الخراج الكبدي الأميبي (مرادفات: الخراج المداري، الخراج الزحاري)

AMOEBIC LIVER ABSCESS (syn. TROPICAL ABSCESS, DYSENTERIC ABSCESS)

يقــدر أن 10 بالمائة من سكان العالم مصابون بالداء الأميبي. ويعتبر خــراج الكبد الأميبـــي احد مضاعفات الزحار الأميبي الذي تسببه المتحولة الحالَّة للنسج Entamaeba histolytica (الشكل 45-7). والمدهش في الأمر أن نسبة حدوث الزحار الأميبي متساوية بين الجنسين، بينما تكون خراجات الكبد أكثر بكثير عند الرجال.

المرضيات Pathology. تعبر الأميبة من آفة بؤرية في جدار القولون إلى إحدى جذيرات الوريد المساريقي السفلي، وتعبر الوريد البابي لتدخل إلى الكبد وتستوطن هناك، وعادة تستقر في الأجزاء العلوية الخلفية من فص الكبد الأيمن. وفي الكبد تستوطن الأميبة وتعيش على حساب الخلايا الكبدية، مسببة نخرًا متميعـًا موضعيـًا. وتتناسب كمية التلف الكبدي مع كل من حجم المستعمرة ومقاومة الثوي host وشدة الخمج الثانوي. ويكون الخراج وحيدًا solitary في 70 بالمائة من الحالات، بينما يوجد أكثر من خراج في 30 بالمائة من الحالات. ويشبه لون القيح المميز لخراج  الكبد الأميبي لون الشوكولاتة، أو لون الأنشوفي (البلم) المائل للون الزهري، ويتكون  القيح من خلايا كبدية محطمة وكريات بيضاء وكريات حمراء. ومع ذلك يكون لون القيح في نسبة معينة من الحالات أخضر بسبب اختلاطه بالصفراء. وفي نصف الحالات، يحتوي القيح على المكورات العنقودية Staphylococci والمكورات العقدية Streptococci والإشريكية القولونيةE.Coli ، وذلك إضافة إلى المتحولات الحالة للنسج Entamoeba histolytica. وفي بقية الحالات، يكون القيح مُعَقـَّمًا، ولكن فيما عدا الحالات طويلة الأمد، يمكن إظهار المتحولات Entamoeba المتحركة من القطرات الأخيرة من القيح المُفـْرَغ أو من كشط جدار الخراج  أثناء العملية الجراحية. ومن الشائع أن يؤدي التهاب ما حول الكبد إلى تشبث الكبد في الحجاب الحاجز أو جدار البطن.

المسار Course. يسير الخراج الأميبي الكبدي في مسار متغير:

1. في المراحل المبكرة لالتهاب الكبد الأميبي، عندما يكون هناك تهديد بحدوث الخراج، يمكن أن يحدث الشفاء تحت تأثير استعمال المترونيدازول، ولكن يشكك بعض المختصين في حقيقة حدوث مرحلة الالتهاب الكبدي من دون تكون خراج، ومن المرجح أن المعالجة تشفي خراجًا صغيرًا أو خراجات صغيرة.

2. قد تحاط الخراجات بمحفظة encapsulated وتبقى هاجعة dormant لفترات طويلة.

3. قد ينفجــر الخراج إلى التجويف الصفاقي من دون إدراك وجوده، ومن دون علاج. وفي أحوال استثنائية، ينفجر الخراج خلال الحجاب، أو تظهر رأس الخراج تحت الجلد. وفي بعض الأحيان، ينجم عن التآكل في الرئة وعن بصق expectoration كمية من القشع  suputum شفاء طبيعي.

والخمج الجرثومي مضاعفة للخراج الأميبي، وهو كثير الحدوث نوعًا ما وخطير، وبينما يستجيب الخراج الوحيد في العادة للعلاج بالأدوية النوعية والنزح مجتمعين، فإن الإنذار في حالات خراجات الكبد الأميبية المتعددة سيء.

الظواهر السريرية Clinical features. كقاعدة عامة، تحدث الحالة بعد هجمة الزحار الأميبي بفترة وجيزة، بينما لا يزال المريض قاطنًا في منطقة مدارية أو تحت مدارية. ولكن الأقل حدوثًا هو أن يتأخر ظهور الحالة لشهور كثيرة في بعض الاحيان. وأحيانًا يحدث الخراج في شخص حامل للمتحولة entamoeba من دون أن يكون لديه مظاهر صارخة للزحار. وبالطبع قد تظهر الحالة لدى أشخاص أصيبوا سابقًا بإسهالات خفيفة ولكن لم يتم تشخيصها على أنها زحار أميبي، وبالتالي لم يتلق هؤلاء المرضى علاجًا للزحار الأميبي. وتسود الحالة في الذكور اليافعين.

الأعراض المبكرة Early symptoms. كثيرًا ما تكون أول الأعراض هي فقر دم، ونقص وزن، وسِنحة ترابية.

الحمى Pyrexia، وعادة توجد حمى، حيث ترتفع الحرارة إلى 38° مئوية أو أكثر، مع تعرُّقٍ وفير، وحدوث الرعدات rigors، وخاصة في المراحل المبكرة.

الألم Pain يوجد بشكل ثابت في الناحية الكبدية وقد يكون رجيعًا أحيانًا إلى الكتف الأيمن، ويزيد هزُّ الكبد المفاجئ الألمَ، ولذلك يتعلم المريض أن يحاول دعم الكبد المتضخم بيديه عندما يمشي.

الإيلام والصمل Tenderness and rigidity. يشبه الإيلام والصمل في الحالات الحادة التهاب المرارة الحاد. وأما في الحالات المزمنة فقد يكونان غائبين.

تضخم الكبد Enlargement of the liver. ويمكن بيانه (الشكل 45-9)، ولكن لا يندر أن يحدث الخراج في الكبد المثبتة بالتهاب ما حول الكبد مما يمنع تضخم الكبد بالاتجاه السفلي.

تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب Ultrasonography and computed tomography وسيحددان موقع  الخراج.

علامات قاعدة الرئة Basal lung signs  في الجانب الموازي، مع أصمية القرع.

كثرة الكريات البيض Leukocytosis تكاد توجد في جميع الحالات. وتشكل الكريات عديدة النوى 75 بالمائة على الأكثر من العدد الكلي. وفقر الدم لا يكون بارزًا إن وجد.

التنظير السيني Sigmoidoscopy قد يبيّن أحيانًا القرحات المميزة ( انظر الفصل 49) ويمكن رؤية الطفيلي في خزعات المخاطية.

فحص البراز لعدة مرات Examination of several stools يجب إجراؤه بحثًا عن المتحولة الأميبية والكيسات ولكن غيابهما لا يستبعد التشخيص.

وكثيرًا ما يكون التشخيص المؤكد ممكنـًا فقط بإيجاد القيح النموذجي عند إجراء البزل الاستقصائي. وأحيانًا، لا يؤدي الخراج إلى نشأة أعراض، وقد وجدت خراجات ملتئمة أثناء فتح الجثة necropsy، ووجدت آفات متكلسة (ربما تكون خراجات) شعاعيًا.

اختبارات وظائف الكبد Liver function tests كثيرًا ما تكون غير مفيدة. ولا يُوصَى بإجراء خزعة الكبد خشية تلويث التجويف الجنبوي.

الاختبارات المصلية Serological tests. اختبار التراص الدموي غير المباشر indirect haemagglutination test حساس ومــوثــوق، ويكون إيجابيًا في معظــم المرضى المصابيــــن. ويعتبر اختبار التـرســب فـي الانتشار الهلامـي gel diffusion precipitative test فحصـًا سهلاً ورخيصًا ويكون إيجابيًا في 95 بالمائة من خراجات الكبد.

المعالجة Tratment. والمعالجة المفضلة هي إعطاء المترونيدازول (فلاجيل) بجرعة 800 مغم 3 مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام. وأما الإخفاق والتأثيرات الجانبية، فأقل بكثير من المعالجة بالإميتين والكلوروكين الأكثر سمية.

الرشف Aspiration. تستجيب الخراجات الصغيرة للمعالجة من دون رشف. ويجب استعمال الرشف عندما لا تحدث استجابة بعد 5 أيام من المعالجة بالمترونيدازول. وكذلك إذا كان الخراج كبيرًا جدًا، وإذا كانت عند المريض سمية كبيرة جدًا. ويجب أن يعالج الخراج المخموج ثانويـًا بنفس الطريقة لأول وهلة، وبالتأكيد، يمكن الكشف عن الخمج فقط بعد إجراء فحص جرثومي على القيح.

التقنية Technique. يجب إجراء الرشف تحت سيطرة تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي المحوسب. ويجب استعمال إبرة طويلة قطرها الداخلي عريض (1-2 ملمتر)، وذلك لأن القيح عادة كثيف القوام. ويجب عدم ترك أنبوب نزح في تجويف الخراج الأميبي، لأن الخراج يصبح مخموجًا خمجًا ثانويا بلا ريب، أو تتكون الأميبة الأدميةcutis . وكلتا الحالتين مميتتان.

ما بعد المعالجة After treatment يجب متابعة نزح الخراج بالتصوير المتكرر للكبد.