الانسداد اللادينمي ADYNAMIC OBSTRUCTION

العِلـَّوْص الشللي  Paralytic ileus

عرف هذا بأنه حالة تفشل فيها الأمعاء في نقل موجات التمعج، peristaltic waves وتكون بسبب فشل الآلية العضلية العصبية، أي  في الضفيرة العضلية myenteric plexus (أورباخ*) والضفيرة تحت المخاطية (مايسنر*). وينتج عن هذا تجمع سائل وغاز في الأمعاء مسببًا انتفاخًا، وقيئًا، وتكون اصوات الأمعاء غائبة او رنانة tinkling عالية، ويوجد فشل في إخراج الريح.

ويتعرف على الأنواع التالية:

بعد الجراحة Postoperative. وقد يعقب أيةَ عملية جراحية بعضُ درجاتِ العِلـَّوْص، سواء موضعيًا أو عامًا. وهذا ليس خطيرًا في غياب الالتهاب. والواقع أنه تبين أن حركة الأمعاء والامتصاص تعودان عادة إلى الوضع الطبيعي قبل نشاط المعدة والقولون بحوالي 16 ساعة، وقد يطول العِلـَّوْص بعد الجراحة، إذا كان هناك نقص في بروتينات الدم hypoproteinaemia أو قصور كلوي خفي (انظر ما سبق) أو إذا استمر المص المعدي المعوي بعد النقطة التي تعود بها أصوات الأمعاء الفعالة.

خمجيInfective . يعطي التهاب الصفاق عِلـَّوْصا مطولاً، ولكن عدة عوامل قد تشترك. وفي البداية، يقف التمعج كاستجابة طبيعية لمنع انتشار الخمج. ولكن بعد ذلك، تمنع ذيفانات toxins الجراثيم نشاط ضفيرة الأعصاب العادي. وعندما تبدأ الأمعاء بالشفاء، فإن موجات التمعج المبكرة الضعيفة لا تَقْوَى على التغلب على التأثير الانسدادي للالتصاقات الدقيقة الحديثة التكوين بين عُـرَى الأمعاء. وبهذا يعقب ذلك هدوء آخر في نشاط الأمعاء. ولذا فإنه يوجد في هذا النوع من العِلـَّوْص عوامل ميكانيكية وعصبية يجب أخذها بعين الاعتبار. ويصاحب التيفية typhoid عِلـَّوْص بشكله الحاد.

منعكسReflex . هذا النوع من العِلـَّوْص، يمكن أن يحدث بعد كسور العمود الفقري أو الأضلاع، وبعد النزيف خلف الصفاق، أو حتى بعد وضع سترة من الجبس.

يوريميةUraemia . هذا النوع المصحوب بانتفاخ وقيء وفُواق hiccup  معروف جيدًا، ويشاهد في القصور الكلوي، وقد يعقب استئصال البروستاة.

نقص البوتاسمية Hypokalaemia. نقص البوتاسيوم المصلي من أسباب العِلـَّوْص.

الظواهر السريرية Clinical features. يصبح للعِلـَّوْص أهمية إذا وجد ما يلي بعد 48 ساعة من فتح البطن:

                   · لم يتم إخراج الأرياح.

                   · لا ترجع حركة الأمعاء الطبيعية بالتسمع.

ويصبح انتفاخ البطن أكثر وضوحًا، مثل الطبل (طبلانية tympanitic)؛ وفي غياب المص المعدي، يكون هناك تقيؤ من دون جهد لكميات كبيرة من سائل عكر. ولا يوجد مغص، أو حتى لا يوجد ألم بطن على الإطلاق. وقد تكون هناك ضائقة تنفسية  respiratory distress من انتفاخ البطن، وتزداد سرعة النبض. ويزيد الانتفاخ المطول خطر تفزر dehiscence الجرح. وتبين صور أشعة البطن عُـرَى الأمعاء مملوءة بالغاز، مع مستويات سائل متعددة.

ومن الأهمية التعرف إلى ثلاثة أنواع من أصوات الأمعاء:

                   · قراقر طبيعية نغمتها منخفضةNormal low pitched borborygmi، وتستمر كل واحدة منها ثانية، وتتكرر كل 20 ثانية أو نحو ذلك؛

                   · قراقر الانسداد الدينمي وهي ضاجة طويلة متكررة بسرعة.

                   · نغمة رنانة عالية الدرجة مثل جلجلة أجراس المساء التي تحدث كل 10 - 30 ثانية، وهي مميزة للعِلـَّوْص الشللي. ولا تكون هذه بسبب التمعج، بل لجريان السائل من عروة منفوخة لأخرى.

التدبير Management. الأساس هو الوقاية. ولقد تم تخفيض نسبة الحدوث كثيرًا بالمص الأنفي المعدي الروتيني، ومنع تناول السوائل بالفم بعد فتح البطن إلا عندما تعود أصوات الأمعاء الطبيعية، أو عند خروج الأرياح. علاوة على ذلك، يجب تحقيق توازن الكهارل electroytes قبل الجراحة والمحافظة عليه بعدها. ويوجه العلاج النوعي إلى السبب، ولكن هناك بعض مبادىء لها تطبيق عام:

                   · السبب الأصلي يجب إزالته،

                   · يعود نشاط الأمعاء العادي إذا تم تخفيف الانتفاخ بتخفيف الضغط decompression المعدي المعوي. وقد يكون انتفاخ الأمعاء الذي يحتمل أن يتفاقم ببلع الهواء نتيجة القلق، سببَ العِلـَّوْص، أكثر من أن يكون العِلـَّوْص هو سبب الانتفاخ. وهكذا كان تخفيف الضغط التام ضروريًا. وإذا استعمل أنبوب أنفي معدي بعد الجراحة فيجب ألا يغلق، بل يترك مفتوحًا ليسمح للهواء المبلوع بالخروج. وفي حالات خاصة، يمكن تغيير الأنبوب الأنفي المعدي بأنبوب فغر المعدة gastrostomy في اثناء فتح البطن أو عبر الجلد إذا كان من المهم ترك المسالك التنفسية من دون إعاقة.

                   · المورفين أو البثيدين بجرعات صغيرة متكررة، ثبتت جدارته وقيمته في هذه الحالات.

                   · الانتباه الشديد لتوازن السوائل والكهارل وخاصة البوتاسيوم  المصلي ويوريا الدم ضروري جدًا.

                   · لا مكان لمنبهات التمعج peristaltic stimulants في العلاج. والهدف هو وضع الأمعاء في موضع الراحة لا تهيجها (لا تجلد الحصان المجهد).

وقياس محيط البطن عند السرة، هو الطريقة الوحيدة للتأكد من زيادة الانتفاخ أو نقصانه. ويجب أن يقاس هذا كل أربع أو ست ساعات. وعندما يحدث الشفاء، فإن التقطيع segmentation يعود قبل التمعج. وتبدأ أصوات الأمعاء، ويشعر المريض بالجوع. ويحس المريض بآلام الريح التي يعقبها خروج الأرياح بعد وقت قصير.

 ويصحب الإنصرافَ عادة فترةٌ قصيرة من الإسهال. وهذه لا تحتاج إلى علاج.

وإذا استمر العِلـَّوْص الشللي وهدد الحياة، يجب تنفيذ فتح بطن وتخفيف ضغط الأمعاء. وفغر المعدة gastrostomy  قد يستعمل لإدخال أنبوب معوي طويل لتخفيف الضغط، ويمكن أن يستعمل هذا فيما بعد للتغذية المعوية enteral feeding.

انصمام وخثار الأوعية المساريقية (انظر أيضا الفصل 11)

EMBOLISM AND THROMBOSIS OF MESENTERIC VESSELS

الانصمام الشرياني أكثر شيوعًا من الخثار التلقائي، وتصاب الأوعية المساريقية العلوية أكثر بكثير من السفلية، وتكون السفلية صامتة نتيجة دوران رادف collateral circulation أفضل.

انصمام الشريان المساريقي العلوي Embolism of the superior mesenteric artery. تشمل مصادرُ الانصمام المحتملة الأذينَ الأيسر (خاصة الرجفان الاذيني atrial fibrillation)، واحتشاءَ عضلة القلب الجداري mural myocardal infarct، ولويحةً عصيدية في أمِّ دمٍ atheromatous plaque of aneurysm في الأبهر aorta ، ونابتة  vegetation في الصمام التاجي mitral وخثار الوريد الرئوي نتيجة احتشاء إنتاني septic intfarct أو شدفة من مخاطوم myxoma الأذين الأيسر.

خثار الشريان المساريقي العلوي الأولي Primary thrombosis of the superior mesenteric artery نتيجة التصلب العصيدي atherosclerosis أو الالتهاب الوعائي الخثاري المسِّد thromboangiitis obliterans.

الخثار الأولي في الوريد المساريقي العلوي أو روافده Primary thrombosis of superior mesenteric vein or its tributaries. يحدث نادرًا في فرط ضغط الدم البابي portal

 

hypertension والقيحمية البابية portal pyaemia (التهاب وريدي بابيpylephlebitis ) ومرض الخلية المنجلي، وفي النساء اللواتي يتناولن حبوب منع الحمل.

يحدث احتشاء نزفي haemorrhagic infarction،  سواء أكان الانسداد شريانيًا أم وريديًا، بالرغم من أنه لوحظ في حالة الانصمام شحوب قصير الأمد عند شق البطن المبكر. وتصبح الأمعاء ومساريقها متورمة ومتوذمة oedematous، ويكون الفصل demarcation بين الأمعاء السليمة والمحتشية تدريجيـًا. وينضح سائل مصبوغ بالدم في التجويف الصفاقي، ويمتلىء تجويف الأمعاء المحتشية بالدم. وعندما ينغلق الجذع الرئيسي للشريان المساريقي العلوي، فإن الاحتشاء يحدث في كل الأمعاء الدقيقة تقريبًا إضافةً إلى  الأعور وجزء من القولون الصاعد (الشكل 51-23) ولكن الأكثر شيوعًا، أن ينغلق فرع من الشريان الرئيسي، وتكون منطقة الاحتشاء أقل نسبيًا.

الظواهر السريرية Clinical features. الألم Pain. أهم دليل (مفتاح) للتشخيص المبكر، هو الاستهلال المفاجئ لألم شديد جدًا  في البطن في مريض مصاب برجفان أذيني أو تصلب عصيديatherosclerosis . ويكون الألم نموذجيًا في مركز البطن لا يتناسب مع العلامات السريرية.

التفريغ المعدي المعوي Gastrointestinal emptying. مع القيء المستمر، يحدث تفريغ الأمعاء مبكرًا. وفي الحالات المتأخرة، يمكن إخراج دم متغير عبر المستقيم. وتحدث صدمة سريعة نتيجة فقدان السوائل، وفيما بعد نتيجة فقدان الدم الفعلي في الأمعاء.

إيلام بطنيAbdominal tenderness . يمكن أن يكون بسيطـًا في البداية، ولكن يحدث فيما بعد إيلام ارتدادي rebound وصَمَل rigidity.

انعدام الغاز Absence of gas في الأمعاء الدقيقة يلاحظ في صور الأشعة. وتحدث كثرة كريات البيض العَدِليِّ neutrophilic leucocytosis  مبكرًا ويزيد العدد على 15000.

إن تشخيص الخثار أو الانصمام المساريقي ليس صعبـًا، شريطة أخذ العوامل المؤهِّبة بعين الاعتبار. ويسبب الانغلاق الوعائي المساريقي نسبة وفيات أعلى من أي نوع من أنواع انسداد الأمعاء. وهذا ليس مدهشًا إذا اعتبرنا نوع المريض المعرض لهذه الكارثة (طاعن في السن) والأسباب المؤدية له (خاصة تصلب الشرايين).

المعالجة Treatment. في حالة الانصمام المبكرة، عندما يتم تأكيد التشخيص وقت فتح البطن، يجب محاولة استئصال الصمة embolectomy من الشريان المساريقي العلوي، أو إعادة مفاغرته مع الأبهر في مكان جديد، بعد قطعه بعد الانسداد. وفي الحالات المتأخرة، وهذا هو الوضع المعتاد يجب استئصال الأمعاء المصابة في المرضى الشبان خاصة الأطفال، ولكن الحالة في المرضى المسنين غير قابلة للشفاء إذا تم استئصال جزء كبير من الأمعاء. ونقل الدم ضروري في جميع الحالات، ويجب أن يبدأ العلاج بمضاد التخثر anticoagulant بعد الجراحة بحوالي 12-24 ساعة. وقد يحدث تليف إقفاري ischaemic في منطقة من الأمعاء مما يؤدي إلى انسداد الأمعاء في المرضى الذين يشفون. ويحتاج المريض عادة بعد استئصال الأمعاء الدقيقة الواسع إلى تغذية وريدية ولكن قد تتجدد عند الأطفال وظيفة هضمية وامتصاصية معوية كافية لحياة طبيعية نسبية.

واحتشاء الأمعاء الغليظة نادر. ويجب أن يعالج انحشار الصمة embolus في الشريان القولوني الأوسط  باستئصال القولون المستعرض وإخراج exteriorization الطرفين؛ ويوصل الطرفان إذا عاش المريض، وكان لائقًا لعملية أخرى، وإلا فإن فغر القولون colostomy يجب أن يكون دائمًا.

التهاب القولون الإقفاري Ischaemic colitis. يستعمل هذا الاسم لوصف التغيرات البنيوية في القولون نتيجة حرمانه من الدم. وهذه العارضات episodes تشبه تلك التي تحدث في القلب أو المخ، وتحدث خاصة في منطقة الثنية الطحالية splenic flexure بتزويدها الدموي المتقلقل بشكلٍ خاص (الشكل 51-24). وتقسم إلىحالات مُواتية وتضيقية وعابرة (مارستون*). ومتلازمة الاستهلال presenting syndrome عبارة عن ألم فجائي في أسفل البطن وقيء وحمى وتفريغ دم احمر صافٍ عبر المستقيم. والعمر هو العمر المتوقع في المرض الوعائي التنكسي degenerative vascular disease، وعند الجراحة يكون للقولون مظهر احتشاء نزفي haemorrhagic infarct قد يحتاج إلى استئصال فوري. وفي الحالات التي لا يجري لها جراحة، يمكن أن يظهر تضيق في حقنة الباريوم، مثل تضيق أنبوبي يمتد عدة بوصات في القولون، وأكثر ما يمكن في منطقة الثنية الطحالية. والتفريق التشخيصي هو السرطان أو مرض كرون Crohn's disease والتهاب القولون التقرحي، وصورة الشريانarteriogram  تحسم الأمر. وتنصرف معظم الحالات تلقائيـًّا ولكن في حالات قليلة يحدث تضيق دائم يحتاج إلى استئصال جراحي.