تدبير الانسداد الصفراوي بسبب الحصاة  MANAGEMENT OF BILIARY OBSTRUCTION DUE TO STONE

يعالج فشل الكبد إذا كان موجودًا، ويعطى المريض كميات كبيرة من الجلوكوز حتى يبني مخزونـًا من الجلايكوجين الكبدي. وتكون هناك اضطرابات في التجلط عادة نتيجة فشل امتصاص فيتامين ك (هذا الفيتامين الذي يذوب في الدهن يحتاج إلى الأملاح الصفراوية لامتصاصه، وهذه مفقودة من الأمعاء في اليرقان الانسدادي، ويعطى 10مغم من فيتامين ك بالعضل أو الوريد)، ويستنبت الدم blood cultured، وتعطى صادَّة وسيعة إذا كان هناك أي دليل على التهاب الأوعية الصفراوية (حمى أو ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء). ومرضى اليرقان الانسدادي عرضة للفشل الكلوي، خاصة إذا تعرضوا إلى إجراء الجراحة. ويجب أن يتم تجنب التجفاف dehydration، ويستحسن البدء بإعطاء محاليل وريدية (5 بالمائة جلوكلوز) قبل 12 ساعة من العملية لضمان جريان البول بمعدل 30 مل/ساعة. وقد يعطى المانيتول بالوريد كبديل.

بضع الحليمة بالتنظير الداخلي Endoscopic papillotomy. تفضل هذه الطريقة على إجراء الجراحة. يجرى تنظير قناة الصفراء والبنكرياس الداخلي الرجوعي ERCP، ويمرر خلال المنظار سلك إنفاذ حراري، صمم خصيصًا لكي يقطع حليمة فاتر، ثم تمرر إلى القناة الصفراوية سلـَّة دورميا Dormia basket (انظر الفصل 57)، أو قثطار بالونية، لاستخراج الحصى، وقد تحسنت هذه الطريقة كثيرًا في معالجة المرضىالمسنين الذين يعانون من حصى القناة الصفراوية، وإذا لم تكن إزالة الحصى ممكنة، فإن إدخال استنت يخفف الأعراض، وينقذ الحياة بصورة فورية (الشكل 47-38).

إزالة الحصى عبر الجلد Percutaneous removal of stones. إذا اكتشف الحصى بعد العملية بتصوير الأوعية الصفراوية عن طريق أنبوبة T، فإنه من الممكن استخراجها خلال مسار أنبوبة T. ويترك الأنبوب لمدة ستة أسابيع بعد العملية حتى يتشكل المسار، وتزال أنبوبة  T، ويمرر قثطار، ويمكن توجيه القثطار وسلـَّة حصى إلى القناة الصفراوية التي تحتجز الحصاة وتستخرج (طريقة برهان* Burhenne Technique) (الشكل 47-39).

نزح الصفراء عبر الجلد Percutaneous biliary drainage هو امتداد لاستعمالات تقنية تصوير أوعية الصفراء داخل الكبد عبر الجلدPTC . لقد كان يعتقد أن استخدامها قبل الجراحة لتخفيض اليرقان وتحسين وظائف الكبد، قد يخفض معدل وفيات الجراحة. وعلى العموم لم يَثـْـبُـت هذا، وبالرغم من ذلك، فإن النزح قبل العملية، بوضع استنت تصريف بالمنظار الداخلي، يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار في العليلين جدًا.

          بضع القناة الصفراوية Choledochotomy. إذا وجدت حصاة (أو حصى) في القناة الصفراوية الأصلية، فإن إزالتها يجب أن تعطى أولوية على استئصال المرارة، وإذا كان المريض غير لائق لاستئصال المرارة أو حتى فغرها، فإنه يجب إزالة المرارة في فرصة لاحقة (مشكلة حية أفضل من ميتة (جري تيرنر))*. وهذه الحالة قد توجد على وجه الخصوص في التهاب القنوات الصفراوية المتقيح suppurative cholangitis. ويوحي دليل حديث، بأن استئصال المرارة اللاحق، قد لا يكون ضروريًا، بعد استئصال الحصى عن طريق المنظار لأن 10 بالمائة فقط من المرضى تحدث لهم مشكلات لاحقة من مرارتهم.

          بضع قناة الصفراء فوق الاثناعشر Supraduodenal choledochotomy. يمكن إزالة معظم حصى القناة الصفراوية الأصلية عن هذا الطريق، وإذا أمكن جسُّ حصاة، كما هي الحالة عادة، فإنه يجب أن تجري محاولة تحريكها إلى موقع وسطي بين مدخل قناة المرارة والحد العلوي للاثناعشر، وتثبت الحصاة بين إصبعي الإبهام والشاهد، وتفتح القناة طولانيًا مباشرة فوق الحصاة لإزالتها بمجرف مطواع أو ملقط حصاة المرارة دجاردين  Desjardtin، ثم يستكشف داخل القناة من أعلى وأسفل بالمجرف لإزالة حصوات أخرى. وإذا لم تجس الحصاة أو لم يكن تحريكها ممكنـًا إلى الوضع المثالي الموضح سابقًا، يُكـْـشَف 2 سم من القناة الصفراوية الأصلية وتوضع غرزتان مثبتتان فيها، وينفذ جرح طولاني في القناة بينهما، وتمسح الصفراء الخارجة من القناة أو تزال بالمص، ومن خلال هذه الفتحة يمكن أن نتعرف إلى الحصى ونزيلها بالمجرف أو الملقط (الشكل 47-40). واستعمال قثطار بالوني مثل ذلك الذي يستعمل في نزع الصِمَّة embolectomy أو غسل القنوات بمحلول ملحي هما طريقتان إضافيتان مفيدتان، وقد يستخدم تنظير قناة الصفراء للتأكد من أن جميع الحصى قد أزيلت. وعادة يتم نزح القناة الصفراوية الأصلية باستعمال أنبوبة T (الشكل 47-41) (أنابيب حرف  T يجب أن تكون من اللاتكس أو المطاط، فالأنابيب البلاستيكية تتصلب بواسطة الصفراء ويصعب إزالتها. ويحفز اللاتكس أو المطاط تكوين التصاقات فيبرينية بين الثرب والكبد والقولون لتكوين مسار آمن. ويوجد انفعال قليل جدًا للأنبوب البلاستيكي وبهذا فإن خطر الالتهاب الصفاقي أكبر). ويُـقـَـصَّـر الطرف المستعرض إلى حوالي 5 سم إذا كان ذلك ضروريًا، وتغرز الأنبوبة في القناة التي تغلق بإحكام حول الطرف العمودي للأنبوبة باستخدام قصَّابة catgut دقيقة على إبرة لارضحية atraumatic ويخرج الطرف الطويل جانبيًا خلال جرح وخزي مستقل حيث إن هذا يسهل طريقة برهانBurhenne  إذا احتيج لها لاحقًا لحصاة محتجزة. وتجمع الصفراء التي تنزح عن طريق الأنبوب بكيس بلاستيكي على جانب السرير ويجب ملاحظة كميته وصفاته، وبعد عشرة أيام يمكن أن يغلق الأنبوب لفترات متزايدة، وعدم وجود ألم ويرقان ووجود صفراء في الغائط يدل على جريان  الصفراء بدرجة كافية إلى الاثناعشر. ويحقن الهايبيك hypaque (sodium diatrizote) خلال الأنبوب لكي نحصل على صورة للأوعية الصفراوية، وإذا لم يوجد فيها خلل، أي أن تكون قناة موضحة تمامـًا وتدخل المادة التباينية إلى الاثناعشر بحرية، يمكن إزالة أنبوبة T. ويكون نزح الصفراء فيما بعد قليلاً، ولا يستمر ذلك عادة أكثر من يوم واحد.

إغلاق القناة الأصلية من دون أنبوبة T - closure of the common duct witout a T-tube. إذا أجريت هذه الطريقة، فإنه يجب وضع منزح يوضع مقابل القناة الأصلية.

بضع المَصَرَّة عبر الاثناعشر Transduodenal sphincterotomy تستعمل إذا وجدت حصاة محشورة قرب أنبورة فاتر (الشكل 47-42)، ولا يمكن استخراجها من أعلى، ودواعي  بضع المَصَرَّة الأخرى هي عندما تكون القناة الصفراوية الأصلية متوسعة وتحتوي على حصيات متعددة مع طين صفراوي، وعندما تكون الأنبورة متليفة ومتضيقة ثانويـًا نتيجة مرور حصى خلالها. وبعض الجراحين يفضل هذه الطريقة على بضع قناة الصفراء فوق الاثناعشر لإزالة كل حصى القناة، وإذا فشل الطريق فوق الاثناعشر في تنظيف القناة، فإنه يفضل وضع أنبوبة T كبيرة في القناة (قياس 14 او 16 فرنسي) وإغلاق البطن. وبعد ذلك يمكن إزالة الحصاة بطريقة برهان Burhenne، أو عن طريق التنظير الداخلي،  والجمع بين طريق فوق الاثناعشر وطريق عبر الاثناعشر، يؤدي كثيرًا إلى المضاعفات.

يفتح الاثناعشر في الجزء الثاني بين غرز مثبتة، وتشدُّ منطقة الأنبورة إلى الفتحة بملقط أنسجة، وتتطلب إزالة الحصاة أو الحصى قطع أنبورة الاثناعشر والمَصَرَّة، ويُمرَّر مُوَجِّه مُثَلـَّم خلال

فتحة الأنبورة إلى أعلى في القناة الصفراوية، ويجب أن يجس، وتقطع الآن الأنبورة والمَصَرَّة عند الساعة العاشرة، وإذا تمت خياطة الغشاء المخاطي للقناة الصفراوية إلى غشاء الاثناعشر، تسمى الطريقة رأب المَصَرَّة sphincteroplasty ويجب التعرف إلى قناة البنكرياس قبل وضع الغرز في الأنبورة.

فغر المرارة بالاثناعشر Chdedochoduodenostomy طريق بديل لبضع المَصَرَّة عبر الاثناعشر، عندما تكون القناة الصفراوية الأصلية متوسعة، وتحتوي على حصى متعددة وطين عند المسنين (الشكل 47-43).

ويجب تجنب هذه العملية إذا كان قطر القناة الأصلية أقل من 1.5سم، إذ لايمكن عمل مفاغرة قطرها 2-3 سم. ويستغرب أن كون فترة النقاهة هادئة. وهي حقًا طريقة استحوذت على كثير من الدعم.