المرض العُداري في الكبد  HYDATID DISEASE OF THE LIVER

بالرغم من أن مـرحلــة اليرقـة من الطفيلــي المُشْوِكَـة الحبيبية Echinococccus gramulosus تستطيع النمو بقوة في أجزاء كثيرة من الجسم، فإن 80 بالمائة من الحالات تنمو في الكبد. وبعد تناول هذا الطفيلي فإنه يصل إلى الكبد عبر إحدى شعب الوريد البابي، وعادة يصيب الفص الأيمن.

مصدر الخمج Source of infection. الكلاب هي الوسيط الرئيسي لنقل المرض العُداري إلى الإنسان الذي يكون على اتصال مباشر معها. وقد يتناول الإنسان أيضًا سلطات وضعت عليها البيوض. وتصاب الحيوانات، خاصة الأغنام، عن طريق اكل الأعشاب الملوثة (الشكل 45-10). وحالما تصل البيوض إلى المعدة، تحفر عبر جدارها لتصل إلى الجهاز البابي والكبد. وتصاب الكلاب عن طريق تناول فضلات الأغنام المحتشرة infested، وبدرجة أقل عن طريق تناول البقر. وكما هو متوقع، فإن المرض شائع في مناطق تربية الأغنام في أستراليا وأمريكا الجنوبية واليونان وتركيا وإيران  والعراق. ولنفس السبب، فإن المرض في الجزر البريطانية أكثر شيوعًا في ويلز.

وفي أجـزاء أخرى من العالم، حيث يشيع المرض، قد تكتمل دورة الحياة life-cycle في حيوانات أخرى، ولذا قد تأخذ الخنازير  والخيول أحيانًا محل الماشية والأغنام، أما في المناطق المتجمدة الشمالية (حيث يشيع المرض بين سكان شمال أمريكا الأصليين وفي الأنوت) تكمل الذئاب - الموظ moose  - الذئاب الدورة. وفي هذه الحالة يكون العامل المسبب للالتهاب هو المُشْوِكَة عديدة المساكن E. multilocularis التي ينجم عنها مئات الأكياس الصغيرة (1 سم أو أقل). في شتى مناطق الجسم مما يجعل الجراحة عديمة الجدوى.

المرضيات Pathology. تتألف الكيسة العُدارية من ثلاث طبقات.

الغلالة البرانية Adventitia (الكيسة الكاذبة Pseudocyst) تتألف من نسيج ليفي، وهي نتيجة تفاعل الكبد للطفيلي، وهي رمادية اللون ومندمجة في صميم الكبد، بحيث لا يمكن فصلها عنه.

الغشاء الصفائحي Laminated membrane (الكيسة الخارجية ectocyst) المكوَّن من الطفيلي نفسه، وهو أبيض اللون ومرن، ويحتوي على السائل العُداري. ويشبه الغشاء إلى حد كبير بالون الأطفال غير الملون والمملوء بالماء،  وإذا لم يحدث فيه خمج جرثومي، يمكن سلخه بسهولة عن الغلالة البرانية.

وسائل الكيسة رائق ووزنه النوعي ما بين 1.005-1.009، ولا يحتوي على ألبيومين، وعندما تكون الكيسة  غير قديمة جدًا فإنها تحتوي على كلابيات hooklets ورؤيسات scolices. وتنمو الكيسة ببطء شديد.

 والجزء الوحيد الحي من الكيسات العُدارية هو طبقة وحيدة الخلايا (الظهارة الإنتاشية germinal epithelium) المبطنة للكيسة (الكيسة الداخلية endocyst). وهذه تفرز (أ) السائل العُداري إلى الداخل (ب) والغشاء الصفائحي إلى الخارج (الشكل 45-11 أ)‏. وتتكون المحفظات الحضنة brood capsules من الظهارة الإنتاشية وتتصل كل منها بسويقات إلى الجدار الداخلي. وتكون الرؤيسات scolices (رؤوس ديدان المستقبل) داخل محفظات الحضنة. وإذا ما تلف الغشاء الصفائحي، فإنه يتلاشى، وعندها تصبح محفظات الحضنة حرة، وتنمو إلى كيسات وليدة (الشكل 45-11 ب). وفي هذه الحالة، لا تعود الكيسة المؤلمة موجودة على هذا الشكل، ويصبح السائل العُداري ومحتوياته حبيسة الغلالة البرانية فقط.

الظواهر السريرية Clinical features. تبقى الكيسة العُدارية لاأعراضية لوقت طويل وربما لبضع سنوات بعد الاحتشارinfestation  الأصلي (الذي كثيرًا ما يحدث في مرحلة الطفولة) وتبقى الكيسة العُدارية لاأعراضية (الشكل 45-12). وكبديل ، قد يكون لدى المريض ألم خفيف دائم في المراق الأيمن right hypochondrium. وبمرور الوقت قد يُكْتَشَفُ تورم مرئي ومجسوس في أعلى البطن. وكقاعدة عامة، إما أن تكتشف الكيسة عارضيًا أثناء مسار استقصاء مرض آخر، أو يأتي المريض بإحدى مضاعفات الكيسة العُدارية.

التشخيص Diagnosis. يمكن لتخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب (الشكل 45-13) أن يحددا موضع الكيسة. وقد تكون الأشعة البسيطة، والتصوير الرجوعي البنكرياسي الصفراوي عبر المنظار ERCP، والتصوير الشرياني arteriography مفيدة. وقد تؤكد الاختبارات المصلية الانحشار، أما الآن فلا يستعمل اختبار كازوني* الجلدي على نطاق واسع وذلك لانخفاض حساسيته ونوعيته. وغالبًا ما يبين تعداد الدم كثرة الحَمِضات eiosinophilia

 

في 6 بالمائة أو أكثر من الحالات. ومحاولة أخذ خزعة أو رشفة من الكبد ممنوعة بشدة.

مسار المرض  Course of the disease.

1. تكبر الكيسة تدريجًا عادة حتى وقت تشخيصها.

2. أحيانًا يموت الطفيلي، ويُمْتَصُّ السائل، ولا يبقى منه إلا غشاءٌ مصبوغٌ بالصفراء، له صفائح ومحاط بمحفظة.  وفي الحالات التي مضى عليها زمن طويل قد يتكلس جدار الكيسة (الشكل 45-14). وتدل الكيسات المتكلسة تمامـًا على طفيلي غير نشيط.

3. تنشأ عنه مضاعفات قد تهدد الحياة وهي:

             ·   يرقان

- ضغط الكيسات على الأقنية الصفراوية.

- بسبب وجود الكيسات داخل الأقنية الصفراوية،

             ·   انفجار

- إلى التجويف الصفاقي،

- إلى القناة الهضمية،

- إلى القناة الصفراوية - أكثر المضاعفات شيوعا (2-18 بالمائة)،

- إلى التجويف الجَنْبَوي.

             ·   تقيح (10-15 بالمائة)

             ·   صدمة تأقية نتيجة الانفجار

الانفجار إلى داخل الصفاق Rupture into the peritoneum  وتصحبه صدمة وخيمة وجميع أعراض التهاب الصفاق العام. وكما هو الحال مع أية حالة من انفجار الكيسة العُدارية، فإن ظاهرة التأقي anaphylatic phenomenon خاصة  الشَرَى urticaria عرضة للحدوث. ومن الحكمة إعطاء هيدروكورتيزون زرقـًا لمدة يوم قبل الإجراء الجراحي وفي أثنائه وبعده. ويجب أن يكون علاج الانفجار داخل الصفاق فوريـًا، وموجهـًا للتغلب على الصدمة ولتنظيف التجويف الصفاقي. وحتى في هؤلاء الناجين، يكون الإنذار على المدى البعيد سيئـًا. فإذا احتوت الكيسة على محفظة حضنة brood capsule، فمهما كان التنظيف متأنيـًا، فقد ينتشر المرض انتشارًا واسعـًا في داخل الصفاق.

معالجة الكيسة العُدارية الكبدية

 Treatment of hydatid cyst of the liver

لا تحتاج الكيسات الصغيرة للعلاج. ويجب أن يوصف للكيسات الكبيرة عقار الألبيندازول Allbendazole، وتختفي بعض الكيسات باستعمال هذا العلاج. ويمكن رشفها تحت سيطرة تخطيط الصدى (الشكل 45-15). وإذا لم يطرأ تغير بعد 6 أسابيع من المحاولة العلاجية، يصبح التدبير الجراحي مناسبـًا.

إزالة الكيسة Removal of the cyst. يتم الكشف عن الكيسة بتنفيذ الشق الذي يتيح أفضل طريق لها. وترتب الكمادات البطنية بدقة بحيث يعزل الجزء الكبدي الحاوي على الكيسة عن بقية التجويف الصفاقي. وتدس كمادة كبيرة معصورة بمحلول ملحي مفرط التوتر hypertonic saline solution (23-30 بالمائة)، أو محلول هايبوكلوريد الصوديوم sodium hypocholrite‏ (0.5 بالمائة)  بإحكام حول الكبد المكشوفة. ثم تُرْشَفُ الكيسة، وتحقن كمية مناسبة من قاتل الرؤيسات scolicidal solution (مثل محلول ملحي مفرط التوتر أو محلول هايبوكلوريد الصوديوم) بحيث تجعل الكيسة مملوءة  لثلاثة أرباعها. ويجب عدم استعمال محلول فورمالين، لأنه يتلف الأقنية الصفراوية إذا وجد اتصال معها. ثم يُجْرَى شق في الكبد في الجزء الذي يغطي الكيسة، وتفتح الغلالة البرانية. وهذا يجعل الغشاء المطاطي الصفائحي مرئيـًا، وبلطف شديد، يمسك الغشاء بملقاط شاش، ويفصل بالإصبع عن الغلالة البرانية. ويجب أن يكون الهدف هو فصل الغشاء الصفائحي عن الغلالة البرانية، وإخراج الكيسة سليمةintact ، وهو أمر يمكن تحقيقه في كيسة غير مضاعفة بتأثيرات خمج سابق.

وفي الحالات المضاعفة، يلزم أحيانًا إزالة الغشاء الصفائحي قطعة قطعة. وإذا كان بالإمكان فصع enucleation الكيسة سليمة، يمكن غلق التجويف في الكبد الناتج عن الفصع إغلاقا محكمـًا. وأما في الظروف الأقل مثالية، فينصح بوضع منزح في التجويف، خاصة إذا كان الخمج موجودًا، وإذا كانت محتويات الكيسة متلونة بالصفراء، أو عندما يكون من غير المؤكد أن الكيسة قد أزيلت برمتها. ويجب محاولة إزالة الغلالة البرانية لتحقيق انخماص collapse التجويف. ويجب اتخاذ كل الاحتياطات لمنع انسكاب محتويات الكيسة في داخل التجويف الصفاقي أو فوق طبقات جدار البطن. وإلا أصبح الانتشار محتملاً، وإذا كان المريض مصابـًا باليرقان، وأظهرت الاستقصاءات إصابة الأقنية الصفراوية بالمرض، يجب استكشاف القناة الجامعة جراحيـًا.

استئصال الكبد الجزئي Partial hepatectomy. إذا وقعت الكيسة في جزء محيطي من الكبد، وهي غير كبيرة  كثيرا، فيُفَضَّلُ استئصال الكيسة مع الجزء المحيط من الكبد، وبهذا يمكن تجنب خطر انسكاب محتويات الكيسة.