الحصى في القنوات الصفراوية  STONES IN THE BILE DUCTS

يمكن أن توجد الحصى في القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه إضافة إلى المرارة، وغالبـًا ما تنشأ في المرارة، وتمر عن طريق قناة المرارة، وفي بعض الأحيان تتشكل في القنوات وتسمى عندها حصى القنوات الأولية primary duct stones. وهذه الحصى كثيرا ما تشاهد في المناطق المدارية الاستوائية حيث يمكن أن تكون نتيجة غزو الشجرة المرارية بديدان الأسكارس (الصفراء الخراطيني) أو متفرع الخصية الصيني Chlonorchis sinesis. ويمكن أن تحدث في أية حالة، وتسبب انسدادًا صفراويـًا طويل الأمد.

 وينتج عن حصى القنوات إنسداد انسياب الصفراء أو التهاب القنوات الصفراوية cholangitis. والحصى في القنوات، يصحبها في الغالب صفراء ملوثة (80 بالمائة من الحالات) أكثر من الحصى الموجود في المرارة.

الأعراض  Symptoms. قد لا يشكو المريض من أية أعراض. وفي العاده يوجد عَرَضٌ أو أكثر - ألم ويرقان وحمى. والألم يشبه ألم التهاب المرارة، وقد يكون اليرقان متقطعـًا أو مستمرًا، وهو من النوع الانسدادي، لذلك يكون البول داكنـًا والغائظ باهتـًا وتوجد حكـَّة في الجلد (حِكـَّة pruritis). والحمى والرِعدة تدلان على التهاب القنوات الصفراوية الحاد، والرعدة غير شائعة في التهاب المرارة (في بريطانيا السببان الشائعان للقشعريرة هما الانسدادان البولي والصفراوي مع الخمج؛ وأكثر سبب في المناطق الاستوائية هو الملاريا (البُرداء)).

مَثـْلـَث شاركوت* Charcot`s Triad. الأعراض الثلاثة (الألم واليرقان والحمى) عندما تحدث معـًا تشكل مَثـْـلـَـثـًا  يدل على التهاب القنوات الصفراوية الحاد.

العلامات Signs. قد يظهر للعيان إيلام في الشرسوف epigastrium والمراق الأيمن. ولا يمكن جس المرارة. وكقاعدة عامة، من المفيد أن نتذكر قانون[1] كورفوازييه* في المريض الذي يعاني من اليرقان، ففي حالة انسداد القناة الصفراوية الأصلية بحصاة يندر أن تتمدد المرارة التي عادة ما تكون متقلصة، وبالمقارنة، إذا كان منشأ الانسداد أسباب أخرى، فإن التمدد شائع، وهكذا، إن معظم مرضى اليرقان بسبب حصاة، لديهم مرارة متليفة غير قابلة للتمدد، في حين أن أولئك الذين يعانون من انسداد بسبب سرطان تكون مرارتهم قابلة للتمدد. وهناك عامل آخر، وهو أن الانسداد السرطاني، يكون تامـًا في  الغالب، ولكن الإنسداد الحصوي ربما يكون غير تام حتى يسبب التمدد.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. الانسداد الصفراوي الحصوي أحد أسباب اليرقان وهو شائع الحدوث في الممارسة الجراحية (الشكل 47-39). ومن الأهمية بمكان، أن يميز بين إنسداد قنوات الصفراء الكبيرة والركود الصفراوي في داخل الكبد الناتج عن انسداد  قنيات الصفراء والشعيرات الصفراوية في داخل الجهاز البابي. والحالات التي تسبب الحالة الأولى تشمل الحصى وسرطان البنكرياس وتتطلب الجراحة، والحالات التي تسبب الحالة الأخيرة تشمل التهاب الكبد الفيروسي واليرقان الناجم عن الأدوية والتشمع الصفراوي الأولي primary biliary cirrhosis، وهي أمراض غير قابلة للتصليح الجراحي.

التشخيص Dangnosis. وظائف الكبد وحدها (انظر الفصل 45) لا تفرق بالتأكيد بين الركود الصفراوي داخل الكبد وإنسداد القنوات الكبيرة. وتخطيط الصدى وتنظير قناة الصفراء والبنكرياس الجوعي وتصويرها، وتصوير الأوعية الصفراوية في داخل الكبد عبر الجلد أكثر الاستقصاءات نفعـًا.

المضاعفات Complications.

1. الانسداد لفترة طويلة يسبب عطب وظائف الكبد، وفي بعض الحالات، قد  يتطور إلى تشمع صفراوي، و‘الصفراء البيضاء white bile’ قد  تشاهد في القنوات الصفراوية عند الجراحة.

2. التهاب أوعية الصفراء التقيحي Suppurative cholangitis. تصبح القنوات الصفراوية مليئة بالقيح، وتحدث إنتانمية septicaemia وخراجات كبدية.

‘الصفراء البيضاء White bile’. هذه الظاهرة تعقب انسداد قناة كبيرة، وهي في الغالب مخاط يُسْـتـَمَدُّ من الغدد التي تبطن القنوات.