الانسداد المعوي الحاد  ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION

الظواهر السريرية Cinical features

ثمة أربعة أعراض وعلامات مهمة: الألم، والقيء، والانتفاخ، والإمساك، ويجب  البحث عنها في كل حالة.

ألم البطنAbdominal pain . وهذا أول عرض يبدأ فجأة من  تحذير، ويزداد شدة، ثم يختفي تدريجيًا ليعود على فترات كل منها لعدة دقائق. وهذه النوبات من المغص المعوي التي تستمر كل منها بين 3-5 دقائق، تنتشر في جميع أنحاء البطن، ولكنها تنحصر أكثر عند السرة. ويكون المريض غالبًا مرتاحًا بين النوبات. ونوبات ألم البطن الشديد المتكررة هي الظاهرة الرئيسية لكل أنواع الانسداد المعوي الحاد، مع استثناء واحد وهو العِلـَّوْص الشللي paralytic ileus.

القيء Vomiting. يحدث القيء عندما ينسد الصائم مع أول نوبة ألم ومع كل نوبة لاحقة. وفي حالة انسداد اللفائفي الذي يشيع أكثر ما يمكن، يمكن أن يحدث القيء مرة واحدة، ويعقب ذلك فترة تبلغ عدة ساعات تحدث خلالها نوبات الألم من دون قيء. وفي النهاية، يحدث قيء متكرر قوي وغزير، وتتغير طبيعة القيء بترقي الانسداد المعوي الحاد. ويحتوي القيء في البداية على طعام مهضوم جزئيًا، وبعد ذلك يتكون كليًا من سائل مخاطي، يصبح بعدها  أصفر أو أخضر نتيجة قـَلـَس regurgitation الصفراء وفي النهاية يصبح عكرًا.

الانتفاخ Distension. يكون الانتفاخ بسيطًا أو غير موجود في الحالات المبكرة من انسداد الأمعاء الدقيقة. ويوجد الانتفاخ المركزي في حالات انسداد اللفائفي الراسخة. وقد يظهر تمعج مرئي visible peristalsis (الشكل 51-3)، ويجب أن يَرَاقـَـب البطن عدة دقائق حتى تمكن مشاهدته. وتكون القراقر borborygmi في

 

بعض الأحيان عالية لدرجة يمكن معها أن تسمع بالأذن العادية. والتسمع auscultation ضروري في معظم الأحيان. والتمعج العنيف المتزامن مع نوبة مغص دليل قيـِّم على الانسداد المعوي. ويجب فحص كل أماكن الفتوق عمومـًا في كل حالات اشتباه الانسداد المعوي، وقد يوجد فتق خارجي غير مرتجع، ويكون المريض غير مدرك له على الاطلاق (الشكل 51-3).

الإمساك Constipation. يحدث الإمساك في الانسداد المعوي التام، بعد أن يتم تفريغ محتويات الأمعاء بعد الانسداد. ولا يتم عادة إخراج أي غائط أو هواء، وهذا هو الإمساك المطلق، ويجب أن نلاحظ أنه يمكن أن يحدث إفراغ طبيعي بعد بداية الانسداد. وأنه لشيء مألوف أن تـُخْـرِج الحقنةُ الشرجية بعضَ الغائط.

ولا يمكن تطبيق القاعدة بأن الإمساك موجود في الانسداد المعوي في حالات فتق ريختر*  Richter's hernia والانسداد بحصاة الصفراء، والانسداد الوعائي المساريقي والانسداد المعوي المصاحب لخراج الحوض.

التجفاف Dehydration. يؤدي القيء المتكرر وفقدان قدرة الأمعاء المنتفخة على الامتصاص إلى التجفاف، وعندما يفحص المريض أول مرة، يمكن أن تكون علامات التجفاف (جلد جاف ولسان جاف وعيون غائرة) واضحة. ويكون نتاج البول قليلاً، ويكون مركزًا، ويحتوي على كلوريد قليل ويرتفع مستوى البولينا (اليوريا) urea في الدم، وكذلك يرتفع مكداس الدم haematocrit (مما قد يسبب زيادة مضللة في نسبة هيموجلوبين الدم).

الظواهر السريرية للانسداد المزمنClinical features of  cronic obstruction . تختلف هذه عن ظواهر الانسداد الحاد وتقترن بسبب الانسداد وتأثيراته. وتشمل الأخيرة انتفاخ بطن وإمساكًا (يكون مطلقًا في مراحله الأخيرة) متزايدين بمرحلة مبكرة. ولا يكون الألم مظهرًا بارزًا في معظم الحالات، ويتأخر القيء لمرحلة متأخرة وقد لا يحدث على الإطلاق. والمظاهر السريرية موصوفة بتفصيل أكثر في قسم الانسداد المزمن، ولكن انتفاخ الأمعاء الغليظة يحدث بدرجة أكبر في الأعور (الشكل 51-4).

الظواهر السريرية للانسداد الحاد فوق المزمن Clinical features of acute-on-chronic obstruction. يبدأ هذا بكل مظاهر الانسداد المزمن، ولكن بعد عدة أيام يحدث الألم والقيء والانتفاخ المركزي، حيث يفتح الصمام بين اللفائفي والأعور، ويمر السائل العكر الغائطي خلال اللفائفي إلى المعدة، ويتم تقيؤه بسرعة.

الانسداد الاختناقي Strangulation obstruction. إنه من المهم جدًا أن نفرق بين الانسداد المعوي المختنق وغير المختق، لأنه إذا لم يتحرر الأول بجراحة عاجلة، يحدث المُوات بسرعة. ويتم التشخيص كلية بطرق سريرية، وتكون الصورة عادة انسدادًا مصحوبًا بدرجة من الصدمة shock تكون في بعض الأحيان شديدة، ويكون التفريق في بعض الحالات غير صعب، لأنه عندما يكون الاختناق محكمـًا فإن الألم لا يختفي أبدًا، عكس الانسداد غير المختنق. تبدأ الأعراض بحالات الاختناق فجأة، وترجع نوبات المغص المعوي 3 - 4 مرات في الدقيقة، وهناك إيلام tenderness عام، وفي بعض الأحيان صَمَل rigidity يدل على أنه يجب تنفيذ شق البطن المبكر. وتواجهنا صعوبة أكبر بكثير عندما يبدأ الاختناق بانسداد وريدي خفيف. وفي هذه الحالات، إن وجود الإيلام الموضعي وطبيعتة لهما أهمية كبيرة، وغالبًا ما نحتاج لفحصين سريريين أو أكثر كل نصف ساعة لنجمع معلومات تجعلنا نشخص الاختناق بثقة. وقد توجد منطقة إيلام محددة عند منطقة الانسداد في الانسداد غير المختنق، ولكن في الاختناق، يوجد دائمًا إيلام فوق عروة الأمعاء المختنقة داخل البطن، ويزداد الألم سوءًا عند رفع اليد الفاحصة فجأة. والإيلام المرتد rebound tenderness علامة مميزة للاختناق. وعندما يستمر الألم في حالات الانسداد المعوي، بالرغم من العلاج بمص السائل المعدي الاثناعشري لمدة ساعة، أو على الأكثر لمدة ساعتين، وحتى في غياب أي من العلامات السابقة، يجب تشخيص اختناق معوي. وعندما يحدث الاختناق بفتق خارجي، فإن الكتلة تكون متوترة ومؤلمة tender وغير مرتجعة، ولا يوجد دفعة سعال متوسعة expansile cough impulse، ويزداد حجم الفتق حديثًا. هذه النقاط قيِّمة جدًا في التشخيص.

التشخيص الشعاعي Radiological diagnosis

يجب أن تؤخذ في جميع الحالات ‘أفلام استكشافية scout films’ للبطن، والمريض واقف ومستلق، وذلك في قسم الأشعة في أقرب وقت ممكن. ويجب أن تسبق ذلك حقنة شرجية في حالات الانسداد المزمن.

ظلال الغاز Gas shadows. عندما يكون الصائم أو اللفائفي أو القولون منتفخًا، يكون لكل منهم مظهر خاص يمكن تمييزه بالأشعة. وقطر الحشى ليس معيارًا على أنه معى رفيع أو غليظ. وتظهر الأمعاء الرفيعة المسدودة كقطع مستقيمة نسبيًا، وتكون موضوعة بشكلٍ مستعرضٍ تقريبـًا. وتظهر الأمعاء الغليظة بعلامات قبيباتها haustration. ويظهر الأعور المنفوخ كظل غاز مستدير.

الصائم Jejunum يتميز بالدسيمات (المصاريع) الناقصة valvulae conniventes التي تمر من الحافة مقابل المساريق antimesenteric إلى حد المساريق، وتترتب بانتظام معطية شكل الأكورديون concertina.

اللفائفي Ileum. وصف وانجنستين* اللفائفي القاصي بشكلٍ حرِّيف على أنه لامميز characterless.

المعى الغليظة Large intestine (ماعدا الأعور) تبين الطيات القبيبية، وترتيب القبيبات على عكس الدسيمات غير منتظم، ولا تقابل ثلماتها (جمع ثُلمة) بعضها ببعض.

مستويات السائل Fluid levels. تحدث مستويات السائل في الأطفال دون سن السنتين كأمر طبيعي. ويجب اعتبار مستويي سائل

غير ثابتين في البالغين أمرًا فسيولوجيًا، أحدهما في قبة الاثناعشر، والآخر أقل حدوثًا في نهاية اللفائفي. ويأخذ الغاز بعض الوقت حتى ينفصل عن السائل في انسداد الأمعاء، وبالتالي فإن مستويات السائل تظهر بعد ظلال الغاز. وتصبح مستويات السائل أكثر وضوحًا وعددًا عندما يحدث شلل في الأمعاء. وفي الوقت الذي تكون فيه مستويات السائل واضحة فإن الانسداد، يكون راسخـًا، ويتناسب عدد مستويات السائل مع درجة الانسداد وموقعه في المعى الدقيقة، وكلما قرب الانسداد من الصمام اللفائفي الأعور ileocaecal valve، زاد عدد مستويات السائل (الشكل 51-5). ولا يعطي الانسداد البعيد في القولون عادة مستويات سائل في المعى الدقيقة. ولكن في حالات الانسداد العالي في الأمعاء الغليظة فإن هذه الظاهرة ليست غير اعتيادية، لأنه في كثير من الأشخاص يكون الصمام اللفائفي الأعور غير كـَفِـيٍّ incompetent.

وتبين الأشعة العادية دائمًا، في حالات انسداد الأمعاء الغليظة، كمية كبيرة من الغاز في الأعور. ويمنع استعمال حقنة الباريوم barium enema خلال نوبة انسداد الأمعاء، ما عدا في حالات خاصة. ويمنع كذلك استعمال وجبة الباريوم barium meal التي قد تسبب كارثة.

وتشاهد عُـرَى ممتلئة بالغاز فوق مستويات السائل في الأمعاء الغليظة والدقيقة في العِلـَّوْص الشللي الراسخ. وهنا تكون أصوات الأمعاء غائبة أو خافتة بدرجة كبيرة في مرحلة مبكرة.

علاج انسداد الأمعاء الحاد

 Treatment of acute intestinal obstruction

هناك أربعة تدابير لمواجهة تأثيرات انسداد الأمعاء  الخاصة والتغلب عليها وهي:

          · النزح المعدي الاثناعشري، أو إذا كان ممكنًا المعدي المعوي.

          · تعويض السوائل والكهارل.

          · تحرير الانسداد، عادة بالجراحة.

          · الصادَّات، لمنع المضاعفات من الإنتان المرافق، سواء المحلي (الالتهاب الصفاقي) أو المحيطي (مضاعفات الصدر) أو العمومي (الإنتانمية septicaemia).

وأول إثنين يكونان دائمًا تمهيدًا ضروريًا لتحرير الانسداد بالجراحة، وهما دائمًا العماد الأساسي في العلاج بعد الجراحة. وفي بعض الحالات يستعملان وحدهما كما سنرى فيما بعد.

وأول خطوة في كل حالة انسداد حاد بالأمعاء، هو تفريغ المعدة بأنبوب مصي عبر الأنف transnasal aspirating tube، والإبقاء على المعدة فارغة بمص محتوياتها باستمرار. والخطوة الثانية هي تصحيح خلل توازن السوائل والكهارل. وعندما يكون سبب الانسداد غير واضح بالفحص السريري، تؤخذ صور شعاعية للبطن وتقارن المعلومات السريرية والشعاعية. والدواعي الأساسية للجراحة المبكرة (حالما يتم تصحيح نفاد السائل والكهارل) هي:

          · فتق خارجي مسدود أو مختنق (الفصل 55).

          · خنق داخلي معوي  internal intestinal strangulation.

          · انسداد حاد أو حاد فوق المزمن acute-on-chronic.

والاختناق المعوي هو أكثرها إلحاحـًا. والمص المعوي الاثناعشري يجب أن يستمر خلال العملية، وكذلك في معظم حالات التسريب الوريدي intravenous infusion الذي يجب أن يستكمل بنقل دم في حالات الخنق. والنصيحة السريرية التقليدية (يجب أن لا تشرق الشمس أو تغيب على حالة انسداد معوي غير محرر) هي نصيحة سليمة، ويجب أن تتبع، إلا إذا كانت هناك أسباب إيجابية للتأخير. ويموت كثير من المرضى المسنين بسبب التردد في إجراء الجراحة في مرحلة مبكرة. ونسبة الوفيات المرتفعة عند  كبار السن تكون جزئيًا بسبب التردد القاتل على أساس العمر.

تحرير الانسداد بالجراحة Relief of obstruction by operation. عندما يكون سبب الانسداد في داخل البطن، ولكن موقعه مشكوك فيه، يستخدم شق سفلي جنيب ناصف يميني right lower paramedian.

وعندما يقع الانسداد في الأمعاء الدقيقة، تمرر اليد إلى الأعور، ويكون الأعور منخمصًا collapsed في انسداد الأمعاء الدقيقة. وقد يكون مكان الانسداد مخفيًا بعُـرَى معوية منتفخة. وفي هذه الحالة، يفتش عن عروة منخمصة من اللفائفي وتتابع إلى أعلى. وسوف يقود هذا الأصابع الفاحصة إلى موقع الانسداد الذي يكشف إن كان موقعه عميقـًا بإزاحة عُـرَى الأمعاء المنتفخة بعيدًا عنه بكمادات بطنية مبتلة ودافئة. ونادرًا ما يكون سحب عدة عُـرَى منتفخة من الأمعاء ضروريـًا قبل أن يكشف عن موقع الانسداد بشكل مُرْضٍ. ويجب أن تبقى عُـرَى الأمعاء خارج البطن مغطاة بكمادات بطنية. ويحرر الانسداد بإحدى الطرق الموصوفة تحت أشكال الانسداد المعوي الخاصة.

تفريغ الأمعاء الدقيقة أثناء الجراحة Emptying the small intestine at operation. من الحكمة تفريغ الأمعاء باستعمال مخفف الضغط لسافاج* Savage's decompressor أو أنبوب طويل واسع التجويف. ويدخل الأنبوب إلى التجويف من خلال جرح وخزي دان proximal في الأمعاء في أكثر منطقة منتفخة. وتفرغ الأمعاء بازدياد بتدكيكها فوق طول الأداة كلـِّـها (الشكل 51-6). ويغلق الجرح الوخزي بشكل مستعرض بطبقتين باستعمال خيوط لامصوص unabsorbable في غلافها المصلي العضلي seromuscular. وإذا لم يتوافر أنبوب أو أداة خاصة، فإن جهاز مص عادي أو قسطرة مطاطية موصولة بجهاز مص بديل كاف (ويمكن حتى للإبرة الواسعة القطر أن تدخل مباشرة إلى العُـرَى المنتفخة وتزيل كميات كبيرة من الغاز والسائل، وإن كان من السهل أن تنسد). وبالتفريغ الفعال يسهل إغلاق جدار البطن، ويتم التخلص من السموم المعوية بدرجة كبيرة. ويجب أن تعطى كميات إضافية من محلول الملح والبوتاسيوم، لتعويض المفقودات التي يجب أن تقاس دائمًا، لأن المص قد يسحب كميات كبيرة من السائل والكهارل.

التدابير التي يجب اتخاذها عندما تكون الأمعاء الدقيقة مختنقة. إذا وجد سائل مصبوغ بالدم في التجويف الصفاقي، كما هو الحال عادة في الاختناق داخل البطن، يجب أن يزال السائل كلـُّه بالمص أو المسح ما أمكن، لأنه سام ومخموجinfected . وبعد تحرير الاختناق يجب أخذ قرار حول ما إذا كانت القطعة المخنوقة من الأمعاء عيوشة viable. فإذا كانت سوداء، وغطاؤها الصفاقي قد فقد لمعانه، ومساريقها قد فقدت النبض الشرياني أو إذا كانت أوردتها متجلطة، فهي لاعيوش not viable. وإذا لم تصبح مُواتية gangrenous بعد، يتم استئصالها  ثم مفاغرتها anastomosis إذا كان ذلك عمليًا. ويعتبر انسداد الشريان المساريقي العلوي مع مُوات كل الأمعاء الدقيقة وكذلك القولون الأيمن غير قابل للشفاء حتى في هذا الوقت. والاحتمالات العلاجية بتغذية زرقية parentral خلال الوريد وزرع الأمعاء الدقيقة في المرضى الشبان يسوغ سياسة أقل محافظة. وفي حالات قليلة جدًا يمكن إجراء عملية إعادة التوعية الدموية revascularisation ولكن الأمعاء المُواتية يجب أن تزال ويعاد توصيل الأمعاء كلما أمكن ذلك. وفي الحالات المشكوك فيها، عندما تكون الأمعاء زرقاء أو أرجوانية أو حمراء غامقة، يلاحظ تأثير لفـِّها بكمادات بطنية مبتلة. وفي نفس الوقت، يعطي اختصاصي التخدير أكسجينـًا صرفـًا لثلاث دقائق. وبهذه الطريقة، تفرق الأمعاء العيوش من اللاعيوش (الجدول 51-1).

ويجب أن يعطى انتباه خاص لأماكن التضيق (‘حلقات الضغط pressure rings’) في نهايتي القطعة، التي  يجب، إذا كانت عيوشيتها مشكوكـًا فيها، أن تُطـْـمَر بتمرير خيوط في الغطاء المصلي العضلي، وتغطية المنطقة بالثربomentum .

وتعاد الأمعاء العيوش إلى التجويف البطني، ويغلق جرح استقصاء البطن بعد العناية بحلقات الضغط وتحرير الاختناق. وإذا اعتبرت الأمعاء المختنقة لاعيوش، فإنها تستأصل وتستعاد استمرارية القناة الهضمية بمفاغرة النهايتين.

عندما يحدث التضيّق في الأمعاء الغليظة يكون عادة بسبب سرطان، أو يكون نادرًا في حالة القولون الحوضي ناتجًا عن الالتهاب الرتجي diverticulitis المقلد للسرطان. ويكون الانسداد من نوع الحاد فوق المزمن. والانسداد الحاد فوق المزمن في الأمعاء الغليظة، يجب أن يعالج دائمًا بجراحة مبكرة. ويمكن وضع التشخيص قبل الجراحة في حالات كثيرة، بواسطة منظار القولون المرن أو الصلب الذي يبين السرطان أو يؤكد الالتهاب الرتجي. وينفذ فتح البطن laparotomy من خلال شق جنيب ناصف paramedian أيمن أو أيسر حسب موقع الانسداد إذا كانت حالة المريض جيدة. أما إذا كان مكان الانسداد غير معروف، فيستخدم جرح جنيب ناصف أيمن سفلي. وانتفاخ الأعور يؤكد فورًا أن الانسداد يقع في الأمعاء الغليظة. يجس القولون الحوضي، وإذا كان منخمصًا collapsed فإن جس القولون المستعرض سوف يقود إلى مكان الانسداد. وإذا وجد انسداد في الأعور أو القولون الصاعد أو الثنية الكبدية hepatic flexure أو جزء القولون القريب من  المستعرض يمكن إزالته، فإن استئصال نصف القولون الأيمن right hemicolectomy هو الإجراء الصحيح. وإذا كان السبب المعتاد سرطانـًا غير قابل للإزالة أو كان المريض شديد الإعياء فإن مفاغرة اللفائفي مع القولون المستعرض سيتجاوز الانسداد. وأفضل علاج لسرطان سادٍّ في الثنية الكبدية، هواستئصال القولون الموَّسع extended colectomy ومفاغرة اللفائفي بالقولون النازل descending colon. ويجب أن يؤخذ بعين الاعتبار الاستئصال الفوري لعلاج سرطان سادٍّ في القولون الأيسر، أو الموصل السيني المستقيمي rectosigmoid junction، أو في حالات الالتهاب الرتجي، إلا إذا كانت هناك أسباب قوية تمنع ذلك مثل: تدني خبرة الجراح أو مرض مستفحل أو مريض يحتضر. ويجب تفريغ القولون القريب وتنظيفه بغسله على طاولة عمليات (دادلي*) قبل محاولة المفاغرة، وإلا يجب فتح القولون الداني proximal في السطح، كفغر قولون colostomy  بينما تغلق الجَدَعَة stump القاصية وتعاد إلى موقعها (عملية هارتمان*)، وهي الطريقة الفضلى في معظم الحالات. ويمكن التخطيط لإعادة توصيل القولون والمستقيم في مرحلة ثانية.

وفي المرضى المسنين أو الواهنين، يكون فغر القولون الحرقفي الأيسر left iliac colostomy أفضل مكان لشرج اصطناعي دائم في حالات سرطان المستقيم الساد عندما يكون متشبثـًا ولا يمكن إزالته، أو تحرير الانسداد بطرق أخرى مثل التخثير الكهربائي داخل اللـُمـْـعَـة  endoluminal electrocoagulation أو التدمير بالليزر.

ويمكن استئصال فغر القولون الحرقفي الأيسر مع الورم إذا تحسنت الأحوال ( كأن ينكمش الورم بعد العلاج بالأشعة)، وبهذا يمكن اختصار عدد العمليات.

وفي حالات نادرة، أو إذا قدر أن انثقاب الأعور وشيك الوقوع، فإنه يمكن كسب الوقت لتحسين حالة المريض بعمل فغر أعور caecostomy عاجل من خلال جرح صغير في الحفرة الحرقفية اليمنىright iliac fossa . وفي بعض الحالات، يعتبر عدد متزايد من الجراحين فغر عروة لفائفي loop ileostomy بديلاً أفضل من فغر القولون لاجتياز الانسداد.

          النزح المصي المعدي المعوي  Gastrointestinal suction drainage. إذا أمكن استبعاد اختناق الأمعاء، وعند وقوع الانسداد في الأمعاء الدقيقة، فإن النزح المصي المعدي المعوي لعدة ساعات أحسن شيء للعلاج التمهيدي (حتى إذا تم استبعاد الاختناق يجب عدم صرف أكثر من 6 - 8 ساعات في هذا النوع من العلاج. وإذا تأخرت  الجراحة أكثر من 24 ساعة بالرغم من النزح المصي فإن الوفيات، تتضاعف تقريبًا). ويجب أن يستعمل النزح المصي كليًا في العِلـَّوْص الشللي. والتأثيرات المجتمعة لتخفيف انتفاخ الأمعاء وإعطاء المحاليل الوريدية في الانسداد الدينمي تحسن كثيرًا الحالة العامة للمريض تمهيدًا للجراحة. ومن الناحية الموضعية، يسهل صِغَرُ حجم عرى الأمعاء المنتفخة الجراحةَ وإغلاقَ الجرح. وثمة اعتبار أكثر أهمية وهو مصُّ محتويات الأمعاء السامة بشكل كبير قبل الجراحة، وهذا يجنب المريض خطر امتصاص هذه المواد بعد تحرير الانسداد كما تم بحثه سابقــًا.

 المحافظة على توازن السائل والكهارل Maintenance of fluid and electrolytic balance.  يجب استعاضة السائل والملح المفقود. ويحتاج عادة لغاية 3.5 لترات من محلول ملحي إسوي التوتر isotonic إذا ظهرت على المريض علامات التجفاف dehydration الشديد، ويعطى أقل من ذلك بكثير إذا لم تظهر هذه العلامات. ويجب أن يجمع جدول التوازن balance chart وتعدل الاحتياجات اليومية.

انسداد الأمعاء الحاد عند الوليد

  Acute intestinal obstruction of the newborn

ويحدث بنسبة 2000:1 ولادة

          الرَتَق(= عدم الانثقاب) والتضيق الولاديين Congenital atresia (=imperforation) and stenosis (=narrowing) هما أكثر أسباب انسداد الأمعاء شيوعًا عند الوليد. والأسباب الأخرى هي الانفتال، والعِلـَّوْص العقيوي meconeum ileus ومرض هيرشبرنج* . ومكان الانسداد الناتج عن الرَتَق هي :

ونسبة الحدوث العالية للمواقع المتعددة، تجعل فحص كل الأمعاء الدقيقة والقولون الصاعد إلزاميـًا أثناء الجراحة. ويمكن أن ينفذ ذلك بتمرير أنبوب في الأمعاء تحت الانسداد للتأكد من أن كل اللـُمـْـعَة  lumen مفتوحة. وتصحب هذه الآفاتِ عادةً شذوذاتٌ ولادية في القلب والأوعية الدموية الكبيرة. ولكن الرَتَق تحت الاثناعشر والرَتَق اللفائفي هما عادة نتيجة حادث وعائي vascular accident في داخل الرحم in utero.

الرَتَق والتضيق في الاثناعشر Atresia and stenosis of the duodenum . يحدث الرَتَق والتضيق بنسب متساوية، ويحدث القيء المستمر منذ الولادة، إلا إذا كان الانسداد جزئيًا. وقد يكون القيء، أو لا يكون، مصبوغًا بالصفراء، وهذا يعتمد على مكان وجود الحاجز فوق حليمة الاثناعشر duodenal papilla أو تحتها. والانتفاخ غير موجود، ولكن يشاهد التمعج أحيانًا وهو يتجه من اليسار إلى اليمين.

التصوير بالأشعة Radiography. يوثق فلم أشعة عادي التشخيص عادة. وتكون المعدة والاثناعشر منفوخين بالهواء، وهو ما يسمى ‘المعدة المزدوجة double stomach’ (الشكل 51-7).

وفي حالات الانسداد الجزئي، فإن حقن كمية  صغيرة من الجاستروجرافين gastrogafin في أنبوبة مص المعدة مفيد في إظهار موقع الانسداد، وبعد ظهور الأفلام، يجب مص المادة الظليلة.

التفريق التشخيصي Differential diagnosis. يمكن تمييز رَتَق الاثناعشر فوق الحليمة suprapapillary من رَتَق المريء بعدم وجود تقاطر dribbling اللعاب. وغياب كتلة مجسوسة يساعد في تفريق رَتَق الاثناعشر من التضيق البوابي الطفلي infantile pyloric stenosis. وقد ينتج انسداد الاثناعشر عند الرضع من انفتال المعى المتوسط midgut volvulus (لاحقًا) والانسداد بسبب شريطband  أو بسبب البنكرياس الحلقي annular pancreas.

المعالجة Treatment. يجب إجراء الجراحة عندما يتم علاج التجفاف. والمفاغرة الاثناعشرية الصائمية duodenojejunostomy هي العملية المختارة. وبعد إنهاء المفاغرة، ينفذ جرح وخزي في جدار غار البواب pyloric antrum ويمرر قثطار مطاطي من خلال هذا الجرح، ويوجه رأسه خلال المفاغرة. وتُفَصَّل فتحة ويتزل*  صمامية في جدار المعدة، ويخرج القثطار خلال جرح شق البطن (انظر أيضا الفصل الخامس). ويستحسن أن يُبْدأ في التغذية المعوية مبكرًا من خلال هذا القثطار.

رَتَق اللفائفي أو تضيقه Atresia or stenosis of the ileum (وأقل حدوثًا في الصائم): الأهمية القصوى للتشخيص المبكر جدًا في هذه الحالة تكمن في الحقيقة بأن الانتفاخ فوق الحاجز مباشرة، سرعان ما يصبح كبيرًا جدًا، لدرجة أن تزويد الدم إلى جدار الأمعاء يتعرض للخطر، وينتج مُوات وانثقاب. وفي حالة رَتَق اللفائفي (الشكل 51-8)، يولد الوليد بانتفاخ مركزي في البطن، أو يحدث الانتفاخ خلال 24 ساعة من الولادة. وفي حالة رَتَق الصائم، لا يحدث انتفاخ ولكن سرعان ما يحدث القيء. وفي كلتا الحالتين، يُفَرَّغ العقيُ meconium في الغالب.

التصويرالشعاعي Radiography. لا يمكن تشخيص انسداد الأمعاء الدقيقة بالأشعة العادية، إلا إذا شوهدت مستويات سائل إضافة إلى عرى الأمعاء المنتفخة. وفي الوقت الذي تكون فيه مستويات السائل موجودة، يكون الانسداد في حالة متقدمة.

الجراحة Operation.  إذا كان التضيق في اللفائفي، وكان التباين بين قطري المعى فوق الانسداد وتحته كبيرًا جدًا، فإنه يمكن رصف الطرفين أحدما بجانب الآخر ومن ثم يوصلان معًا لعمل مهماز spur (قارن مع عملية بول* -ميكوليكز* لانفتال القولون)، وتخرج قمته من جرح شق البطن أو من فتحة منفصلة. وبعد إغلاق البطن يضمد الجرح لحمايته بربط أنبوبة بول Paul في الطرف الداني وقسطرة صغيرة في الطرف القاصي بالنسبة للمهماز. وتنزع الأنابيب بعد أربعة أيام، ويوضع ملقاط هارس فوق الحاجز. وعندما يكون التضيق في الصائم، فإن التأثيرات الضارة جدًا لناسور الصائم حتى لو كان مؤقتًا، تجعل مفاغرة الطرفين الأولية النهائية النهائية primary end to end anastomosis ضرورية، ويجب أن ينصح بها ولو كانت هذه عملية أصعب.

الدوران المتوقف Arrested rotation. يبقى الأعور في المراق الأيسر left hypochondrium ويوجد شريط صفاقي (بريتوني) يمر من الأعور إلى جانب البطن الأيمن ثم عبر الجزء الثاني من الاثناعشر، وهذا هو شريط لاد* عبر الاثناعشر transduodenal band. والأعراض (قيء متكرر) تنجم عن الضغط على الاثناعشر، والمظاهر الشعاعية، مطابقة لتلك الناتجة عن تضيق الاثناعشر.

المعالجة Treatment.  شق البطن المبكر ضروري، ويمكن أن يحرر الاثناعشر من الضغط فور قطع اتصال الشريط قرب الصفاق الجداري parietal peritoneum. ويوجد عادة شريط صفاقي ثان يمتد من خط الوسط إلى بداية الصائم. وهذا أيضًا يجب قطعه. ويوضع الأعور والقولون في الناحية اليسرى من البطن، بينما  توضعالأمعاء الدقيقة في الجانب الأيمن (نيكسون*). ويغلق البطن، ونتائج العملية التي تجرى في وقتها في هذه الحالات ممتازة.

انفتال المعى المتوسط Vovulus of the midgut (مرادف الانفتال الوليدي volvulus neonatorum). الدوران المتوقف الموصوف أعلاه يؤهب لانفتال المعى المتوسط. ويدور الأعور العائم مع كل الأمعاء الدقيقة التي لها ارتكاز ضيق. إن الأعراض السريرية بصورة عامة، وكذلك الموجودات الشعاعية تشبه الدوران المتوقف الموجود حقيقة وتتطابق معه. واستهلال المرض مفاجئ أكثر، ويظهر التجفاف dehydration بسرعة أكثر منه في الدوران المتوقف وحده، إضافة إلى أن انتفاخ البطن يكون عادة واضحًا.

المعالجة Treatment. عندما يفتح البطن، تشاهد فقط عرى الأمعاء الدقيقة المنتفخة (التي قد تكون زُراقية cyanotic أو لا تكون) والمعدة. ويجب إخراج كل المعى المتوسط إلى السطح، حيث يتم وقايتها بكمادات بطنية دافئة مبتلة. وقد يرى الانفتال فقط عندما تتم هذه الخطوة (الشكل 51-9). ويجرى الانفتال عادة في اتجاه دوران عقارب الساعة. وفك لوي الأمعاء هو نصف العملية فقط، وقطع الآفة السادة الثانية (شريط لاد عبر الاثناعشر) التي هي موجودة عادة، له أهمية مماثلة.

عِلـَّوْص العِـقـْـيُMeconium ileus  هو المظهر الوليدي لللزاجِّ المخاطي mucoviscidosis - المرض التليفي الكيسي في البنكرياس fibrocystic disease of the pancreas. وتمتلئ نهاية اللفائفي بالعقي مختلطـًا بالمخاط اللزج الناتج من البنكرياس. وخلال الأشهر الأخيرة من الحياة الجنينية، يتكثف هذا المزيج بازدياد. ويولد الطفل بانسداد الأمعاء في بعض الأوقات، وتجس عرى الأمعاء الممتلئة بالعقي المثخن inspissated meconium ككتلة مطاطية. وتبين صورة الأشعة النموذجية الأمعاء الدقيقة المنتفخة، ويكون بعضها مبقعـًّا، وعلى عكس رتج اللفائفي، لا توجد نهاية حادة للأمعاء الممتلئة بالغاز.

الاختبار الواصمPathogmonic test . توضع قطعة من فلم أشعة سينية معرَّض في كأس يحتوي قيئـًا، وتترك لمدة نصف ساعة. وإذا كان التريبسين موجودًا، يتم هضم الجيلاتين الذي يشكل غطاء الفلم الحساس. وفي حالة عِلـَّوْص العقي، فإن الفلم يصبح طريًا قليلاً فقط.

وتكون 40 بالمائة من الحالات، مصحوبة بمضاعفات، وهي إما انفتال وليدي أو رَتَق أو التهاب صفاقي عقيوي meconium peritonitis (ديكسون*). وعندما توجد علامات سريرية للعملية الحادة في داخل البطن، يجب تنفيذ فتح البطن، وعندما لا تكون الحالة كذلك، يجب إعطاء حقنة جاستروجرافين gastrografin أو هايبيك Hypaque لوضع التشخيص. ولإن حجم القولون قد تقلص كثيرًا، فإن المادة الظليلة تمر بسهولة إلى أعلى، حتى تصل اللفائفي، ويمكن نادرًا أن يبدد العقي السادُّ وتحرر الحالة. وحقنة الجاستروجرافين السائل تحتوي أيضًا على مادة مرطبة wetting agent (توين 80 Tween 80). وحقن الجاستروجرافين مفرطة التوتر hypertonic وتسبب زيادة فقدان السائل من الأمعاء ويجب أن يصحح هذا بزيادة كمية السائل البديلة.

المعالجة Treatment. التحضير الكافي قبل العملية ضروري في فتح البطن. والحالة الوحيدة التي يمكن أن يتعذر تمييز العِلـَّوْص العقيوي منها، هي مرض هيرشبرنج Hirschsprung الذي يصيب كل القولون. وطريقة فك العقي اللزج من الغشاء المخاطي بحقن 1 بالمائة هيدروجين بيروكسايد عبرجدار الأمعاء ليست مرضية كما كان يعتقد سابقًا. ويجب اللجوء إلى استئصال حاسم للقطعة الأكثر انتفاخًا. وتفاغر نهاية اللفائفي الداني إلى جنب القولون المنخمص collapsed بعد الانسداد (عملية بيشوب* كوب* Bishop-Koop operation) وتحول فتحة اللفائفي القاصي إلى فغر لفائفي  ileostomy يخرج العقي اللزج  بعد العملية من خلالها بمساعدة الغسيل بمحاليل مزلـِّـقة مناسبة. (الشكل 51-10) ويصبح فغر اللفائفي ناسورًا مخاطيًا ربما يحتاج للإغلاق فيما بعد.

مضاعفات بعد العمليةPostoperative complications . في القسم الذي بحث فيه مرض البنكرياس  الليفي الكيسي، تم توجيه العناية إلى قابلية الأطفال المصابين بالزاجِّ المخاطي إلى المضاعفات الرئوية. ويعطى الأكسجين والصادَّات إضافة إلى ريجيم معالجة  للانسداد المعوي بعد العملية، ولأن الحالة عرضة للرجعة، فإن تقطير أنظيمات البنكرياس عبر الأنبوب قد يمنع هذا في بعض الحالات.

الانغلاف المعوي الحاد  Acute intussusception

ينغلف جزء من الأمعاء في آخر بجانبه مباشرة في معظم الأحيان، ونادرًا جدًا ما يحدث انغلاف معوي رجوعي retrograde (الجدول 51-2).

السببيات Aetiology. يوجد سبب واضح في حالات قليلة مثل: سليلة polypus أو سرطان حليمي papilliferous carinoma، أو شحموم تحت المخاطية submucous lipoma، أو رتج ميكيل* Meckel's diverticulum. ومن الواضح أن هذا التبارز protrusion يدعو إلى الانغلاف (الشكل 51-11). ومن المتفق عليه في الانغلاف المعوي في الأطفال أن:

          · الانغلاف المعوي الغامض idiopathic يحدث أكثر ما يكون بين ستة وتسعة شهور.

          · هناك تغيير في الغذاء - ويفطم الطفل.

          · الانغلاف المعوي الغامض يبدأ عادة في منطقة ما  في آخر 50 سم من الأمعاء الدقيقة.

          · تتجمع لطخات باير* Pyer's patches  أكثر ما يمكن في أسفل اللفائفي.

نظرية Theory. يسبب تغيير نوعية الغذاء تغييرًا في النبيت الجرثومي المعوي intestinal flora. وهذا يمهد لالتهاب القناة الهضمية مما يسبب بدوره التهابـًا وتورمـًا في لطخات باير. وتحدث لطخة باير المتورمة انتفاخًا في تجويف الأمعاء يشبه أحد الأسباب المعروفة للانغلاف المعوي.

نظرية أخرى Another theory. يظهر الانغلاف المعوي في تكرار فصلي مرتبط بنوبات خمج الجهاز التنفسي العلوي بواسطة الفيروسات الغدِّية adenoviruses والرتروفيروسات retroviruses، وقد تم عزل أضداد antibodies هذه الفيروسات بعد جراحة الانغلاف المعوي، ويفترض أن هذه تسبب تورم لطخات باير.

ويمكن أن تسبب السليلات العابية hamartomatous polyps في متلازمة بيتز-جيجر Peutz-Jeghers syndrome في البالغين انغلافا معويـًأ راجعـًا recurring. ويكشف سرَّ الحالة المستبطنة لطخاتٌ مصطبغةٌ مميزةٌ حول الفم واللسان (الفصل 50).

المرضيات Pathology. يتكون الانغلاف المعوي من ثلاثة أجزاء:

          · الأنبوب الداخل أو الداخلي،

          · الأنبوب العائد أو الأوسط،

          · الغمد أو الأنبوب الخارجي.

ويسمى الأنبوب الخارجي: المغلوف فيه intussuscipiens. ويسمى الأنبوبان الداخلي والأوسط معًا المنغلف intussuceptum. والعنق هو موصل الطبقة الداخلة بالكتلة. والجزء الذي يتقدم هو الرأس apex وتزداد الكتلة التي تشكل الانغلاف المعوي كلما تقدم الانغلاف (الشكل 51-12).

ويتعرض التزويد الدموي للطبقات الداخلية للانغلاف المعوي للتلف. ويعتمد بدء المُوات المبكر على شدة إغلاق الانغلاف. ويعطي الانغلاف اللفائفي القولوني أكثر الأمثلة على المُوات المبكر، بسبب الضغط الشديد الذي يقع عليه في أثناء مروره خلال الصمام اللفائفي الأعوري ileocaecal valve.

الظواهر السريرية للانغلاف المعوي في الأطفال Clinical features of intussusception in infants. المريض عادة طفل ذكر سليم مفعم بالحيوية عمره بين ستة وتسعة شهور.(يصاب الذكور خمسة أضعاف أكثر من الإناث)، وتأتي البداية فجأة، إذ يعاني الطفل من نوبة ألم بطن، ويسحب رجليه إلى أعلى ويصرخ. وقد يتقيأ بعد بداية النوبة بوقت قصير، ولكن هذا ليس دائمـًا، ولا يكون القيء واضحًا قبل وجود الانغلاف لأكثر من 24 ساعة.

ويصاحب النوباتِ التي تستمر بضع دقائق، وتعود كل خمس عشرة دقيقة، شحوبٌ بالوجه، وتزداد شدتها باطراد. ويرتخي الطفل بين النوبات، وتفتر همته بشكلٍ يلفت الانتباه بعض الشيء. ويخرج الغائط الطبيعي كثيرًا في المراحل المبكرة، وبعد ذلك يخرج الدم والمخاط المشهور، براز كـ ‘هلامة الزبيب الأحمر red-currant jelly’ stools.

الفحص السريري On examination. لا يكون البطن منفوخًا، ويجب أن يجس بين النوبات بيد دافئة تمرر تحت غطاء السرير. ويجب أخذ الحذر لئلا يوقظ الطفل النائم وتجس بشكلٍ نموذجي كتلة قد تصبح قاسية عند الجس (الشكل 51-13). ولكن إذا كانت الكتلة تحت حافة الضلوع اليمنى أو اليسرى، فلا يمكن جسها حتى تحت التبنيج العام. ويقال إن هناك شعورًا بوجود فراغ في الحفرة الحرقفية اليمنى right iliac fossa (علامة دانس*). ويمكن جس رأس الانغلاف الذي يشبه عنق الرحم بالفحص الشرجي إذا امتد الانغلاف المعوي إلى مسافة بعيدة، خاصة إذا فحص بكلتا اليدين bimanual examination. وفي الغالبية العظمى من الحالات لا يتقدم الانغلاف المعوي بعيدًا إلى درجة تمكن جس رأسه بالفحص الشرجي، ولكن في معظم الحالات، يشاهد المخاط المصبوغ بالدم على أصبع الفاحص.

          وفي حالات قليلة، يبرز الانغلاف المعوي من خلال الشرج وهذا لا يدل بالضرورة على أن الانغلاف موجود لفترة طويلة، ولكنه يدل على أن المريض يمتلك مساريق طويلة، تجعل الأمعاء متحركة كثيرًا.  

          ويستمر الألم إذا لم يتحرر الانغلاف. ويبدأ البطن بالانتفاخ بعد 24-36 ساعة، ويصبح القيء كثيرًا. ويعقب ذلك انسداد معوي مطلق، وموت محتمل من هذا السبب، أو من الالتهاب الصفاقي نتيجة المُوات. ونادرًا جدًا ما يحدث شفاء طبيعي بسبب تخشر sloughing المنغلف intussusceptum.

الأشعةRadiography . يبين فلم الأشعة العادي عادة زيادة ظلال الغاز في الأمعاء الدقيقة، ويبين في بعض الأوقات غياب ظل غاز الأعور. وتعطي حقنة الباريوم barium enema (الشكل 51-14) دليلاً إيجابيًا على وجود انغلاف لفائفي قولوني (علامة المخلب claw sign). ولكن إذا كان الانغلاف لفائفيًا وكان الصمام اللفائفي الأعوري كـًفِـيـًّا competent، يكون الفحص سلبيـًا. وقد تستعمل  حقنة الباريوم أحيانـًا في العلاج لرد الانغلاف المعوي.

ولسوء الحظ في حالات كثيرة (80 بالمائة) لا تكون الأعراض السريرية واضحة عند فحص الطفل من قبل طبيب العائلة مما لا يسمح له بالتشخيص المبكر، وتكون الأمعاء مُواتية عند بدء العلاج وعندها تكون طرق الرد المائي السكوني hyrostatic خطيرة.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. من التهاب معوي قولوني حاد Acute enterocolitis. يكون الإسهال العرض الأساسي على عكس الانغلاف المعوي. ويحدث عادة ألم البطن والقيء كما يحدث في الانغلاف، وكذلك يمكن أن يتبرز المريض المخاط والدم، ولكن في الالتهاب المعوي القولوني تكون مادة الغائط أو الصفراء موجودة دائمًا في البراز.

الفرفرية مع أعراض معوية From Purpura with intestinal symptoms  (فرفرية هنوخ* Henoch's purpura). يكون هناك غالبًا الطفح rash المميز الذي يمكن أن يعتقد خطأ أنه قرصات البرغوثflea bites . وكثيرًا ما يصاحب الانغلاف المعوي هذا النوع من الفرفرية. وبالتالي، إن التفريق التشخيصي ليس على جانب كبير من الأهمية، لأن شق البطن الاستكشافي exploratory laparotomy يجب أن ينفذ في الحالات المشتبه بها.

تدلي المستقيم Prolapsed rectum. وهذا يمكن استبعاده بسهولة في التدلي لأن الغشاء المخاطي البارز يمكن جسه متصلاً مع الجلد حول الشرج. وفي الانغلاف المعوي البارز خلال فتحة الشرج، يمر الأصبع إلى أعلى وإلى ما لا نهاية في أعماق التَلَم (الفصل 52).

الانغلاف المعوي في سن المراهقة Intussusception in adolescence  يكون في معظم الحالات ناتجـًا عن انغلاف رتج ميكل Meckl's diverticulum.

الانغلاف المعوي في البالغين Intussusception in adults غالبًا ما يكون نتيجة غدوم adenoma (خاصة في متلازمة بيتز-جيجر)، وفي بعض الأحيان نتيجة سرطان حليمي papilliferous carcinoma أو شحموم تحت المخاطية submucous lipoma. والانغلاف الغامض  idiopathic intussusception  نادر جدًا، ما عدا في مصر، بعد صيام المسلمين مباشرة (مورو*). والنوع القولوني القولوني colocolic يشيع أكثر بين البالغين.

العلاج التمهيدي Preliminary treatment. يجب أن يبدأ المص المعدى، ويستمر خلال الجراحة وبعدها، خاصة في الحالات التي تزيد مدتها على 12 ساعة. وتتحسن الحالة العامة للمريض بإعطاء محلول دكستروز-ملحي dextrose-saline داخل الوريد.

الرد بالضغط المائي السكوني Reduction by hydrostatic pressure. في الحالات المبكرة، يحبذ الجراحون الاستراليون خاصة الرد بالضغط المائي السكوني (الانغلاف المعوي شائع في المقاطعات المدنية  في استراليا). ويمرر قثطار من نوع فولي غير مزلـِّـقة في المستقيم للطفل المبنج في غرفة العمليات. ويوصل القثطار بأنابيب إلى مستودع مملوء بمحلول ملحي، ومرفوع لارتفاع متر واحد. ويسمح للمحلول بأن يجري إلى داخل الأمعاء لمدة أربع دقائق، بينما تـُـضْغِط الأليتان buttocks الواحدة على الأخرى لمنع تسرب المحلول. ويزال القثطار، ويسمح للسائل بأن يخرج إلى وعاء، وتكرر عدة حقنات من هذا. ويكون السائل الذي يرجع بعد أول حقنة مصبوغًا بالدم، ويعقب ذلك إذا تم رد الانغلاف المعوي خروج غائط وهواء. وإذا كان هناك أدنى شك في ردِّ الانغلاف المعوي تمامـًا، ينفذ فتح بطن، ونتيجة ضغط الماء السكوني، يتقلص حجم الانغلاف المعوي بدرجة كبيرة، ويكون قريبًا جدًا من مكان نشوئه حتى  أن الشق الشبكي gridiron incision هو كل ما يلزم. ويفضل الجراحون الاسكندنافيون Scandenavian استعمال حقنة الباريوم لاتمام الرد (الشكل 51-14). وطريقة العلاج الأكثر شيوعًا هي الجراحة من دون اللجوء إلى هذه التدابير التمهيدية.

الرد الجراحي Operative reduction. هذه أفضل طريقة  في علاج حالات كثيرة. يفتح البطن بشق جنيب ناصف سفلي أيمنlower right paramedian . ويتم الجزء الأول من الرد بعصرالجزء الأسفل من الكتلة الشبيهة بالسجق من دون إخراج الأمعاء إذا كان ذلك ممكنًا، وبالتدريج يُرَدُّ الانغلاف المعوي (الشكل 51-15) من دون جرٍّ أو سحب. وردُّ آخر جزء من الانغلاف المعوي هو الأصعب، ويجب أن يسحب ويضغط برفق بكمادة دافئة مبتلة بملحي لتقليل الوذمةoedema . ويستكمل الرد في معظم الحالات بسهولة بعَصْرِ رأس الانغلاف المعوي، كما هو مبين في الشكل 51-16. وبعد ان يستكمل الرد يشاهد الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة، ورأس الأعور caput caeci وتكون الزائدة حمراء متصلبة من الوذمة.

إن عدد الانغلاف المعوي الذي لا يُرَدُّ قد انخفض نتيجة التشخيص الأبكر، وبالتالي قل معدل الوفيات mortality.

          الطرق المستعملة لرد الحالات الصعبة Methods of effecting reduction in difficult cases

          · يغرز الأصبع الصغير في رقبة الانغلاف المعوي، وتجري محاولة فصل الالتصاقات بين المغلوف فيه intussuscepiens والمنغلف intussusceptum. وبعدها يحاول الرد مرة أخرى (طريقة كوب*).

          · يوضع الإبهام والسبابة كما في (الشكل 51-16)، ويضغط برفق، ثم يزاد الضغط تدريجيًا وبهذه الطريقة تعصر الوذمة من منطقة صمام اللفائفي الأعور.

قطع الانغلاف المعوي غير المردود أو المُواتي Resection of an irreducible or gangrenous intussusception. تتألف الطرق السابقة من إخراج اللفائفي والقولون فوق سطح الجلد exteriorisation بطرق مختلفة، وقد تم هجر هذه الطرق نظرًا لاستعمال الطرق الصحيحة لتوازن الكهارل وتعويض السائل، والاستئصال والمفاغرة النهائية النهائية resection with end to end anastomosis  هو القاعدة الآن.

علاج السبب Treatment of cause. إذا ظهر سبب خاص للانغلاف المعوي بعد الرد، ينفذ العلاج المناسب مثل: استئصال رتج ميكل Meckel's diverticulectomy.

بعد الجراحة After-treatment. يجب أن يستمر المص المعدي لمدة 12-24 ساعة، وأن يعطى محلول دكستروز ملحي بالوريد، أو تحت الجلد مع هيالورونيديز hyaluronidase. ويزال الأنبوب المعدي في اليوم الثاني، وتعطى رشفات من الماء. وبعد بضع ساعات، يبدأ الإطعام بحليب الأم إذ ما يزال الطفل يرضع. وفي الحالات التي كان الاستئصال فيها ضروريًا، فإن التغذية الوريدية مطلوبة.

الانغلاف المعوي الراجع Recurrent intussusception يحدث في 5 بالمائة من حالات الانغلاف المعوي الغامض idiopathic. ويجب أن تثبت آخر بضع بوصات من اللفائفي إلى القولون الصاعد بغرز إذا دعت الحاجة إلى جراحة ثانية حتى يتم تجنب حدوث رجعة أخرى.

الانفتال  Volvulus

 ينتج الانفتال من دوران محوري axial rotation لجزء من القناة الهضمية.

انفتال وليدي Volvulus neonatorum.

انفتال الأمعاء الدقيقةVoluvulus of the small intestine ، غير المذكور أعلاه، ويحدث عادة في الجزء السفلي من اللفائفي ويسهل حدوثه وجود التصاقات تمتد من الحافة المقابلة للمساريق antimesenteric border في عروة معوية intestinal loop (الشكل 51-17) إلى جدران البطن أو الأعضاء الحوضية في الأنثى. ويحدث في الإفريقيين كثيرًا انفتالُ عدة أقدام من الأمعاء الدقيقة من دون التصاقات مسببة. ويبدو أن استهلاك وجبة كبيرة من الذرة والخضراوات يمهد لهذه الحالة.

الجراحة Operation هي فك انفتال العروة إذا كان ممكنًا بقطع الشريط المسبب.

انفتال الأعورVolvulus of the caecum  قد يحدث عندما يكون الجزء الأيمن من القولون مرخيـًّا ومتحركـًا. وانفتال هذا الجزء من الأمعاء الغليظة، يحدث تقريبًا دائمًا باتجاه عقارب الساعة. وتَسُدُّ أولُ لفـَّةٍ القولونَ الصاعد. وإذا حدثت لفة ثانية ينسد اللفائفي أيضًا، وقد سجلت الحالات بين سن 14 و88 سنة. وتحدث في النساء ضعف ما تحدث في الرجال. ويكون الانفتال عادة حادًا مع ألم في البطن. ويرافقه في 90 بالمائة من الحالات غثيان، وقيء في 70 بالمائة، وإمساك في 60 بالمائة، وتوجد كتلة طبلية tympanic مجسوسة في 25 بالمائة  من الحالات ولا تكون دائمًا في الحفرة الحرقفية اليمنى، لأنه خلال عملية الانفتال، يتحرك الأعور المتحرك بعيدًا عن الحفرة الحرقفية اليمنى إلى وسط البطن، أو حتى إلى الجهة اليسرى. وتبين صورة الأشعة العادية عُـرَى اللفائفي ممتلئة بالغاز، وأحيانًا ظل غاز كبير خاص يمكن أن يتعرف عليه بأنه الأعور. ولا يكون الانسداد تامـًّا أول الأمر، ويمكن أن يخرج الغائط والريح بعد حقنة شرجية. وحقنة الباريوم أكثر فعالية في وضع التشخيص.

الجراحة Operation. يمكن عادة فك انفتال الأمعاء في الحالات المبكرة. وفي بعض الأحيان، قبل أن يتم فك الانفتال، قد يكون من الضروري تنفيس الأعور المنتفخ كالبالون بغرز إبرة. ويجب أن يعقب فك الانفتال تنفيذ فغر الأعور caecostomy الذي يخدم هدفين: 1ـ يحرر الانتفاخ، و2- يثبت العضو بجدار البطن، وبهذا يمنع الرجعة. وإذا كان الأعور مُواتيـًّا أو عيوشيـًّا ولا يمكن الجزم بينهما ينفذ استئصال نصف قولون أيمن right hemicolectomy.

انفتال القولون الحوضي Volvulus of the pelvic colon شائع في أوروبا الشرقية والهند واسكندينافيا وبيرو. وهو السبب الأكثر شيوعًا لانسداد الأمعاء الغليظة عند الافريقيين السود (لوفلر)* والأسباب الممهدة يشار إليها في (الشكل 51-18). ويمكن أن تلف العروة نصف دورة، وفي هذه الحالة يحدث أحيانًا ردٌّ تلقائي. وبعد أن تلف العروة دورة ونصف، فإن الأوردة المتورطة في الانفتال تنضغط، وتصبح العروة محتقنة. وإذا دارت العروة أكثر من دورة ونصف، كما يحدث في بعض الأحيان، فإن تزويد الدم يقطع نهائيًا، وتصبح العروة مُواتية. ويحدث الدوران دائمًا باتجاه مضاد لعقارب الساعة.

الظواهر السريرية Clinical features. يصاب الذكور أكثر من الإناث، ويكون المصابون عادة في منتصف العمر او من المسنين. ويوجد عادة تاريخ نوبات حادة من ألم بطن في الجهة اليسرى، من المحتمل أن تكون نتيجة انفتال جزئي، يفك نفسه ذاتيـًا ويعقب ذلك، إخراج كميات كبيرة من الأرياح والغائط. وكقاعدة عامة، إن استهلال انفتال القولون الحوضي يحدث فجأة، ويتميز بألم بطن شديد، ويحدث عادة بينما يشد المريض في أثناء التبرز. ويتبع ذلك حالاً، انتفاخ البطن. ولا يحدث في حالة أخرى انتفاخ شديد في البطن بهذه السرعة: ويتم ذلك جزئيًا نتيجة تسرب ثاني اكسيد

 

الكربون من الأوردة المنتفخة. وإذا فحص المريض بعد ساعتين أو ثلاث من بدء النوبة، يكون الانتفاخ أساسًا في الناحية اليسرى. وفي خلال ست ساعات، يصبح كل البطن منتفخًا، ويحدث الفواق hiccup والتهوُّع  retching مبكرًا. ويحدث القيء متأخرًا، ويكون الإمساك تامـًّا، ولكن الحقنة قد ترجع مصبوغة بالدم. وتبين صورة أشعة البطن انتفاخ القولون الجسيم بالغاز.

العلاج Treatment. يجب أن يجرى تنظير للقولون السيني sigmoidoscopy، وعندما يتم الوصول إلى مكان الانسداد، تتم محاولة إدخال أنبوب مطاطي لين بلطف في الأمعاء المفتولة لكي تفش هذه الأمعاء فورًا. ويمكن أن تؤخر الجراحة عدة أيام حتى يكون المريض لائقــًا أكثر. وإذا لم ينجح الفش deflation،  يجب أن يجرى شق البطن فورًا. وتجرى محاولة فك دوران الأمعاء الممتلئة بالغاز (الشكل 51-19)، وفي الوقت نفسه، يمرر الممرض أنبوبـًا في المستقيم ويوجهه الجراح إلى موضعه بيده في داخل البطن. وعندما يفش القولون، يمكن أن ينفذ الاستئصال مع إجراء مفاغرة نهائية نهائية. ويفضل بعض الجراحين إخراج الانفتال ثم قطعه بطريقة بول-ميكوليكز Paul-Mikulicz. وهذه الطريقة ثمينة خاصة إذا كان هناك إيحاء بأن المُوات وشيك. ووفرة طول القولون، تسهل عمل هذه الطريقة ببساطة (الشكل 51-20).

الانفتال المركب Compound volvulus. هذه حالة نادرة تسمى أيضًا عقدة اللفائفي السيني ileosigmoid knotting إذ يسمح مساريقُ القولون الحوضي الطويل للفائفي بأن يلتف حول القولون السيني، ومن ثم يصبح مُواتيــًّا. ويكون القولون السيني مُواتـيـًّا أيضًا في 30 بالمائة من الحالات (شبرد*). ويظهر المريض بانسداد معوي حاد، ولكن الانتفاخ بسيط (عكس انفتال القولون السيني المذكور أعلاه). وتبين الأشعة السينية عُـرَى اللفائفي والقولون الأيسر المنفوخة (الشكل 51-21)، ويلزم عند الجراحة تخفيف الضغط decompression واستئصال ومفاغرة (جين*).

الانسداد بالالتصاقات والشرائط

 Obstruction by adhesions and bands

الالتصاقات والشرائط هي السبب الأكثر شيوعًا لانسداد الأمعاء في البلدان الغربية حيث تشيع عمليات البطن.

بالالتصاقات By adhesions. ينتج عن تهيج الصفاق لأي سبب كان، انصباب الفبرين fibrin موضعيـًّا، وهذا يسبب التصاقات بين سطوح الصفاق المتقابلة. ويمكن أن تختفي الالتصاقات الفبرينية، عندما يزول مصدر التهيج، أو تتكون بها الأوعية الدموية، ويحل محلَّها نسيج ليفي ناضج.

وقد أجريت دراسات كثيرة لتحديد العوامل التي تسبب الالتصاقات. والخمج سبب فعال، ولكنه متغير. وتحفز الموادُ الغريبةُ مثل التالك talc وخيوط الحرير وسلفات الباريوم والاسبست تكوينَ حبيبوم granuloma ينتهي بالتصاقات ليفية. والرضح والانسداد الدموي خاصة الانسداد الوريدي، يولد التصاقات.

وقد وضعت مواد متعددة في داخل التجويف الصفاقي على أمل منع تكوين التصاق. وتمت تجربة كل من الهيالورونيديز hyaluronidase والهيدروكورتيزون hydrocortisone والسيليكون silicone والفيبرينوليسين fibrinolysin والديكستران dextran والبوليفينايل بيروليدين polyvenyl pyrrolidine (PVP) والكوندرويتين chondroitin والاستريتومايسين streptomycin. ولم تكتشف بعد مادة واحدة فعالة ومأمونة تمامـًا للاستعمال السريري.

النوع الأول Type 1. الالتصاقات الفيبرينية (شائعة مثل الخبز والزبدة) بعد العمليات الجراحية، ومن غير المحتمل أن تسبب انسدادًا معويًا تامـًا، إلا إذا كان العِلـَّوْص الشللي paralytic ileus موجودًا. وهذا النوع من الانسداد يبدأ بين اليوم الثالث والسادس بعد الجراحة، وتختفي الالتصاقات الفيبرينية تمامـًا بعد عدة شهور.

النوع الثاني Type 2. الالتصاقات الليفية بعد الجراحة هي شرائط قوية، تحدث في مكان تكون فيه التغذية الدموية ناقصة في أحد أعضاء البطن، فيلتصق بالثرب أو الصفاق الجداري ليتمكن من كسب تغذية دموية إضافية، وقد تسبب انسدادًا معويًا في أي وقت بعد عملية بالبطن.

النوع الثالث Type 3. التصاق عروة من الأمعاء بجسم متلهب داخل الصفاق مثل عقد لمفية مساريقية تدرنية tuberculous mesenteric lymph nodes، وتحدث منطقة الالتصاق عند مكان نسيج الحبيبوم السابق.

النوع الرابع Type 4  يعقب مهيجات كيماوية من مواد مثل بودرة التلك talc في القفازات التي تدخل التجويف الصفاقي بالصدفة، او السلفوناميد sulphonamide أو البنسلين الذي يوضع عن قصد.

ويواجه الجراح عمليـًا نوعين فقط من الالتصاقات:

                   · ‘سهلة easy’ وهي التصاقات شفافة تقطع بسهولة وتفصل عن الأمعاء بدون أي أذىً.

                   · صعبة difficult’ وهي التصاقات كثيفة، يجب أن تفصل عن جدار الأمعاء بتشريح حاد، وهذه عملية يصحبها عادة انثقاب غير مقصود.

وتحدث الالتصاقات بعد الجراحة التي تسبب انسداد الأمعاء في اللفائفي السفلي. وعمليات التهاب الزائدة الحاد، والعمليات النسائية هي المؤهِّبة الأكثر شيوعًا لهذه الحالة، وتحتاج لجراحة مبكرة.

العلاج Treatment. النزح المصي المعدي المعوي، مع زرق السوائل بالوريد مفيد جدًا. وفي أحوال نادرة يكون شافيـًا، ولكن في النوع الأول فقط. ولهذا الاعتبار يؤخذ حذر ضروري خاص، لأن الاختناق، إذا لم يكن موجودًا في البداية، قد يحدث خلال المعالجة. وإذا لزمت الجراحة كما يحدث عادة، تكون واحدة من الالتصاقات فقط هي التي تسبب الانسداد بالرغم من وجود عدة التصاقات، وفي هذا الوضع، يمكن معالجة الحالة بسهولة بقطع هذا الالتصاق. وفي أوقات أخرى، تكون الأمعاء متزويةً angulated بالتصاقها مع جدار البطن أو المساريق أو عُـرَى معوية أخرى، أو الرحم أو ملحقاته adnexa في الأنثى. وفي هذه الحالة، يمكن أحيانـًا تحرير الأمعاء المسدودة بالتسليخ، وتغطى المناطق العارية بطعم ثربي omental graft حتى تـُـمْـنـَـع الرجعة.

وفي النوع الأول يمكن فصل الالتصاقات عادة بالأصبع، وبهذا يتحرر الانسداد. وعندما تكون الالتصاقات منتشرة، والأمعاء الدقيقة مجدولة matted لدرجة لا توجد فيها نقطة محددة للانسداد، فإن عملية الطيِّ plication يمكن أن تستدعى.

عملية نوبل* للطي Noble's plication operation. تحرر كل الأمعاء المصابة وقد يتضمن ذلك كل الأمعاء الدقيقة. وتخاط العرى المتجاورة (معدل الطول 15-20 سم) معًا على طول حدودها المساريقية. وإذا تمَّ طيُّ جزءٍ من الأمعاء الدقيقة، فإن ثنيات المساريق الناتجة يجب خياطتها لمنع حدوث فتوق داخلية internal herniae. والنتائج مخيبة للآمال، إذ تم تسجيل حالات وفاة من هذه العملية. ويمكن الحصول على نتائج أفضل بتدعيم الأمعاء بأنبوب طويل في داخل تجويفها يمتد في الأمعاء كلِّها.

طي عبر الأمعاء تشايلدز*-فيليبس*Childs-Philips, transmesenteric plication. لقد تمَّ تعديل حديث لعملية نوبل، فأصبحت أكثر أمانًا، ويتألف من وضع ثلاث غرز صنعية خلال مساريق الأمعاء المطوية، وتعاد كل غرزة بالاتجاه المعاكس وتربط نهايتاه رخوة بحيث يكون نمط قِطَع الأمعاء كالسجق المصفوف في الصندوق. ويسهل هذا الإجراء إبرة طويلة مثل إبرة الكبد أو إحدى تعديلاتها. ويجب أن تمرر الغرزة بعيدة عدة سنتيمترات عن جدار الأمعاء وليس قريبًا منه.

          بشريط By a band. نادرًا ما يكون شريط (عادة شريط واحد هو الملوم) سبب الانسداد الحاد في الأمعاء الدقيقة. وقد يكون هذا الشريط:

                   · وليديـًّا Congenital - عادة قناة محية معوية vetillo intestinal duct  مغلقة (الفصل 55).

                   ·  شريطـًا مثل السلك، عادة رفيعـًا سهل التمزق. ويعقب التهابـًا صفاقيـًا جرثوميـًا سابقـًا.

                   · جزءًا من الثرب الكبير ملتصقًا عادة بالجدران، يشكل شريطـًا سادًّا صلبـًا نسبيـًا.

المعالجة Treatment. قطع الشريط، وتحرير العروة المغلقة هو أبسط وأكثر العمليات المرضية في الجراحة، بشرط أن تكون الأمعاء المصابة عيوشة. وإن احتجاز عروة من الأمعاء الدقيقة خلف شريط، مثل السلك، معروف كسبب للمُوات المبكر. فإذا أظهرت مناطقُ الخنق constriction sites التي تعرضت للضغط المباشر من الشريط أيةَ تغيرات في اللون، حتى وإن استعادت الأمعاء المحتجزة شكلها الأصلي بعد تحريرها،، فإنها يجب أن تغلف. ويجب أن تستأصل الأمعاء المُواتية.

الانسداد بسبب فتق داخلي

 Obstruction due to an internal hernia

يمر جزء من الأمعاء الدقيقة إلى أحد الحفر خلف الصفاق retroperitoneal fossae أو إلى عيب ولادي congenital defect  في أحد المساريقات ليحتبس هناك. والفتوق الداخلية الكامنة هي كما يلي:

          · * ثقبة وينسلو* Foramen of Winslow . الوريد البابي والقناة الصفراوية المشتركة والشريان الكبدي، تقع في الحافة الحرة.

          · * ثقب في المساريق  mesentry.

          · ثقب في مساريق القولون المستعرض transvere mesocolon.

          · عيب defect في الرباط العريض broad ligament.

          · فتق الحجاب الحاجز الولادي او المكتسب.

          · إحدى الحفر خلف الصفاق، وأهمها تقع حول الاثناعشر والأعور والزائدة:

      الحفر حول الاثناعشر  Fossae about the duodenum

          · * الحفرة جنيب الاثناعشر اليسرى left paraduodenal fossa . ويقع الوريد المساريقي السفلي inferior mesenteric vein  في حافتها الحرة.

          · * حفرة الاثناعشرية الصائمية اليمنى right duodenojejunal fossa. ويجري الشريان المساريقي العلوي superior mesenteric artery في حافتها الحرة.

          الحفر حول الأعور والزائدة.

          Fossae about the caecum and ap pendix.

                   · حفرة اللفائفي الأعوري العلوية superior ileocaecal fossa. وتقع بين المساريق العامة وثنية الصفاق المرفوعة بفرع الأعور الأمامي للشريان اللفائفي القولوني ileocolic.

                   · حفرة اللفائفي الأعوري السفلية inferior ileocaecal fossa. بين ثنية تريفز* Treves الــلادموية ومساريق الزائدة.

                   · الحفرة خلف الأعور retrocaecal fossa.

          الحفرة بين القولون السينيIntersigmoid fossa  تقع في قاعدة مساريق القولون الحوضي (السيني).

والفتق الداخلي سبب غير شائع لانسداد الأمعاء. والتشخيص قبل الجراحة هو ضرب من التنجيم.

العلاج Treatment. يجري وعاء دموي مهم في حافة فتحة الفتق في تلك الفتوق الموسومة بنجمة * أعلاه، وقد يسبب قطع العامل الخانق (العلاج الصحيح للأنواع الأخرى) نزيفًا خطيرًا. وعندما نواجه المشكلة الصعبة، وهي كيف نحرر الأمعاء المحبوسة دون قطع عامل خانق حيوي، يصبح ضروريًا تخفيف الضغط (فش، تنفيس) العروة المنفوخة (الشكل 51-6) مع حماية كافية لبقية الجرح.

الانسداد بسبب تضيق الأمعاء الدقيقة

Obstruction from stricture of the small intestine

التقفع الندبي cicatricial contracture يكون عادة نتيجة تقرح درني tuberculous ulceration أو مرض كرون* Crohn's. وتوجد عادة تضيقات متعددة. والتضيق السرطاني نادر، بالرغم من أن السرطانة carcinoma والغرن  sarcoma يحدثان بين فينة وأخرى. ويسبب التقلص التدريجي في التضيق انسدادًا مزمنـًا في الأمعاء الدقيقة، مع توسع وضخامة hypertrophy في جدار الأمعاء من الأعلى. ويوجد سريريـًا قليل من المغص والانتفاخ ويصحبان مظاهر متلازمة العروة العمياء blind-loop syndrome وهي إسهال دهني steatorrhoea وفقدان وزن وفقر دم وعَوَز فيتامينات ودنف  cachexia.

المعالجة Treatment. يجب عدم عمل مجازة bypass بمفاغرة جانبية لتضيق بسيط إلا في الأحوال الطارئة، لأنه يتبع ذلك بالتأكيد حدوث متلازمة العروة العمياء. ويجب استئصال التضيق البسيط استئصالاً موضعيـًا واستئصال التضيق السرطاني استئصالاً واسعـًا، وتستعاد استمرارية الأمعاء بمفاغرة نهائية نهائية. وفي المناطق الهامدة في مرض كرون، يمكن توسيع التضيقات جراحيًا (رأب التضيقstricturoplasty ) لتجنب استئصال جزء كبير من الأمعاء الدقيقة (الفصل 50).

الانسداد بسطم الأمعاء الدقيقة

 Obstruction by obturation of the small intestine

الانسداد بحصوة المرارة[1]Obstruction by gallstone  يحدث عادة في النساء المسنات البدينات لأن حصوة المرارة التي يبلغ قطرها 2.5 سم أو أكثر، تحتاج عدة سنوات لتصل إلى هذا الحجم، وتمر سنوات أكثر قبل أن تسبب تقرح المرارة إلى الاثناعشر، وتمر بالأمعاء الدقيقة، وتنحشر 60 سم قبل الصمام اللفائفي الأعوري، لأن هذا هو أضيق جزء في الأمعاء الدقيقة. والأعراض ملتبسة، إذ يعاني المريض من مغص بسيط متكرر، يصحبه قيء كثير. وتعود الحقنة عادة بنتيجة إيجابية قليلة، لأن الانسداد غير كامل. وهدآت  remissions الأعراض كثيرة، ولكن القيء يرجع، ويصبح بهذا الوقت صفراويًا. وبمضي الوقت، يصبح شبيهـًا بالبراز feculent. وقد تبين الأشعة الحصاة، وتشاهد الأمعاء الدقيقة منفوخة بالغاز. ويمكن أن تجس الحصاة في جيب دوجلاس* Douglas pouch بالفحص الشرجي. ولا يوجد انتفاخ في البطن إلا متأخرًا، والانسداد المتأخر في الشخص المسن حالة ميؤوس منها تقريبًا. ونادرًا، تسبب حصاة كبيرة تقرح القولون المستعرض، وتبقى من فترة لأخرى في الأمعاء الغليظة وقتًا كبيرًا فيزداد حجمها بترسب مادة البراز فوقها. وبالنهاية تنحشر في المستقيم.

المعالجة Treatment. تستخرج العروة التي تحتوي على الحصاة من خلال شق جنيب ناصف أسفل يميني، وتحاط بكمادات بحذر شديد. ونادرًا ما يمكن هرس الحصاة بين الأصابع بينما لا تزال داخل التجويف، وإلا تفتح الأمعاء فوق مكان الحصاة المرارية. تخلخل الحصاة، وتدلك إلى الخلف وتستخرج. ومما يفيد خياطة جرح الأمعاء بشكل مستعرض لمنع التضيق. وتكون الحصاة الصفراوية التي تسبب انسداد الأمعاء على شكل برميل تقريبًا، ومن دون وجيهات facets. وإذا وجدت وجيهة، فمن الضروري جس الأمعاء قاصيـًا فوق الانسداد لاحتمال وجود حصاة أخرى. ويجب ترك منطقة المرارة وحدها، لأنه حتى بالمنابلة manipulation اللطيفة، يمكن فصل الناصور بين المرارة والاثناعشر.

انسداد البـُـلـْـعَة Bolus obstruction نتيجة الطعام عرضة للحدوث خاصة بعد استئصال المعدة الجزئي، حيث تعبر المواد الممضوغة جزئيًا إلى الأمعاء الدقيقة وتنحشر هناك في أضيق جزء من الأمعاء، أي في حوالي 60 سم فوق الصمام اللفائفي الأعوري. وفي الأحوال العادية تبقى هذه في المعدة حتى تهضم جزئيًا. والتفاح غير الناضج وجوز الهند وبراعم بروكسل Brussels sprouts، والفاكهة المجففة وخاصة لب البرَتَقال غير الممضوغ، يسبب انسداد الأمعاء في هذه الحالات.

المعالجة Treatment. فتح البطن ضروري في الوقت الصحيح. ويجب محاولة عصر البـُـلـْـعَة بلطف ودفعها حتى تصل إلى الأعور، وتفتت هناك بالتدليك. وإذا كانت البـُـلـْـعَة محشورة بإحكام شديد، لدرجة أن هذه المناورة تثبت أنها غير عملية - وهذه تحدث فقط في حالات الانسداد بالفاكهة المجففة أو عندما يوجد تضيق في الأمعاء الدقيقة - يجب بَضْع الأمعاء enterotomy. وتخاط فتحة الأمعاء بعد استخراج المادة السادَّة، وتنظف عروة الأمعاء ميكانيكيًا قبل إعادتها إلى البطن الذي يغلق بعدها.

 الانسداد بحصاة برازية Obstruction by stercolith يعطي أعراضًا مطابقة للانسداد الناتج عن حصاة مرارية، لأن حصاة البراز، على عكس ما يتوقع، تتكون وتوجد في الأمعاء الدقيقة، خاصة في الحالات التي يوجد فيها رتج الصائم jejunal diverticulum أو تضيق اللفائفي. وبالتسليخ الدقيق للحصاة البرازية، نشاهد عادة نواة مادة يمكن التعرف إليها مثل بذور الطماطم.

الانسداد نتيجة الديدانObstruction due to worms . (الشكل 51-22) يسبب تجمُّع الصَفـَر الخراطيني (الاسكارس)، في بعض الأحيان انسدادًا سفليـًّا في الأمعاء الدقيقة عند الأطفال، عادة تحت سن عشر سنوات، وخاصة أولئك الذين يعيشون في المناطق المدارية أو بالقرب منها. ويوجد وهن لا يتناسب مع ذلك الناتج عن الانسداد. ويميل الانسداد للحدوث بعد تناول الدواء الطارد للديدان. وإذا لم يكن يعرف أن المريض يعاني من احتشار infestation الأسكارس (الصَـفـَر الخراطيني)، فإن وجود الدودة في القيء، او كثرة الحِمِضات eosinophilia، قد تكون الوسيلتين لوضع تشخيص صحيح قبل الجراحة. ولكن في بعض الأحيان، يمكن مشاهدة دودة في صورة أشعة  عادية في عروة من الأمعاء مملوءة بالغاز (نيك* Naik ) ويجب إجراء فتح بطن في هذا النوع من الانسداد، ويجب أن تدلك الكتلة المتشابكة طوال اللفائفي إلى الأعور إذا كان ذلك ممكنًا. وإلا يجب استخراجها (الشكل 51-22). ويندر أن تسبب الديدان انثقاب الأمعاء، ومن ثم التهاب الصفاق، خاصة إذا تم إضعاف جدار الأمعاء من أمراض أخرى مثل داء الأميبات  amaebiasis.