استقصاءات السبيل الصفراوي المتعلقة بالتشخيص والمعالجة

INVESTIGATIONS OF THE BILIARY TRACT IN RELATION TO DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

أشعة إكس العادية Plain X- ray تبين حصيات مرارية ظليلة للأشعة radioopaque، بنسبة 10 بالمائة من الحالات (الشكل 47-2)، وتظهر كذلك الحالات النادرة لتكلس المرارة (المرارة الخزفية porcelain gallbladder) (الشكل 47-3)، والصفراء الجيرية limey bile (الشكل 47-4)، ويظهر كذلك الهواء أو الغاز في القنوات.

تصوير المرارة الفموي Oral cholecystography (اختبار جراهام*-كول*) (الأشكال 47-5 و47-6 أ و ب). إن حمض الأيوبانويك iopanoic acid BP  هو المادة الظليلة الأكثر استعمالاً في بريطانيا ودول الكومنولث وشمال أمريكا. تؤخذ صورة أشعة مرجعية، وفي حوالي الساعة السادسة مساء اليوم السابق للتصوير الشعاعي يتناول المريض وجبة طعام، ويُسْتَحَبُّ أن تحتوي  على بعض الدهون، حتى تفرغ المرارة، ويتناول المريض المادة الظليلة عن طريق الفم في الساعة التاسعة مساء، وبعدها يمتنع عن تناول الطعام والشراب. وفي الساعة التاسعة من صباح اليوم التالي، تؤخذ صور بزوايا مائلة للمنطقة العلوية اليمنى من البطن والمريض  واقف ومستلق على ظهره ثم يعطى المريض وجبة أو شرابًا دهنيا ليحفز تقلص المرارة، وتؤخذ صور أشعة أخرى (الشكل47-6ب).

 

إن عدم تبصر المرارة nonvisualisation (مرارة لا تعمل
non-functioning)، قد يكون بسبب عدم تناول المريض أقراص
المادة الظليلة telepaqe (حامض الأيوبانويك) والقيء أو سوء الامتصاص malabsorption أو عطل وظيفة الكبد أو انسداد قناة المرارة أو مرض المرارة الشديد الذي يجعلها غير قادرة على تركيز المادة الظليلة.

          تصوير القنوات الصفراوية داخل الوريد Intravenons cholangiography (biligram-meglumine ioglycamate). تسمح هذه بتبصر القنوات المرارية شعاعيـًا، وقد تستعمل بالاقتران مع تصوير المرارة الفموي. ويساعد التصوير المقطعي tomography (طريقة توضيح مستوى واحد  بتركيز حاد وفي نفس الوقت عدم توضيح المستويات الأخرى) في تبصر الحصى في القنوات، ولكنها لا تظهر القنوات جيدًا مقارنةً بالطرق الأخرى التي يتم بها حقن المادة الظليلية مباشرة بالقنوات (انظر لاحقـًا). وأصبحت دواعي استعمال هذا الاستقصاء قليلة، ويتجنب كثير من اختصاصيي الأشعة هذا الاستقصاء بسبب الآثار الجانبية للمادة الظليلية، البيليجرام  biligram.

احتياطات السلامة وموانع الاستعمال Safety precautions and contraindications. قد تؤدي المواد التي تحتوي على اليود، مثل بيلجرام إلى انفعالات تأقية anaphylactic وخيمة. وموانع الاستعمال هي قصور المهام الكلوية ووجود جلوبيولينات كِبرية بالدم macroglobulinaemia ووُرام نقوي متعدد multiple myelomatosis وانسمام درقي thyrotoxicosis.

ولا تستعمل هذه الطريقة، وكذلك تصوير المرارة الفموي، عندما يكون المريض مصابًا باليرقان مع ارتفاع الصفراء بالدم فوق 50 ميكرومول (3 مغم/100 مل) بسبب قصور وظيفة الخلايا الكبدية، إذ لا تُفـْـرَز المادة الظليلية بتركيز كافٍ لكي تظهر بالأشعة، وكذلك فإن التهاب المرارة الحاد يعوق استعمالها.

تخطيط الصدى Ultrasonography (الأشكال 47-7 إلى 47-12). وهذا فحص غير باضع noninvasive ويستعمل كتصوير أولي لاستقصاء المرضى المشتبه بإصابتهم بحصى المرارة أو المصابين باليرقان. ويبين جليـًّا الحصيات المرارية وتوسع الشجرة الصفراوية biliary tree، وكذلك يمكن أن تبين سرطان البنكرياس وهو يغلق القناة الصفراوية الأصلية (انظر الفصل 48). ويمكن أن تظهر الحصيات في المرارة التي لا تعمل. واذا بين توسع جزء من الشجرة الصفراوية، فقد ينصح المريض بإجراء تنظير القنوات الصفراوية الداخلي الرجوعي ERCP[1] أو تصوير القنوات الصفراوية عبر الجلد والكبد PTC[2] (انظر لاحقا)، حتى يمكن التعرف على طبيعة القنوات ومدى انسدادها. وإذا لم يكن هناك اتساع  في القنوات، فاحتمال أن يكون اليرقان ناشئـًا عن ركود صفراوي داخل الكبد intrahepatic cholestasis، (والتهاب الكبد الفيروسي والتشمع الصفراوي الأولي primary biliary cirrhosis الخ.)، وتكون الخطوة التالية هي خزع الكبد، بشرط أن يكون مأمونـًا (لا يوجد اعتلال خثاري coagulopathy).

التفـرس بالنظائر المشـعة Radioisotopic scanning. إن روز بنجال موسوم بيـود¹³¹ ومشتقات حمض إيمينو ثنائي الخليك  الموسومة بتيكنيشيوم^99m  (HIDIA, PIPIDA) يفرغان في الصفراء ويستعملان  لإبصار الشجرة الصفراوية. ولا ترى المرارة  في حالة الالتهاب الحاد. وتفوق هذه الطريقة تخطيط الصدى  في تشخيص هذه الحالة، لأنها تساعد في تشخيص التهاب المرارة اللاحصوي acalculous، وكذلك في حالة التهاب المرارة الحصوي الحاد الأكثر شيوعًا. وتستعمل هذه الطريقة في تشخيص الرَتـَـق الصفراوي الولادي congenital biliary atresia، وكذلك في تقييم انفتاح المفاغرة الصفراوية المعوية biliary enteric عند ملاحظة دخول النظير المشع إلى الأمعاء أو لا.

التصويرالمقطعي المحوسب Computed tomography. يزودنا الحاسوب بمعلومات مشابهه لتخطيط الصدى. ويفيد استعماله في أولئك المرضى الذين يصعب تصويرهم بتخطيط الصدى كحالات: السمنة ووجود الغازات الكثيرة بالأمعاء.

تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الداخلي الرجوعي Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) (الأشكال 47 -13 إلى 47-19). يمكن إدخال أنبوبة في أنبورة فاتر ampulla of Vater باستخدام منظار الاثناعشر الضوئي الليفي fibreoptic duodenoscope. وتظهر القنوات الصفراوية بعد حقن المادة الظليلة الذؤوب، وبهذا يمكن تفريق أسباب اليرقان الجراحية من الطبية، ويمكن إرسال الصفراء للفحص الخلوي والجرثومي، وكذلك يمكن أخذ عينات بالفرشاة من التضيقات strictures وإرسالها للفحص الخلوي. وقد يعقب التنظيرَ التهابٌ حادٌّ في القنوات الصفراوية cholangitis عندما تملأ القناة المتوسعة والمسدودة. وفي هذه الحالة يلزم إعطاء الصادَّات وإجراء الجراحة العاجلة. وتشمل التحسينات على هذه الطريقة بَضْع الحليمة بالتنظير endoscopic papillotomy لاستخراج الحصى، وتمرير أنابيب عبر التضيقات لتوفير نزح خارجي للصفراء، ووضع استنت stent عبر التضيقات.

تصوير القنوات الصفراوية خلال الجلد عبر الكبد Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) (الأشكال 47-15 إلى 47-20). يجب عدم إجراء هذا الفحص إذا كان المريض يعاني من استعداد للنزف. ويتم استعمال الصادَّات إذا كانت هناك سيرة مرضية تدل على حدوث التهاب قنوات صفراوية. وتدخل (إبرة شيبا أو أكودا*) التي يبلغ طولها 15 سم وقطرها 0.7 مم تحت مراقبة تنظير التألق fluoroscopy إلى الكبد خلال الحيز الوربي intercostal space الثامن في خط وسط الإبط midaxillary إلى نقطة تبعد 2 سم عن حافة العمود الفقري اليمنى، ثم يزال المِرْوَد stylet. وبينما يتم حقن مادة كونري 280 (meglumine iothalamate 60%)، فإن الإبرة تسحب تدريجيًا حتى ترى المادة الظليلة وهي تدخل جذيرًا صفراويًا biliary radicle، وقد توسعت هذه التقنية الآن من أجل وضع قثطار في القنوات لتأمين نزح خارجي للصفراء في المرضى الذين يعانون من تضيقات صفراوية. وكذلك يمكن تمرير استنتات عبر التضيقات لتأمين نزح أمامي antegrade إلى الاثناعشر.

تصوير القنوات الصفراوية خلال العملية Peroperative cholangiography (الأشكال 47-21 إلى 47-23). يوضع حامل فيلم الأشعة تحت المريض في مستوى يغطي كل الجهاز الصفراوي، وتفتح قناة المرارة ويمرر من الفتحة قثطار رفيع إلى مسافة 3 سم داخل القناة الصفراوية الأصلية، ويربط حول قناة المرارة والقثطار ليمنع التسرب. وتملأ الأنبوبة بمحلول ملحي قبل إدخالها حتى لا يكون بداخلها فقاعات هواء تعطي نفس المنظر الشعاعي للحصيات الشفيفة للأشعة. وتزال الآلات والكمادات التي يمكن أن تحجب الأشعة وتمال الطاولة 10° نحو اليمين، حتى لا يتراكب العمود الفقري والقنوات بعضها فوق بعض، ويخفض الراس 20° لتـأكيد جريان المادة الظليلة إلى الكبد، ويزرق 3 مل ثم 4 مل ثم 10 مل من محلول هايبيك Hypaque بتركيز 25 بالمائة، وهي المادة الظليلة sodium diatrizoate، وتؤخذ صورة أشعة عقب كل حقنة حيث يوقف التنفس أثناء التصوير، ليمنع أي تحركات تجعل الصورة غير واضحة. وعرض الصورة على شاشة تلفاز من الأمور المفيدة جدًا للجراح، حيث تمكنه من الاستغناء عن الصور العمياء، وتمكنه من أخذ صور أشعة عندما يعرف أن الزرقة التي تمّ إعطاؤها كافية. وبهذه التقنية، يوفر الزرق البطيء المستمر تظليلا أحسن للجزء السفلي من القناة الصفرواية. والصورة الطبيعية للقنوات الصفراوية دليل كاف على أن استكشاف القناة الصفراوية الأصلية غير ضروري. وفشل المادة الظليلة دخول الاثناعشر قد يكون بسبب تقلص المَصَرَّة أكثر منه بسبب وجود آفة عضوية فيها، ويمكن استثناء هذا الاحتمال بإعطاء مادة سكسينايل كولين succinyl choline بالوريد وإعادة التصوير الشعاعي. وإذا فشلت المادة الظليلة في دخول الاثناعشر، أو إذا وجدت حصيات في القنوات المرارية، فيجب إجراء استكشاف للقناة الصفراوية. ملاحظة تسير المادة الظليلة في 20 بالمائة من الحالات إلى قناة وارسنج*، وهذا ليس بالضرورة مَرَضيـًّا.

          التنظير الصفراوي خلال العملية Operative biliary endoscopy (choledochoscopy)، يمكن تمرير منظار صلب (ستورز Storz) أو لين ليفي ضوئي (أوليمبس Olympus) إلى السبيل الصفراوي. ويمكن التعرف إلى الحصى وإزالتها تحت البصر المباشر، وقد تفحص التضيقات وتؤخذ منها العينات.

تصوير القنوات الصفراوية أثناء العملية وبعد الاستقصاء Peroperative postexploratory cholangiography . يمكن إجراء تصوير للقنوات الصفراوية خلال القثطار أو أنبوبة T  بعد شق القناة الصفراوية للتأكد من أن جميع الحصى قد أزيلت، وأنه لا يوجد عائق لانسياب الصفراء إلى الاثناعشر.

          تصوير القنوات الصفراوية بعد العملية Postoperative cholangiography. يجري بعد 10-14 يومـًا من شق القناة الصفراوية من خلال أنبوبة T المستعملة لنزح القناة الصفراوية الأصلية. وعدم وجود الحصى وانسياب الصفراء الطبيعي إلى الاثناعشر يؤيد إمكانية إزالة أنبوبة T.