علٍ. وكلتا الإصابتين قد تسبب تلفـًا لأعضاء أخرى داخل البطن. وقد ترتفع نسبة الوفيات من 20 بالمائة إلى 50 بالمائة عندما تشمل الإصابة أربعة أعضاء أو أكثر. وإصابة الفص الأيمن أكثر شيوعًا بكثير من إصابة الفص الأيسر، وذلك لأنه أكبر حجما وأقل حركة. ويحدث التمزق عادة في السطح الأمامي أو العلوي للكبد. وكثيرًا ما ينكسر ضلع أو أضلاع على الناحية اليمنى. وقد ينجم عن الجروح النافذة، خاصة الطلقات عالية السرعة، تلف كبير داخل الكبد من جرح مدخل صغير في سطح الكبد فقط.

ومعظم مشاكل إصابة الكبد تنجم عن النزف، وتسرب الصفراء، وزوال حيوية نسيج الكبد. وقد يكون النزف حرًّا إلى داخل التجويف الصفاقي، ويأتي المريض بظواهر سريرية لنزف جسيم داخل البطن. وربما لا يمكن تمييزه عن تمزق الطحال، ومما يوحي بهذا التشخيص وجود علامات مُتَوَضِّعَة لكل من الألم والإيلام والصمل في الربع الأيمن العلوي من البطن. وقد يُكَوِّن النزف داخل الكبد ورمًا دمويًا كبيرًا (الشكل 45-5)، وهذا قد يصبح خَمِجًا فيما بعد ليُكَوِّنَ خُرَّاجًا، أو يمكن أن ينفجر إلى داخل القناة الصفراوية، وبذلك يؤدي إلى تدمي الصفراء haematobilia. وقد يؤدي  تسرب الصفراء إلى التهاب الصفاق الصفراوي biliary peritonitis، ولاحقًا إلى تَكَوُّن خراج أو كيسة. وقد يكون احتشاء infarction الكبد الناجم عن انسداد التزويد الدموي مضاعفًا بتَكَوُّن خراج داخل الكبد أو خراج فوق الكبد أو تحته مباشرة.

التشخيص Diagnosis. يشتبه بحدوث تلف كبدي في أي مريض يعاني من إصابة في أعلى البطن أو أسفل الصدر. ولكن عند وجود الشك، خاصة إذا كان من الصعب إظهار العلامــات الصفاقية كما هو الحال في مريض فاقد لوعيه، يساعد إجراء غسيل الصفاق peritoneal lavage، واكتشاف تدمي الصفاق haemoperitoneum في التشخيص.

المعالجة Treatment. لنقل الدم أهمية قصوى، ويجب إجراء فتح البطن في جميع الحالات.

العملية الجراحية Operation. يُفْتَحُ البطن إما بشق عمودي في خط الوسطmidline ، مع امتداد الشق إلى الجهة اليمنى من الصدر، أو بشق في خط الوسط، بحيث يمكن مده إلى الصدر على شكل بَضْع قصٍّ ناصف median sternotomy إذا لزم الأمر. وكثيرًا ما يُفَضَّلُ إجراء شق تحت الضلع بالجانبين (قمة السقف top roof) وكذلك يمكن مده إلى الصدر الأيمن. ويجب ربط الأوعية النازفة في جدار الشقوق وفي عمق التمزقات. ولكن المبدأ في التدبير الجراحي عمل الحد الأدنى الضروري للسيطرة على النزف. وإذا لم يكن من السهل السيطرة على النزف، توضع حشوة مؤقتة في الكبد، وينعش resuscitated المريض. وحالما تستقر حالة المريض الدينمية الدموية، تجرى محاولة للسيطرة على النزف، وإذا لم يكن ذلك ممكنًا تستبدل الحشوة ويغلــق البطـــن. ويجـــب اســتكشاف الجــرح ثانيـــة بعـد 48 ســــاعة للحصول علـى إرقاء haemostasis. ونادرًا ما يكـون هناك داع لاسـتئصال الكبــد hepatic resection. ولكن يجب إنضار debridement النسيج الذي زالت حيويته. ويمكن لملقاط موضوع مؤقتًا حول الوريد البابي والشريان الكبدي (مناورة برنجل manoeuver Pringle) أن يساعد مساعدة عظيمة في الوصول إلى الأرقاء.

الجروح الكبدية النافذةPenetrating wounds of the liver . وتحدث نتيجة العيارات النارية والجروح الطعنية (الوخزية). وعندما يكون مدخل الجرح في أسفل الجزء الأيمن من الصــدر، وهي الحالة الأكثر شيوعًا، فينصح بطريق صدري بطني thoracoabdominal approach مع استئصال جرح المدخل. وفي جميع الحالات يكون جرح الكبد صغيرًا نسبيًا، ولا يحدث منه نزف خطير ولكن يجب إجراء فتح بطن في جميع الحالات وذلك من أجل استبعاد حدوث تلف في أعضاء أخرى. وإذا كان الجرح كبيرًا تطبق المبادئ التي ذكرت سابقًا للسيطرة على النزف. ويمكن للعيارات              ذات السرعة العالية أن تحدث تلفًا واسعًا في داخل الكبد، مع أن التلف السطحي ضئيل. وتكاد تكون إصابات الوريــد الأجـــوف الســفلي أو تمزق الأوردة الكبديــــة مميتـــة دائمًا، ولكـــن يمكــن أحيانًا رأبهـــا باكتســــاب الســيطرة فوق التمزق وتحته، عبر بَضْعِ قصٍّ ناصفٍ ســـفلي lower median sternotomy.