التهاب المرارة CHOLECYSTITIS

 التهاب المرارة الحصوي المزمن 

  Chronic calculous cholecystitis

المرارة التي تحتوي على حصيات قد يكون لها جدار سميك متليف، ويمكن زراعة الجراثيم من الصفراء في أقل من 30 بالمائة من الحالات، ومن جدار المرارة بنسبة أكثر قليلاً، والفشل في اكتشاف الجراثيم في كل الحالات أدى إلى اقتراح أن تكون التغييرات الالتهابية في بعض الحالات استجابة للمهيجات الكيميائية في الصفراء، والمرارة الملتهبة التهابـًا مزمنـًا قد تكتشف عارضيـًا عند فتح البطن أو تشريح الجثة من دون أية أعراض تعزى إلى المرارة، أو قد تسبب ظهور أعراض مختلفة في شدتها، ويعتقد أن الأعراض تنتج عن التهاب جدار المرارة، أو انسداد مخرجها بحصاة محشورة في جيب هارتمان* (وهو توسع في عنق المرارة نتيجة حصاة؛ لا يوجد في المرارة السوية).

الأعراض Symptoms.

          ألم في المراق الأيمن Right hypochondrium pain. من الممكن أن يشعر مرضى التهاب المرارة المزمن بنوبات ألم مختلف في شدته في المراق الأيمن، وقد يكون عند بعض المرضى مجرد عدم ارتياح، وفي بعضهم الآخر مبرحـًا، ويسمى الأخير المغص الصفراوي biliary colic، ولكنه نادرًا ما يكون بشكل مغص، ويشع الألم إلى ما بين عظمتي الكتف كثيرًا، وقد يكون مصحوبـًا بغثيان وقيء تسببهما الأطعمة الدهنية عادة. ويمكن أن يستمر عدة ساعات، ولكن إذا استمرت النوبة أكثر من 12 ساعة، فإن تشخيص التهاب المرارة الحاد يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار. وخلال النوبة يكون لمس منطقة المراق موجعـًا. وعلامة ميرفي* قد تكون موجبة (هذه العلامة تسمى أيضـًا باسم بيرنارد نونين Bernard Naunyn 1839-1925، أستاذ الأمراض الداخلية، ستراسبورغ، الذي وصفها سنة 1890) (أي قبل ميرفي بثلاثة عشر عامًا). ويمكن إظهارها للعيان بالطلب إلى المريض أن يتنفس في نفس الوقت الذي تجس بة منطقة المرارة، وتشعر المريضة بألم، وتمسك نفسها مباشرة قبل ذروة الشهيق. وإذا ارتفعت درجة الحرارة وعدد الكريات البيضاء، فإن تشخيص التهاب المرارة الحاد يجب أن يؤحذ بعين الاعتبار.

تخمـــة انتفاخ البطن Flatulent dyspepsia. هذا الاصطلاح يستعمل لوصف الشعور بالامتلاء بعد الأكل ويصحبه التجسُّؤ induration وحرقة المعدة، ويسببه وجبة كبيرة أو دسمة. ويوجد عند بعض هؤلاء المرضى حصيات صفراوية، وقسم منهم يشفى باستئصال المرارة. وعلى أية حال، يجب البحث عن تفسيرات أخرى قبل هذا الإجراء مثل فتق الفرجة hiatus hernia والتهاب البنكرياس المزمن والقرحة الهضمية.

التشخيص Diagnosis. تخطيط الصدى هو الاستقصاء الوحيد المطلوب لإظهار الحصيات الصفراوية. ويجب إجراء الفحص بحذر مع وصف الحصى وسماكة جدار المرارة ووجود الالتهاب وحجم القناة الصفراوية الأصلية. وإذا كان حجم القناة الصفراوية الأصلية أكبر من 8 مم وجب إجراء استقصاء بالتنظير الداخلي الصفراوي لمعرفة سبب التوسع.

المعالجة Treatment.

الألم الصفراوي. قد تكون المسكنات مطلوبة، والألم الشديد يحتاج إلى إعطاء الأفيونات، على الرغم من أنه من المعلوم بأن هذه الأدوية تسبب تقلص مَصَرَّة أودي Oddi، وهذا يمكن عكسه باستعمال هيوسين بيوتايل بروميد hyoscine butyl bromide في نفس الوقت، أو قد يحتاج إلى مضادات القيء، ويجب أن يتناول المريض غذاء قليل الدهن لحين استئصال المرارة.

العلاج اللاحق. يجب استئصال المرارة بعد أن يتم التشخيص، شريطة أن يكون المريض لائقـًا صحيـًّا. ونادرًا ما يستدعى إجراء فغر المرارةcholecystostomy .

إذابة الحصيات الصفراوية. لم يَعُدْ لها أيُّ دور في تدبير الحصيات الصفراوية.

 التهاب المرارة الحصوي الحاد Acute calculous cholecystitis

تكون المرارة غالبـًا مصابة بالتهاب مزمن في السابق، وتلتهب التهابًا حادًا (الشكل 47-29) وتوجد حصيات محشورة في جيب هارتمان أو تسد قناة المرارة في 95 بالمائة من الحالات، ويمكن استنبات الجراثيم من المرارة وجدار المرارة في معظم الحالات، والجراثيم الشائعة هي الاشكريشة القولونية E. Coli والكليبسيلة Klebsila sp والعقدية البرازية Streptococcus faecalis (كيتلي*). والجراثيم اللاحيوائية كليـًّا مثل فصيلة العصوانية Bacteroides نادرة جدًا، والجراثيم المكوِّنة للغاز مثل المِطـَ‎ـثِيـَّة clostridia قد تغزو المرارة نادرَا، وعندها يشاهد الغاز في المرارة

 

(الشكل 47-30). والخمج بالتيفية typhoid خمج خطير آخر، ويمكن أن يسبب انثقاب المرارة. ونتائج نوبة التهاب المرارة الحاد هي:

1. عندما يصل انتفاخ المرارة لدرجة معينة، فإن الغشاء المخاطي يميل للارتفاع بعيدًا على جوانب الحصاة، ونتيجة لذلك، تنزلق الحصاة إلى جسم المرارة، وأي محتويات مخاطية أو مخاطية صديدية في المرارة تنساب عن طريق قناة المرارة.

2. يستمر الانحشار impaction بنسبة أقل وتنتج قيلة قيحية pyocele.

3. في حالات نادرة، تثقب المرارة الملتهبة المنتفخة، وندرة الانثقاب من دون شك ناتجة عن ازدياد سمك جدار المرارة التي تكون موضع التهاب لفترة طويلة.

انثقاب المرارة Perforation of the gallbladder. يكون موضع الثقب إما عند القاع الأبعد عن التزويد الدموي، أو بنسبة أقل عند العنق، نتيجة النخر بفعل ضغط حصاة محشورة، والنتائج هي:

خراج موضعي Local abscess. بسبب نوبات التهاب مرارة حالية، وربما سابقة يكون هناك التصاقات بين المرارة والثرب الأعظم greater omentum والصفاق الجداري، وتبعًا لذلك، فإن المرارة المسدودة الملتهبة عندما تنثقب تكون النتيجة خراجـًا موضعيـًا.

الانثقاب في التجويف الصفاقي العام Perforation in the general peritoneal cavity يحدث في 5  بالمائة من حالات التهاب المرارة الحاد التي تعالج تحفظيـًا، ويكون المريض عادة رجلاً، وإذا كانت الصفراء ملوثة، يسبب ذلك التهاب صفاقي ينتشر بسرعة، ويكون معدل الوفيات 50 بالمائة (إليس)*.

الظواهر السريرية لالتهاب المرارة الحاد Clinical features of acute cholecystitis. البداية مفاجئة، والألم يتركز أساسا في المراق الأيمن، والغثيان الشديد والقيء ظاهرتان في الحالات المبكرة. والحمى في بعض الأحيان التي تصل إلى 38° أو أكثر أمر معتاد، وتوجد كثرة العَدِلات neutrophilia.

ويوجد بالفحص إيلام وصَمَل rigidity في المراق الأيمن. وإذا أقنع المريض بالاسترخاء، يمكن أن تجس كتلة تتكون من المرارة الملتهبة والثرب الأعظم الملتصق بها.

 علامة بُوَاز* Boas`s sign إذا كانت موجبة، فإنها أحيانًا أكثر نفعًا للتفريق بين التهاب المرارة الحاد والحالات الأخرى، وتوجد منطقة فرط حسِّي hyperaesthesia بين الضلعين التاسع والحادي عشر من الخلف في الناحية اليمنى.

التشخيصDiagnosis . يوثق تخطيط الصدى التشخيص بإظهار مرارة منتفخة سميكة الجدران. ونادرا تحجب الأمعاء المنتفخة المنظر، وفي هذه الحالة يمكن أن تساعد تفريسة هيدا بالتشخيص.

التفريق التشخيصي Differential Diagnosis. الحالات الشائعة التي تشبه التهاب المرارة الحاد هي التهاب الزائدة الدودية والقرحة الهضمية المنثقبة والتهاب البنكرياس الحاد، ويؤدي إلى الإرباك في حالات نادرة التهاب الكلوة اليمنى الحاد واحتشاء العضلة القلبية والتهاب فص رئوي سفلي أيمن.

المعالجة  Treatment

العلاج التحفظي الذي يعقبه استئصال المرارة Coservative treatment followed by cholecystectomy. يتضح بالخبرة أن أعراض التهاب المرارة الحاد  في أكثر من 90 بالمائة من الحالات تتلاشى مع الإجراءات التحفظية. وتؤسس المعالجة غير الجراحية على أربعة مبادئ:

1. الرشف الأنفي المعدي والمحاليل الوريدية.

2. المسكنات.

3. الصادَّات. بما أن قناة المرارة مسدودة، فإن تركيز الصادَّات بالدم أهم منه في الصفراء، والصادَّات الوسيعة broad spectrum الفعالة ضد البكتيريا الحيوائية غرام سلبي هي الأنسب مثل: سيفازولين cephazolin وسيفوركسيم cefuroxime وجينتاميسين gentamycin. ويمكن أيضـًا استعمال البنسلينات الجديدة مثل ميسيلينام  mecillinamوميزلوسيلين mezlocillin وتيكارسيلين ticarcillin.

4. التدبير اللاحق Subsequent Manaegement. عندما تظهر المرارة والنبض والعلامات السريرية الأخرى بأن الالتهاب ينصرف (عادة في اليوم الثالث) تزال الأنبوبة الأنفية المعدية، وتعطي السوائل بالفم، ومن ثم الغذاء الخالي من الدهن. ويمكن أن يجرى تخطيط الصدى في أي وقت لتأكيد التشخيص، وتجري عملية استئصال المرارة خلال نفس الإدخال بعد يومين إلى ثلاثة أيام من زوال النوبة الحادة.

العلاج التحفظي لا ينصح به عندما يكون هناك شك بالتشخيص، مثلاً عندما يصعب استبعاد التهاب الزائدة الدودية المرتفعة خلف الأعور caecum والقرحة الهضمية المنثقبة.

العلاج التحفظي يجب هجره إذا انتشر الألم والإيلام عبر البطن وارتفع معدل النبض. إن فغر المرارة عبر الجلد  بمساعدة اختصاصي الأشعة وتحت مراقبة تخطيط الصدى، سوف يفرِّج الأعراض بسرعة. وسوف يلزم استئصال المرارة لاحقـًا.

جراحة مبكرة روتينية. بعض الجراحين يؤيد جراحة عاجلة كإجراء روتيني في حالات التهاب المرارة الحاد، ويزعمون الحصول على نتائج طيبة، بشرط أن تجرى العملية خلال 48 ساعة من بدء النوبة، وأن يكون الجراح متمرسـًا، وأن تتوافر تسهيلات جراحية ممتازة.

قيلة مخاطية في المرارة Mucocele of the gallbladder . تحدث هذه عندما تنسد قناة المرارة بحصاة، وتبقى محتوياتها معقمة وتمتص الصفراء ويحل محلها مخاط تفرزه ظهارة المرارة، ويمكن جس المرارة، وقد يكون هناك أحجام وأشكال ضخمة (مثل قرن الخروف)، وكذلك تحدث قيلة مخاطية في حالات الأورام الخبيثة التي تغلق قناة المرارة.

 دبيلة المرارة Empyema of the gallbladder. تمتلئ المرارة بالقيح، والمفاجأة الكبيرة عدم استنبات الجراثيم من القيح في أكثر من نصف الحالات، وقد تحدث نتيجة التهاب المرارة الحاد أو تلوث القيلة المخاطية، والعلاج هو استئصال المرارة.

التهاب المرارة اللاحصوي Acalculous cholecystitis

قد يحدث التهاب المرارة الحاد والمزمن بغياب الحصيات، وتعطي صورة سريرية مشابهة لالتهاب المرارة الحصوي، وبعض المرضى يصابون بالتهاب غير نوعي في جدار المرارة والبعض الآخر يصاب بإحدى العلل المرارية cholecystoses. وتصوير المرارة الفموي أكثر نفعًا من تخطيط الصدى في تشخيص المرضى الذين يعانون من أعراض مزمنة، ويُطـْـلـَـب التفرس بالنظير المشع في أولئك المرضى الذين يشكون من أعراض حادة. وقد يساعد التعرف إلى بلورات الكوليستيرول في رشافة الاثناعشر في التشخيص. ويشاهد التهاب المرارة الحاد اللاحصوي خاصة في المرضى الذين يتماثلون للشفاء من جراحة كبرى أو رضح أو حروق، وعادة ما يُغـْـفـَل تشخيص هؤلاء المرضى وتكون نسبه الوفاة 20 بالمائة.

العلل المرارية The cholecystoses

(داء الكوليستيرولية cholesterosis وداء السليلات polyposis والتهاب المرارة الغدي المتكاثر coholecystitis glandularis proliferans).

هذه مجموعة من حالات ليست نادرة تصيب المرارة التي يحدث بها تغيرات التهاب مزمن مع فرط تنسج يتألف من كل عناصرها النسيجية.

          داء الكوليستيرولية Cholesterosis (مرارة الفراولة (Strawberry gallbladder. في الحالات الطارئة يبدو داخل المرارة شبيهـًا بالفراولة؛ وتحاكي البقع الصفراء (تجمعات بلورات والكوليسيترول واسترات الكوليستيرول تحت الغشاء المخاطي) البذور (الشكل 47-31)، وقد تترافق مع حصيات الكوليستيرول.

داء السليلات الكوليستيرولي في المرارةCholesterol  polyposis of the gallbladder. يبين تصوير المرارة ظلالاً سلبية في مرارة عاملة، وتبقى هذه الظلال المجاورة لجدار المرارة ثابتة في موقعها وفي علاقتها بعضها ببعض في كل صور الأشعة. ويشبه داءُ السليلات الكوليستيرولي cholesterol polyposis نسيجيـًا النتوءاتِ المحملة بالكوليستيرول في مرارة الفراولة، ولكن الآفات أقل عددًا وهي ضخمة نسبيـًا، والعلاج هو استئصال المرارة.

التهاب المرارة الغدي المتكاثر Cholecystitis glandularis Proliferans (سليلة polyp ووُراوم غدِّي عضلي adenomyomatosis ورُتاج داخل جداري intramural diverticulosis). ويلخص الشكل 47-34 أنواع هذه الحالات. وتكون سليلة الغشاء المخاطي لحمية وحبيبية. وقد تزداد كل طبقات جدار المرارة سمكـًا، ولكن في بعض الأحيان يتكون حاجز غير تام ويفصل فرط التنسج من النسيج العادي، وقد توجد حصيات مختلفة داخل الجدران، أو يمكن أن تضاعف هذه بخراج في داخل الجدار، ولاحقًا خارج الجدار.

رُتاج المرارة Diverticulosis of the gallbladder يظهر كحصى صباغ أسود محشور في الجراب الخارجة من خبايا لوشكا Luscka. وقد يشاهد رُتاج المرارة بتصوير المرارة، خاصة عند انقباضها بعد وجبة دهنية حيث تكون هناك نقاط صغيرة من المادة الظليلة خارج المرارة تمامـًا (الشكل 47-32)، وقد يوجد حاجز لتمييزها من قلنسوة فريجيا (الشكل 47-24). والعلاج هو استئصال المرارة.

          المرارة التيفية Typhoid gallbladder. السالمونيلة التيفيةSalmonella Typhi  (تيفيّة ماري، كبيرة الطهاة التي نشرت السالمونيلة التيفية في غائطها وبولها، لقد كانت وراء عددٍ من أوبئة التيفوئيد في مدينة نيويورك وما حولها)، أو أحيانًا السالمونيلة التيفية الفأرية S. typhimurium  قد تسبب خمج المرارة. وقد يحدث التهاب حاد في المرارة، ولكن التهاب المرارة المزمن يحدث أكثر، ويكون المريض حاملاً للتيفية، ويفرز الجراثيم في الصفراء، وقد توجد حصى في المرارة  (يجب أن لا يعطي الجراحون الحصى لمرضاهم بعد العملية، اذا كان هناك شك بالتيفية). ويدور جدلٌ حول ما إذا كانت الحصى نتيجة التهاب  المرارة التيفية، أو أن الحصى الموجود سابقًا يعرض المرارة للالتهاب المزمن، وعلى الرغم من ذلك، فإنه يمكن استنبات السالمونيلا من هذه الحصى أحيانًا، والأمبيسلين واستئصال المرارة ضروريان.

عدوى المِطـَ‎ـثِيـَّة الولشيةClostridium welchii . (انظر أيضـًا الشكل 47-30).