القــولــون   COLON

رتوج القولون فتوق مكتسبة، تبرز فيها مخاطية القولون من خلال العضلة المستديرة في مواقع تنفذ منها الأوعية عبر جدار المعي. وبهذا تميل إلى الحدوث في صفوفٍ بين شرائح العضلة الطولانية، وفي بعض الأحيان تكون مغطاة جزئيا بالزوائد الثربية. والحالة أكثر شيوعًا في القولون السيني، ولكنها قد تصيب الأعور أيضـًا. وفي بعض الأحيان، تصيب كل القولون. ولا يصاب المستقيم بطبقته العضلية الكاملة بهذا المرض. ويكون القولون السيني مصابـًا في 90 بالمائة من الحالات، ويكاد يصبح موقع الالتهاب الدائم: أي الالتهاب الرتجي، ويترافق المرض عند 5 بالمائة من المرضى مع حصى المرارة والفتق الفرجوي (مَثـْـلـَـث سانت* Saint’s triad).

            والمرض الرتجي نادر عند الافريقيين والآسيوين الذين يأكلون طعامـًا يحتوي على ألياف طبيعية. أما في الأقطار الغربية، حيث أزيلت الخشائن roughage من الطحين، يُكَوِّنُ السكر المكرر جزءًا كبيرًا من الغذاء، وتوجد الرتوج في 25 بالمائة من حقن الباريوم التي تُجري للمرضى فوق سن الأربعين، وتزداد هذه النسبة مع تقدم العمر.

            الرُتاج Diverticulosis. من المهم التفريق بين الرُتاج ووجود الرتوج التي قد تكون لاأعراضية وبين مرض الرُتاج السريري، حيث تسبب الرتوج أعراضًا. ومن المحتمل أن تنشأ الرتوج نتيجة انعدام التنسيق العضلي والتشنج، مما يؤدي إلى زيادة في حركة التَقَطُّع segmentation وزيادة في الضغوط داخل اللـُمْعَة. ويوجد في دراسات حركة القولون فرط في التقطع استجابة للطعام وللبروستيجمين prostigmine والمورفين، وهذه الاستجابة المبالغ فيها أكثر وضوحًا في الأشخاص الذين لديهم أعراض من الأشخاص اللاأعراضيين. وفي الاستقصاءات النسيجية، يتكون الرتج من أغشية مخاطية مغطاة بالصفاق. وهناك ثخانة في الألياف العضلية للشرائط القولونية taeniae coli، ويكون المعي مثل الأكورديون أو يكون له مظهر أسنان المنشار في حقنة الباريوم (الشكل 50-16). وتحدث الرتوج بين الفلحات clefts العضلية، مما يجعل مظهر السطح المخاطي تربيقيـًّا trabeculated. ومقارنة مجموعة من مرضى الرُتاج مع مجموعة مرجعية، تكون هناك زيادة في محتويات الشرائط القولونية من الإلاستين elastin.

            التهاب الرتج Diverticulitis ينجم عن التهاب رتج واحد أو أكثر، وعادة مع التهاب حول القولون pericolitis. وقد يعقب عوارضَ episodes التهاب الرتج سنواتٌ خالية من الأعراض، ولكن الحالة أساسـًا ارتقاء مستمر. وكلما طال أمد الالتهاب، ساءت أعراضه وعظم خطر مضاعفاته. والتهاب الرتج ليس حالة تسبق السرطان precancerous condition، ولكن قد يتزامن معه.

            والمضاعفات هي كما يلي:

1. التهاب وألم راجعان recurrent ودوريان periodic.

2. ثقب perforation يؤدي إلى التهاب صفاقي عام general peritonitis، أو إلى تكون خراج موضعي local abscess  (خراج حول القولون pericolic abscess).

3. انسداد معوي

   (أ ) في القولون السيني ناجم عن تليف مترقٍ يسبب التضييق stenosis.  

  (ب) في الأمعاء الدقيقة بسبب التصاق عروات الأمعاء الدقيقة إلى التهاب حول القولون pericolitis.

4. نزف: قد يظهر التهاب الرتج بنزف قولوني غزير في حوالي 17 بالمائة من الحالات، وغالبـًا ما يحتاج لنقل دم.

5. يحدث تَكَوُّن ناسور مثاني قولوني vesico-colic أو مهبلي قولوني vagino-colic أو معوي قولوني enterocolic أو قولوني جلدي colo-cutaneous في حوالي 5 بالمائة من الحالات.

            الظواهر السريرية Clinical features.  الرُتاج Diverticulosis قد يكون لاأعراضيـًا، ولكن قد تسبب وظيفةُ القولون المضطربة أعراض التمدد distension، وانتفاخ البطن flatulence وشعورًا بثقل في أسفل البطن، وقد لايمكن تمييزها جميعـًا عن أعراض متلازمة المعي الهيوج irritable bowel syndrome. وقد يُسبب فرطُ التقطع segmentation القولوني ألمًا شديدًا في الحفرة الحرقفية اليسرى، ولكن يجب تمييزها عن عوارض الالتهاب تحت السريري الذي يحدث كثيرًا في القولون السيني نتيجة التهاب الرتج.

            التهاب الرتج Diverticulitis، وقد يسبب التهابُ الرتج ألمـًا مستمرًا في أسفل البطن، وعادة في الحفرة الحرقفية اليسرى مع التهاب الصفاق أو من دونه، في المرضى فوق سن الأربعين من الجنسين. وتساعد الحمى  fever والفتور (الوعكة) malaise وكثرة كريات الدم البيض leukocytosis في تفريق التهاب الرتج عن الرُتاج المؤلم. وقد يُخْرِجُ المريض برازًا لينـًا أو قد يكون لديه إمساك. وهناك إيلام tendness في أسفل البطن، وخاصة في الجانب الأيسر، وأحيانـًا، في الحفرة الحرقفية اليمنى عندما تقع عروة السيني sigmoid loop عبر خط الوسط. ويكون القولون السيني غالبًا مجسوسـًا وسميكـًا وفيه إيلام. وقد يكشف الفحص المستقيمي عن وجود كتلة فيها إيلام، ولكنه لا يكشف عن ذلك عادة. وشبهت هذه الحالة بالتهاب الزائدة الدودية الواقعة في الجانب الأيسر. وقد تنذر أي أعراض بولية بتكون ناسور مثاني - قولوني vesico-urinary fistula، وقد يسبب الناسور بيلة غازيَّة pneumaturia (أرياح في البول) وحتى إلى براز في البول.

            التشخيص Diagnosis. الأشعة Radiology. والرُتاج، مثل متلازمة القولون الهيوج، يتم تشخيصه عن طريق الاستبعاد، ويجب ألا تُعْزَى الأعراض إلى الرُتاج إلا إذا تم استبعاد الأعراض الأخرى بواسطة حقنة الباريوم والتنظير السيني أو تنظير القولون. وبالرغم من أن التهاب الرتج الحاد يُشَخَّصُ على خلفية سريرية، إلا أنه يمكن تأكيد التشخيص أثناء المرحلة الحادة باستعمال التصوير المقطعي المحوسب (CT). وهذا يوضح ليس فقط الرتوج ولكنه يوضح أيضًا الخرّاج حول القولون pericolic abscess المصاحب (الشكل 50-17). ويُحْتَفَظُ بحقن الباريوم وتنظير السيني للمرضى الذين تماثلوا

للشفاء بعد هجمة التهاب رتج حاد، وذلك خوفـًا من أن يسببا ثقبـًا أو التهابـًا صفاقيـًا. ولكن، قد تساعد حقن التباين الذؤوب في الماء على فرز المرضى الذين لديهم انسداد أمعاء غليظة. وتُجْرَى أشعة الباريوم لاستبعاد السرطان وتقييم امتداد مرض الرتج. وعندما يكون القولون السيني ثخينا ومتضيقا، يمكن رؤية مظهر أسنان المنشار saw-tooth appearance. ويصعب جدًا تمييز بعض التضيقات strictures بالاشعة وحدها، وفي مثل هذه الظروف يصبح تنظير القولون ضروريـًا لاستبعاد وجود السرطان.

            التنظير السيني Sigmoidoscopy. قد تكون المخاطية طبيعية، وأما أثناء الهجمات الحادة، فقد يكون التنظير السيني مؤلمًا، والمخاطية ملتهبة. وتنظير القولون أو منظار السيني اللين flexible sigmoidoscope أكثر فائدة (الشكل 50-18)، ويمكن رؤية أعناق الرتوج، كما يمكن دخول منطقة التهاب الرتج الضيقة، ولكن في بعض الأحيان لا يمكن العبور من خلالها بسبب شدة المرض. وقد يكون التشخيص التفريقي من السرطانة مستحيلاً، وذلك إذا منع التضيق المُحْكَم إجراء التنظير.

            التدبير .Management الرُتاج Diverticulosis ويجب علاجه بغذاءٍ ثمالتـُه عالية residue high، ويحتوي على خبز دقيق تام أو أسمر، وفواكه وخضروات. ويمكن إعطاء مُكَوِّنَاتِ الحجم bulk-formers، مثل النخالة bran، وسيليفاك celevac وأيسوجل isogel، حتى يصبح البراز لينـًا. وقد يحتاج المرض الرتجي إلى استراحة في الفراش وأدوية مضادة للتشنج antispasmodic.

            التهاب الرتج الحاد Acute diverticulitis  يُعَالَجُ بالراحة في الفراش وتدفئة البطن، والأدوية مضادة للتشنج ومساق من الصادَّات الوسيعة لمدة 7-10 أيام، (عادة سيفوركسيم cefuroxime. وميترونيدازول metronidazole). وبعد أن تهدأ الهجمة الحادة وإذا لم يكن التشخيص قد أثبت بالتصوير المقطعي المحوسب، فيجب إجراء فحص بحقنة الباريوم.

            الإجراءات الجراحية لعلاج المرض الرتجي Operative procedures for diverticular disease. يحتاج حوالي 10 بالمائة من المرضى لعملية جراحية، إما لعلاج هجمات راجعة تجعل الحياة تعيسة، أو لعلاج مضاعفات التهاب الرتوج:

       1. العملية المثالية Ideal operation، وتُعْمَلُ كإجراء بعد فترة interval من تحضير المعي الحذر (انظر لاحقـًا). وهي عملية استئصال من مرحلة واحدة one-stage resection، وتتضمن إزالة القطعة المصابة واستعادة التوصيل بمفاغرة نهائية نهائية. وفي أثناء العملية، كثيرًا ما تكون العروة السينية ملتصقة في جيبة دوغلاس* pouch of Douglas، ويسمح التسليخ الصبور المثابر بتحريك الموصل السيني المستقيمي خارج الحوض مع كشف مستقيم طبيعي، ويسمح التحريك الكبير بإجراء تفاغرٍ أسهل.

       2. إذا كان هناك إنسداد ووذمة التهابية والتصاقات، أو إذا كان المعي مُحَّملاً بالبراز، تصبح عمليةُ هارتمن* Hartmann’s operation الإجراءَ الأمثل. تُقْطع المنطقة المصابة ويُقْفَلُ المستقيم عند الانعكاس الصفاقي، ويُخْرَجُ القولون الأيسر على شكل فغرة في الحفرة الحرقفية اليسرى left iliac fossa colostomy. وأصبحت الاجراءات الشائعة التي ينفذ فيها فغر القولون المستعرض الأولى نادرة الاستعمال الآن وذلك بسبب ارتفاع نسبة الوفيات المصاحبة لها، ولايستخدمها إلا قليلو الخبرة من الجراحين. وفي حالات الانسداد المُنْتَقَاةُ، يمكن تنظيف المعي بالغسل على طاولة العمليات، وذلك بوضع قثطار بولي من خلال جَدَعَة الزائدة وغسل القولون باستعمال محلول ملحي فسيولوجي أو ماء للإرواء. وهذا ما يجعل الترميم واستمرارية المعي أكثر أمنًا (الشكل 50-19 أ، ب).

       3. الثقب الحاد  In acute perforation، سرعان ما يصبح التهاب الصفاق عامـًا، وقد يكون الالتهاب تَقَيُّحِيًا purulent، وتبلغ نسبة الوفيات منه حوالي 15 بالمائة. ويحمل التهاب الصفاق البرازي نسبة وفيات مقدارها 50 بالمائة، ويكون استرواح الصفاق pneumoperitoneum موجودًا عادة، ولا يمكن تأكيد التشخيص إلا بعد اجراء عملية فتح بطن مستعجلة. وهناك مجموعة من الإجراءات التي يمكن الاختيار بينها وهي:

            (أ) الاستئصال الأوليّ مع إجراء  هارتمان Primary resection and Hartmann’s Procedure (انظر سابقـًا).

            (ب) الاستئصال الأولي Primary resection للمعي الملتهب، مع اجراء تفاغر بعد الغسل على طاولة العمليات في حالات منتقاه.

(ج) إخراج المعي المصاب خارج جدار البطن exteriorization، ومن ثم فَتْحه كفُغْرَةٍ قولونية colostomy، ونادرًا ما تستعمل الآن.

(د) خياطة الثقب مع النزح، مع أو من دون فغر دانٍ مُبطل للعمل proximal defunction colostomy. ويُجْرَى هذا حالة وجود تسريب طفيف، وحدّ أدنى من التلوث.

4. الناسور Flistula يمكن شفاؤه فقط بقطع المعي المريض مع إغلاق الناسور. وفي حالة الناسور القولوني المثاني colovesical fistula، يمكن عادة فصل المعي المصاب من المثانة، مع إغلاق المثانة، ومن ثم يستأصل القولون السيني. وفي الحالات الصعبة جدًا يكون أحيانًا من الضروري عمل إجراء مرحلي مع فغر أولي مبطل للعمل.

5. النزف Haemorrhage من التهاب الرتج، ويجب تفريقه عن خلل التنسج (الثدن) الوعائي angiodysplasia. وتستجيب عادة للتدبير التحفظي. ويحتاج أحيانا للقطع. وقد تكون هناك حاجة لاجراء غسيل للمعي على طاولة العمليات مع تنظير القولون من أجل تحديد موضع النزف.

            وقد يتزامن وجود التهاب الرتج وسرطانة القولون في 12 بالمائة من الحالات. وقد يكون من الضروري إجراء فتح بطن استقصائي exploratory laparatomy، ومع ذلك قد يكون التفريق صعبـًا حتى يتوافر الفحص النسيجي (الجدول 50-1). وإن نقص الوزن، وانخفاض الهيموجلوبين، واختبار الدم الخفي الإيجابي المثابر، ملامح مشؤومة.

            رتج الأعور والقولون الصاعد الوحيد Solitary diverticulum of the caecum and ascending colon، وهو نادر وولادي congenital، وقد تكون جيئته بأعراض وعلامات مطابقة لأعراض وعلامات التهاب الزائدة الدودية.

            مرض الرتج الواسع الانتشار Extensive diverticular disease، ويمكن أن يصيب القولون الأيمن، ومع ذلك فهو نادر في الغرب، ولكنه أكثر شيوعًا في الأقطار الشرقية. وفي اليابان وماليزيا وكوريا، يشيع مرض الجهة اليمنى أكثر من مرض الجهة اليسرى بضعفين.