أورام الأمعاء الغليظة TUMOURS OF THE LARGE INTESTINE

الحميدة BENIGN

الإصطلاح ‘سليلة polyp’ وصف سريري لأي ورم ناتئ. ويشمل نوعًا من الأورام المختلفة نسيجيًّا كما هو مُبَيَّنٌ في الجدول 50-2.

            وقد تحدث السليلات منفردة أو متزامنة بأعداد صغيرة، أو كجزء من متلازمة داء السليلات polyposis syndrome. وفي داء السليلات العائلي الغدومي يتواجد أكثر من 100 غدوم معًا. ومن المهم التأكد من التشخيص النسيجي، لأن لدى الغدومات إمكانية كبيرة للتحول الخبيث.

            السليلات الغدومية Adenomatous polyps وتتفاوت ما بين غدوم أنبوبيّ tubular adenoma (الشكل 50-38)، ويشبه توت العليق raseberry على سويقة، وغدوم زغابي villous adenoma وهو آفة منبسطة منتشرة. وعادة، تتم لقية الغدومات المنفردة أثناء استقصاء نزف قولوني، أو أحيانًا مصادفة. والأكثر اعتيادًا أن تعطي الأورام الزغابية أعراض إسهال، ونجيج مخاطي، وأحيانا، نقص بوتاسَمية hypokalaemia. ويزداد خطر تكوّن الخباثة في الغدوم بازدياد حجم الورم، فعلى سبيل المثال، يبلغ خطر السرطانة 10 بالمائة في الغدومات الأنبوبية اذا كان قطرها 1 سم، بينما قد تكون فرصة وجود السرطانة 15 بالمائة في الغدومات الزغابية الأكبر من 2 سم في قطرها. وعادة تعالج الغدومات الأكبر من 2 سم بسبب إمكانية خباثتها. ويمكن  استئصال السليلة بسنار أثناء تنظير القولون colonoscopic snare polypectomy أو تدميرها بالإنفاذ الحراري diathermy باستعمال ملاقط خزعة حامية. وقد تكون إزالة سليلات المستقيم الزغابية الضخمة أمرًا صعبًا، حتى باستعمال تقنيات عبر الشرج، وأحيانًا قد يلزم استئصال المستقيم proctectomy. وعادة يمكن الإبقاء على المَصَرَّة الشرجية.

            السليلات العابية Harmartomatous polyps. قد تحدث سليلات بيتز-جيجرز Peutz-Jegher’s polyps في القولون كآفات وحيدة أو متعددة. والنوع الآخر من السليلات العابية، هو السليلة الشبابية juvenile عند الأحداث، أو المخاطية mucous، وقد تحدث على شكل آفات متعددة في القولون وكثيرًا ما تكون متزامنة مع عيوب ولادية مثل سوء الدوران malrotation القولون ورتج ميكيل Meckel’s diverticulum أو آفات قلبية ولادية. واحتمال حدوث السرطانة فيها ضئيلة وتزال فقط إذا حدث منها ألم مزعج أو نزف أو نقص في بروتينات الدم.

            الوعاؤوم الدموي Haemangioma. إن سبب النزف هو الشعيرات المتوسعة المتوضعة تحت المخاطية localized submucous telangiectasis، وقد يكون النزف غزيرًا. وإذا كان النزف مستمرًا، يمكن تحديد موضع النزف بواسطة كل من تصوير الأوعية angiography وتنظير القولون colonoscopy. وإذا عثر على مصدر النزف أثناء تنظير القولون، يمكن إزالته تنظيريـًا في بعض الحالات. أما إذا اكتشف بتصوير الأوعية، فيمكن أن يعقب ذلك وقف النزف باستعمال فازوبريسين vasoperssin أو الكريات المجهرية microspheres. أما في بعض الأحيان، فإن الطريقة الوحيدة لاكتشافه، هي إجراء عملية جراحية والنزف مستمر، حيث يلاحظ توزيع الدم داخل المعي، وغالبًا ما يَظْهِرُ بإمعان النظر في جزء المعي المحتوي على الدم، وقد يكون من الضروري إجراء تنظير القولون على طاولة العمليات. ويقطع الورم حال تحديد موضعه.

            الشحموم Lipoma يصادف في الأمعاء الغليظة بدرجة أقل بكثير من الأمعاء الدقيقة. ويكاد يكون وجوده محصورًا في الأعور. ويقع الورم تحت المخاطية، ويسبب الانغلاف المعوي في أكثر من نصف الحالات. وأحيانًا يمكن الخلط بين الشحموم عند الصمام اللفائفي الأعوري وبين سرطانة الأعور.

داء السليلات الغدومية العائلي Familial adenomatous polyposis

وهو اضطراب ورمي عام في الأمعاء. ومع أنه يصيب بشكل رئيسي الأمعاء الغليظة، إلا أن السليلات قد تحدث في المعدة والاثناعشر والأمعاء الدقيقة. وخطره الرئيسي هو تكوّن سرطانة القولون. ولكن، تم تسجيل حدوث أورام في الاثناعشر والأنبورة ampulla. ويورث كخَلـَّةٍ مَنْدِلِيـَّةٍ سائدة، وتم الآن التعرف إلى الجين المسؤول على الذراع القصير لكروموسوم 5 (بودمر*). ويصيب الذكور والإناث بنسب متساوية. وقد يحدث بشكل فُرَادِيّ sporadic من دون أي علامات سابقة أو تاريخ مَرَضِيّ، ويُفْتَرَضُ أن يحدث هذا نتيجة طفرات mutations جديدة. وفي هذه الحالات، كثيرًا ما يكون هناك تاريخ مرضي لسرطانة الأمعاء الغليظة، في مرحلة البلوغ المبكرة أو في منتصف العمر، مما يوحي بوجود وُرَامٍ غُدِّيّ سابق.

            وقد يتلازم داء السليلات الغدومية العائلي مع أورام أديمية متوسطة حميدة benign mesodermal tumours مثل الورم الرباطي desmoid tumour والورم العظمي osteoma. وأيضًا يمكن حدوث كيسات بَشْرَوِيَّة epidermoid cysts. (متلازمة غاردنر* Gardner’s syndrome). ويمكن أن تغزو الأورام الرباطية في البطن موضعيـًا لتشمل مساريق الأمعاء، وبالرغم من أنها لا تنتقل، إلا أنها تصبح عصيـَّة على الاستئصال.

            الظواهر السريرية Clinical features. عادة يمكن رؤية السليلات أثناء التنظير السيني عند بلوغ سن الخامسة عشرة، وتكاد تكون كلها عيانية عند بلوغ سن الثلاثين. وتحدث سرطانة الأمعاء الغليظة بين 10 و20 سنة بعد بدء داء السليلات. وتحدث سرطانة أو أكثر بالفعل في ثلثي المرضى عند ظهورهم بأعراض.

            المرضى الأعراضيون Symptomatic patients. وهؤلاء مرضى جدد أو من أسرة مصابة لم يجر تقصيهم screening. وقد يكون لديهم براز لين وألم بطنيّ سفلي ونقص وزن وإسهال وتغوط دم ومخاط. وتتم رؤية السليلات بالتنظير السيني. ويمكن بيان عدد وتوزيع السليلات، ومنها السرطانة، إن كانت عَرَضِيَّة في حقنة الباريوم ثنائية التباين. وعند الشك، يجرى تنظير القولون وتؤخذ خزعات لتوثيق عدد السليلات ونوعها النسيجي. وعند وجود أكثر من 100 غدوم (الشكل 50-39)، يمكن تشخيص داء السليلات الغدومي العائلي بثقة، ولكن يجب عدم خلط هذا مع أنواع السليلات غير الورمية.

            المرضى اللاأعراضيون Asymptomatic patients. عادة يحضر أفراد العائلات المصابة للتقصي. وحتى الآن، لا توجد وسائل موثوقة لمعرفة الشخص إذا سبق أن أصيب قبل أن تتكون السليلات. وإذا لم تتكون الغدومات عند بلوغ الثلاين، فلا يحتمل وجود داء السليلات الغدومي العائلي. وفي المستقبل، يمكن أن يكون التقصي أمرًا موثوقـًا أكثر وذلك بالبحث عن النقاط المصبوغة على الشبكية retina (CHIRPES) واستعمال اختبارات الدنا DNA test بحثًا عن جين FAP.

            وإذا أجري التشخيص أثناء مرحلة المراهقة، يتم عادةً تأجيل العملية الجراحية حتى سن 17 أو 18 عامًا.

            سياسة التقصي Screening policy

            1. يجب فحص جميع أفراد الأسرة عند سن 10-12سنة، وإعادة الفحص كل سنة أو سنتين.

            2. أغلب من تتكون لديهم السليلات لديهم سليلات عند سن العشرين سنة، ويحتاجون إلى عملية جراحية.

            3. إذا لم تكن هناك سليلات عند سن العشرين سنة، يستمر إجراء الفحص كل 5 سنوات حتى سن الخمسين. وإذا لم تتكون سليلات حتى ذلك العمر، فيحتمل ألا يكون هناك جينٌ موروث. ويمكن استثناءً أن تحدث تغيرات سرطانية قبل سن العشرين عامًا. وفحص أقرباء الدم بما فيهم العم والخال والخالات والعمَّات وأبناء العمومة أمر أساسي. ويجب تصميم شجرة عائلية والاستمرار بتسجيل الأسر المصابة.

            المعالجة Treatment. إن العملية المعتادة هي استئصال القولون مع إجراء تفاغر لفائفي مستقيمي وذلك لأنه يجنـِّب المريضَ صغير السن فغرَ اللفائفي. ولاحقـًا، ينظف المستقيم من السليلات بالسنار snare أو بالصَعْق fulgaration. وبعد ذلك يُفْحَصُ المرضى بالتنظير السيني اللين كل فترة 6 أشهر. وبالرغم من هذا، تتكون عند قسم من المرضى سرطانة جَدَعَة المستقيم. وكان خطر حدوث السرطانة في عينة سانت مارك 10 بالمائة على مدار 30 سنة.

            والعملية البديلة هي الاستئصال المستقيمي القولوني الترميمي مع مفاغرة لفائفية شرجية ونسبة مضاعفاتها أعلى من عملية التفاغر اللفائفي المستقيمي. وهناك داعٍ لإجرائها في المرضى إذا كانت إصابة المستقيم بالسليلات خطيرة، وفي الذين يحتمل ألا يواظبوا على المتابعة، وفي الذين تكوَّن لديهم سرطان المستقيم أو السيني.

الورم الخبيث MALIGNANT

سرطانة القولون الغدية Adenocarcinoma of the colon

المرضيات Pathology. مجهريًا: الورم عبارة عن سرطانة خلايا عمودية ناشئة من الخلايا الظهارية المبطنة للقولون. وعيانيًّا: قد يأخذ الورم شكلاً من أربعة أشكال (الشكل 50-40). والنوع -4 Type -4 أقل الأنواع خباثة. ومن المحتم أن تبدأ جميع السرطانات كغدوم حميد ‘متوالية الغدوم والسرطانة adenoma-carcinoma sequence’. ويميل النوع الحلقي annular لأن يسبب أعراض الانسداد، بينما الأكثر شيوعًا أن تكون جيئة الأنواع الأخرى بنزف. ويبيّن الشكل 50-41 موقع وتوزيع حالات السرطان. والأورام أكثر انتشارًا في القولون الأيسر والمستقيم.

            انتشار سرطانة القولون The spread of carcinoma of the colon. على وجه العموم، هذا ورم بطيء النمو نسبيًا.

            الانتشار الموضعي Local spread. يبقى الورم محصورًا في المعي لمدة مُعْتَبَرة. وينتشر حول جدار المعي، وعادة يسبب إنسدادًا معويًا قبل أن يغزو البنيات المحاذية. والأكثر شيوعًا أن يغزو النوع المُتَقَرِّح ulcerative موضعيـًا، وقد ينجم عنه ناسور داخليّ، مثلاً إلى المثانة. وأيضًا قد يكون هناك انثقاب موضعي مع خرَّاج أو حتى ناسور برازي خارجيّ. وعندما يتقدّم الغزو تحت المخاطية إلى العضلية الأصلية muscularis propria ومن ثم إلى المصلية والدهن، تصبح الأوعية اللمفية والأوردة المساريقية بجانب المعي مَغْزُوَّةً.

            الانتشار اللمفي Lymphatic spread. توزع العقد اللمفية النازحة للقولون إلى المجموعات التالية:

            ع1 N1 - عقد في المنطقة المجاورة مباشرة لجدار المعي.

            ع2 N2 - عقد مرتبة بمحاذاة الشرايين: اللفائفي القولوني والقولوني الأيمن والقولوني الأوسط والقولوني الأيسر والسيني.

            ع3 N3 - عقد قِمّية حول الأوعية المساريقية العليا والسفلى عند خروجها من الأبهر البطني. وترتقي إصابة العقد اللمفية بالورم بنمط متدرج من تلك الأقرب للورم ومع مسار الأوعية اللمفية إلى تلك الواقعة مركزيًا.

            الانتشار بمجرى الدم Bloodstream spead. وتعزى له نسبة كبيرة 30-40 بالمائة من الوفيات المتأخرة late deaths. وتُحْمَلُ النقائل metastases إلى الكبد عن طريق الجهاز البابي portal system. وفي بعض الأحيان، يتم ذلك في مرحلة مبكرة قبل اكتشاف دليل سريري أو جراحي على حدوثه (النقائل الكبدية الخفية occult hepatic metastasis).

            الظواهر السريرية Clinical features. تحدث سرطانة القولون عادة في المرضى الذين تجاوزوا الخمسين من العمر، ولكنها ليست نادرة في سن أبكر في حياة البالغين. وتكون الجيئة في 25 بالمائة كحالة طارئة مع انسداد معوي أو التهاب صفاقي. ويجب أن نتذكر بأن هناك ضرورة لإجراء استقصاءات تامة للقولون في أية حالة نزف قولوني عند مريض تجاوز الأربعين من العمر. ويجب أن تؤخذ السيرة العائلية. والذين لهم أقرباء من الدرجة الأولى سبق أن تكونت لديهم سرطانة القولون أو المستقيم عند سن الأربعين سنة أو أقل، يكون لديهم خطر عالٍ، وقد يكونون جزءًا من واحدة من متلازمات السرطان القولوني المستقيمي العائلي colorectal cancer family syndromes.

سرطانة الجانب الأيسر من القولون

Carcinoma of the left side of the colon

تقع معظم سرطانات القولون في هذا الجانب. وهي عادة من النوع المضيِّق stenosing variety، والأعراض الرئيسية أعراض انسداد معوي متزايد.

            الألم Pain وهو رجيع إلى فوق العانة. وعند المرضى نوبات من المغص. وإذا أصبح الألم وجعـًا مستمرًا، فإن هذا قد يوحي بأن الورم متقدّم.

            تغيّر عادة التغوط Alteration of bowel habits. عند البالغ الذي كان لديه طيلة حياته تغوط منتظم، يتكون لديه فجأة اضطراب في الإخرَّاج. وغالبًا ما يقول المريض إن لديه صعوبة متزايدة في الإخرَّاج، ويجد نفسه مضطرًا لأخذ جرعات متزايدة من الملينات laxatives. وقد يعقب نوباتِ الإمساك هجماتٌ من الإسهال.

            الكتلة المجسوسة Palpable lump. إن الكتلة المجسوسة أثناء الفحص البطني أو المستقيمي أو البطني المستقيمي ليست الورم نفسه في بعض الاحيان، ولكنها براز منحشر impacted faeces فوق الورم. وعندما تكون السرطانة واقعة في قولون حوضي متدل، كثيرًا ما يمكن جس كتلة صلبة متحركة في الجيبة المستقيمية المثانية rectovesical pouch.

            التمدد Distension. تمدد أسفل البطن ليس نادرًا، ومثله مثل ألم البطن، فهو ينفرج بإخرَّاج الأرياح.

سرطانة القولون السيني Cancinoma of the sigmoid.

تتبع النموذج العام لسرطانة الجانب الأيسر من القولون الموصوف أعلاه، ولكن مع الاختلافات التالية:

            الألم Pain وهو مغص منذ بدايته.

            الزحير Tenesmus. قد ينشأ عن الأورام السفلية شعور بالحاجة لتفريغ القولون، وقد ينجم عن ذلك الزحير المصحوب بإخرَّاج دم ومخاط، خاصة في الصباح الباكر.

            أعراض المثانة Bladder symptoms ليست شاذة، وفي بعض الأحوال، قد تنذر بحدوث ناسور قولوني مثاني colovesical fistula.

سرطانة القولون المستعرض

Carcinoma of the transverse colon

يمكن أن تشخـَّص خطًا سرطانةً مَعِدِيَّة، وذلك بسبب موقع الورم، مع فقر الدم والإنهاك.

سرطانة الأعور والقولون الصاعد

Carcinoma of the caecum and ascending colon

وقد تجيء بما يلي:

1. فقر دم anaemia شديد لا يستجيب للعلاج، وقد يكون هناك ورم مجسوس.

2. وجود كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى وقد يلزم تنظير القولون من أجل تأكيد التشخيص.

3. تكتشف سرطانة الأعور في بعض الأحيان على غير المتوقع في أثناء عملية تُجرى لعلاج التهاب الزائدة الدودية، أو علاج خرَّاج زائدة appendix abscess لم ينصرف. وفي أحوال نادرة، تكون الزائدة الدودية ملتهبة، وقد تكون مُوَاتِيّة gangrenous، وذلك بسبب انسداد لـُمْعَتها بالسرطانة.

4. في حالات أقل شيوعًا، قد تكون سرطانة القولون قِمَّةَ انغلافٍ معوي، وتظهر على شكل أعراض إنسداد معوي متقطع.

المرضُ النقيلي Metastatic disease

قد يجيء المريض لأول مرة بنقائل كبدية أو كبد متضخم أو حَبَن من سُـرَاطٍ صفاقي carcinomatosis peritonei، ويجيء أكثر ندرة بنقائل إلى الرئتين والجلد والعظم والدماغ.

طرق الاستقصاء Methods of investigations

التنظير السيني Sigmoidoscopy. وهو استقصاء روتيني للمرضى الذين يخرجون دمًا ومخاطـًا محصورًا بالمستقيم بالفعل.

            التنظير السيني اللين Flexible sigmoidoscopy. ازداد استعمال المنظار السيني الليفي البصري اللين بطول 60 سم في العيادات الخارجية أو في العيادات الخاصة بالنزف المستقيمي. يُحَضَّرُ المريض بحقنة نبوذ، وعادة لا ضرورة للتركين.

            التنظير القولوني Colonoscopy. ومن فوائد تنظير القولون ليس فقط التعرف إلى السرطانات الأساسية، بل اكتشاف السليلات المتزامنة synchronous أو سرطانات متعددة متزامنة، التي تحدث في 5 بالمائة من الحالات. وهناك ميل لاستعماله في المرضى الذين لديهم نزف كعَرَض استهلال رئيسي، وفي المرضى المعروفين بأن لديهم سليلات، والذين أجري لهم فحص شعاعي مشكوك بصحته أو دقته. وفي الأحوال المثالية، يجب أن يوثَّق التشخيص نسيجيـًا قبل العملية الجراحية. وهناك ضرورة لتحضير المعي تحضيرًا تامـًا واستعمال التركين.

            التصوير الشعاعي Radiology. الآن، تستعمل حقنة الباريوم ثنائية التباين بشكل روتيني. وتظهر سرطان القولون على شكل امتلاء معيب ثابت constant filling defect غير منتظم (الشكل50-42). وهو الاستقصاء المفضل في المرضى الذين يأتون بِعَرضِ تغير عادة التغوط. وكثيرا ما يستعمل تخطيط الصدى ultrasonography من أجل تقصي نقائل الكبد. ويستعمل التصوير الطبقي المقطعي المحوسب في المرضى الذين لديهم كتلة بطنية لتحديد الغزو الموضعي، ويستعمل على وجه الخصوص في الحوض لتقييم سرطانة المستقيم.

المعالجة Treatment

التحضير قبل العملية Preoperative preparation. إن التحضير الميكانيكي التام قبل الجراحة القولونية ضروريّ. وأكثر الطرق المستعملة شيوعًا هو التقييد الغذائي dietary restriction للسوائل فقط مدة 48 ساعة قبل العملية الجراحية. ويؤخذ كـُيَيْسَـيـْـنِ sachets من البيكولاكس Picolax (بيكوسلفات صوديوم sodium picosulphate) في اليوم الذي يسبق العملية لإفراغ القولون بالمسهلات، وإضافة لذلك، قد تكون هناك ضرورة لإجراء غسل المستقيم. وتشمل البدائل الغسل من أعلى إلى أسفل من خلال أنبوب أنفي معوي، باستعمال الماء أو محلول شوارد متوازن. ويجب أن يبحث بعناية مع الممرضة المتخصصة بالعناية بالفـُغـَـرَة لتحديد موقعهاِ. وتـُلـْـبَـسُ الجوارب المضادة للانصمام antiembolus stocking. ويوضع المريض على هيبارين اتقائيّ تحت الجلد subcutaneous prophylactic heparin. وتعطى صادَّات اتقائية prophylactic antibiotics حال بدء الجراحة.

            وإذا كان الانسداد المعوي موجودًا، فإن التحضير بهده الطريقة قد يحرِّض على حدوث ألم البطن. وقد يكون الأكثر أمانًا أن يؤجل التحضير إلى وقت إجراء العملية وعندها تستعمل تقنية غسل المعي على طاولة العمليات.

العملية الجراحية Operations

اختبار القابلية للعملية The test of operability يُجْرَى بدايةً فتحُ البطن، وتقيَّم قابلية الورم للاستئصال.

1. يُجَسُّ الكبد بحثـًا عن ترسبات ثانوية. أما إذا تمت لقية هذه الترسبات، فهذا لايعني بالضرورة أنه يمنع الاستئصال، فأفضل علاج ملطـِّف palliative لسرطانة القولون هو إزالة الورم.

2. ويعاين الصفاق، خاصة الصفاق الحوضي إذا أمكن، ويجس بحثـًا عن غَرْسَـاتٍ ورمية neoplastic implanation صغيرة بيضاء تشبه البذور. وقد تحدث تغيرات مشابهة في الثرب.

3. تُجَسُّ جميع مجموعات العقد اللمفية النازحة للقطعة المصابة من المعي. ولا يعنى تضخمها أن النقائل metastastases قد غزتها بالضرورة، فقد يكون التضخم التهابيـًا.

4. يُفْحَصُ الورم لمعرفة ما إذا كان متشبثـًا أو متحركـًا، لتحديد الورم إذا أمكن إزالته بالجراحة. ولكن لا يعني التشبث الموضعي وجود غزو موضعي، لأن بعض الأورام تستثير استجابة التهابية قوية.

            والعمليات التي سيجري وصفها مصممة لإزالة كل من الورم الأساسي والعقد اللمفية الموضعية-النَاحِيَّة loco-regional التي تنزح الورم، والتي ربما  تكون مصابة. ومع ذلك، إذا جعلت النقائلُ الكبديةُ الحالةَ عصيَّةً على الشفاء، فإن ذلك يدعو لإجراء استئصال أقل. وهناك بعض الأدلة على أن الفصل المبكر للأوعية الدموية المُزَوِّدَةَ للجزء الذي سيجري استئصاله (تقنية عدم اللمس non touch technique - تيرنبل Turnbull) قد تُحَسِّنُ بدرجة طفيفة عدد العمليات الشافية curative operations.

            سرطانة الأعور Carcinoma of the caecum أو القولون الصاعد (الشكل 50-43). وتعالج عندما تكون قابلة للاستئصال باستئصال نصف القولون الأيمن right hemicolectomy (الشكل 50-44).

            يُفْتَحُ البطن، ويُشَقُّ الصفاق في الجانب الوحشي للقولون الصاعد، ويُمَدُّ الشق حول الثنية الكبدية hepatic fleure. ويُرْفَعُ القولون الأيمن مع صفيحة الصفاق الرقيقة التي تحتوي على الأوعية الدموية والعقد اللمفية من الجدار الخلفي للبطن. ويجب أخذ الحيطة لعدم إصابة الحالب ureter، أو الأوعية الدموية المنوية في الذكر spermatic vessels أو الاثناعشر duodenum. ويُفْصَلُ الصفاق إنسيًا بالقرب من منشأ الشريان اللفائفي القولوني ileocolic artery الذي يُفْصَلُ مع الشريان القولوني الأيمن عندما يصدر منفصلاً من الشريان المساريقي العلوي. وتُفْصَلُ مساريق الـ 30 سم الأخيرة من الفائفي، وتُفْصَلُ كذلك صحيفة الصفاق المرفوعة والمتصلة بالأعور والقولون الصاعد والثنية الكبدية، وذلك بعد ربط الأوعية الدموية التي تحتويها بين ثناياها، ويمتد الفصل هذا حتى يصل إلى نهاية الثلث الداني للقولون المستعرض، وبعد أن يتأكد الجراح من كفاية التزويد الدموي لجَدَعَات المعي المقترحة، يُقْطَعُ القولون الأيمن وتُجْرَى مفاغرة نهائية نهائية بين اللفائفي والقولون المستعرض.

            سرطانة الثنية الكبدية Carcinoma of the hepatic flexure. عندما تكون الثنية الكبدية مشمولة، يجب أن يمتد القطع بما يتناسب مع ذلك (الشكل 50-45).

            سرطانة القولون المستعرض Carcinoma of the transverse colon. في حال عدم وجود إنسداد معوي، يمكن إجراء استئصال القولون المستعرض والثنيتين two flxures مع مساريق القولون المستعرض والثرب الكبير greater omentum، ويعقب ذلك إجراء مفاغرة نهائية نهائية. وكبديل لذلك، يمكن إجراء استئصال قولوني أيمن موسعextended right hemicolectomy ، (الشكل 50-45).

            سرطانة الثنية الطحالية Carcinoma of the splenic flexure أو القولون النازل desceding colon. ويمتد القطع  من القولون الأيمن إلى القولون النازل. وأحيانًا يزال القولون حتى اللفائفي مع إجراء مفاغرة لفائفية مستقيمية.

            سرطانة القولون الحوضي Carcinoma of the pelvic colon. يُحَرَّكُ النصف الأيسر من القولون تحريكـًا كليًا (الشكل 50-46). ولكي تعتبر العملية جذرية radical، يجب أن يشمل القطعُ الشريانَ المساريقي السفلي inferior mesenteric تحت فرعه القولوني الأول، مع العقد اللمفية جنيب القولونية paracolic ذات العلاقة. وهذا يتطلب أن يُؤْخَذَ التسليخ dissection حتى الثلث العلوي من المستقيم. ويدعو الكثير من الجراحين، إلى ربط الشريان المساريقي السفلي بمستوى سطح الأبهر aorta (الربط العلوي). شريطة ألا يكون هناك انسداد، فالقاعدة هي إجراء مفاغرة أولية. وفي بعض الأحيان، قد تكون هناك ضرورة لفغر واقٍ protective stoma علوي. وقد جرى وصف طرق التعامل مع الانسداد المعوي الناتج عن سرطانة القولون في الفصل 51.

العلاج المساعد Adjuvent therapy (انظر الفصل 53)

عندما يكون الورم عصيـًّا على الجراحة When a growth is found to be inoperable. يجرى فغر قولوني مستعرض، وذلك إذا وقعت الآفة في الجزء العلوي من القولون الأيسر. أما في حالة القولون الحوضي، فيفضل اجراء فغر قولوني في الحفرة الحرقفية اليسرى. وفي أورام القولون الصاعد العصيـَّة على العلاج، فإن أفضل الإجراءات هي مجازة bypass باستعمال تفاغر لفائفي قولوني. ومع هذا يمكن إجراء قطع سرطانة القولون في حوالي 90 بالمائة من الحالات.

النقائل الكبدية Hepatic metastasis

ومن المهم أن تؤخذ خزعة من النقائل الكبدية للتشخيص النسيجي. وفي أثناء إجراء الجراحة القولونية، لا تقطع النقائل الكبدية إلا إذا كانت سطحية جدًا وعلى حافة الكبد. وقد يُعْـرَضَ على المريض إجراء استئصال كبدي إذا كان لديه ما لا يزيد على نقيلتين كبديتين أو ثلاث. ويمكن إجراء التلطيف palliation لنقائل كبدية عديدة مؤلمة بأدوية سامة للخلايا cytotoxic، أو الجراحة القرية cryosurgery، أو العلاج بالليزر laser therapy (الشكل 50-47).