استئصال المرارة  وفغرها  CHOLECYSTECTOMY AND CHOLECYSTOSTOMY

 

التحضير للعملية Preparation for operation. إن استخدام الصادَّات الاتقائية،عادة الجيل الثاني من السيفالوسبورين، يقلل نسبة حدوث تلوث الجروح، ويجب أن تعطي مع بدء التبنيج premedication، ويجب أن يوفـَّـر تصوير الأوعية الصفراوية في أثناء الجراحة بوضع المريض على طاولة عمليات مناسبة.

فتح البطن Laparotomy. يستخدم شق جنيب ناصف paramedian أيمن أو مستعرض أيمن، ويجب فحص كل أعضاء البطن، وكذلك المرارة.

 

 

استئصال المرارة Cholecystectomy. تَعْزَل المنطقة الآن بكمادات (الشكل 47-30). وإذا كانت المرارة منتفخة كثيرًا، ترشف من قاعها بواسطة مبزل وقـنيٍّ متصل بجهاز مص، ويُمْسَك عنق المرارة بملقط قابض للشاش، ثم يبدأ التسليخ المهم جدًا لإظهار اتصال قناة المرارة بالقناة الكبدية الأصلية والقناة الصفراوية الأصلية "إن يد مساعدي اليسرى هي التي تبذل كل العمل" (موينيهان). تظهر القنوات الصفراوية بفرد الأصابع لخفض المعدة والاثناعشر، ويساعد في ذلك إبعاد الفص الرباعي quadrate للكبد. وخلال التسليخ، يتم إيجاد شريان المرارة، ويتم التحقق من علاقته بالشريان الكبدي الأصلي، ثم يقطع الشريان بين رباطين بعيدًا عن القناة الكبدية الأصلية بمسافة 5 مم على الأقل (الشكل 47-35). ويجرى تصوير الأوعية الصفراوية في هذه المرحلة للتأكد من أن التعرف إلى تشريح الشجرة الصفراوية قد تم بدقة للتحري عن حصى في القنوات الرئيسية. ويجب أن تدخل المادة الظليلة إلى الاثناعشر من دون أي تأخير، ويجب ألا تقطع أية قناة إلا عندما تكون الاختبارات التشريحية والشعاعية مُرْضِيَة. ومن ثمَّ تربط قناة المرارة وتوضع الملاقط في ناحية المرارة، ثم تقطع قناة المرارة وتسلـَّخ من قاعدتها من أسفل إلى أعلى مع قطع الغشاء الصفاقي الذي يغطي المرارة (الشكل 47-36). وبعد إزالة المرارة والتأكد من وقف النزيف، يغلق جدار البطن، والنزح ليس إلزاميًا، وإذا استعمل، يجب أن يكون مصـًّا مغلقـًا بأنبوبة نزح قطر 3 مم.

 

 

بعض القواعد الذهبية في الحالات الصعبة:

1. التعرف الواضح إلى القولون والبواب والاثناعشر شرط مسبق للوصول إلى أجهزة القنوات والشرايين بشكلٍ صحيح.

2. يمكن تحديد مكان القناة الصفراوية الأصلية المخفية بالأنسجة الليفية بواسطة محقنة syringe (زراقة) وإبرة رفيعة.

3. مع الالتهاب الشديد في مثلث كالوت* (يحده من أعلى الكبد وإنسيـًا القناة الكبدية الأصلية  ومن أسفل قناة المرارة.)، قد يكون من الحكمة فتح المرارة، واستخراج الحصى والصفراء، ثم استئصال أكثر ما يكون ممكنًا من جدار المرارة. وتغلق فتحة القناة المرارية بخيط قصَّابة catgut من الداخل، ويحرق أي غشاء مخاطي يبقى ناحية الكبد، وكبديل يجرى فغر المرارة cholecystostomy.

4. قد يتم التعرف الواضح إلى موقع القناة الكبدية الأصلية واليمنى في منطقة الخطر بإدخال مسبار إلى أعلى، خلال فتحة بالقناة الأصلية.

القناه المرارية الكبدية A Cholecystohepatic duct (الشكل 47-24 هـ) موجودة في 0.5 بالمائة من الحالات، وحجمها ولونها مثل خيط أصفر، ويجب أن يؤخذ بعين الاعتبار احتمال وجودها عند فصل المرارة من قاعدتها، وإذا اكتشفت، يمكن ربطها، وإذا انتزعت من الكبد، يحدث تسرب صفراء مستمر من الناحية الممزقة، ويجب خياطتها.

فغر المرارة Cholecystostomy. توضع غرزتان مثبتتان على جانبي قاع المرارة لتثبيتها، وترشف المحتويات السائلة، ويفتح القاع، ويستخرج الحصى من الداخل بملقط دجاردين*، دائمًا بمساعدة الإصبع الذي يجلب الحصاة أو الحصى من جيب هارتمان إلى أعلى وعادة ما تزال الحصى الدقيقة، بقطع شاش تمرر إلى الداخل. ويوضع قثطار فولي كبير في المرارة وينفخ البالون وتغلق الفتحة في المرارة حول القثطار، ويمرر الأنبوب خلال جزء من الثرب الكبير الذي يثبت بالمرارة بغرز مثبتة. ثم يمرر القثطار إلى السطح خلال شق وخزي منفصل، ويغلق شق البطن، ويوصل القثطار بكيس معقم. وبعد 7-10 أيام يحقن الهايبيك hypaque (sodium diatrizoate) في القثطار، ويمكن مشاهدته بالأشعة وهو يجرى بسهولة إلى القناة الصفراوية الأصلية والاثناعشر. وبعد إزالة القثطار يغلق الناسور الصفراوي خلال أسبوع إذا لم يكن هناك أي انسداد.

 

طرق جديده للحصى الصفراوية New techniques for gallstones

تفتيت الحصى  Lithotripsy. تفتيت الحصى باستعمال الموجة الصادمة خارج الجسم extracorporeal shockwave therapy يمكن أن يفتت الحصى الصفراوية وتمر فتات الحصى إلى القناة الصفراوية وما بعدها. وهذه الطريقة تلائم مرضى بحصاة إلى ثلاث حصيات في مرارة تعمل، ولقد تفوقت عليها الطريقتان الثانية والثالثة التاليتان.

فتح المرارة واستخراج الحصى عبر الجلد Percutaneous cholecystolithotomy. يوسع المسار المصنوع إلي 30 ف F (قياس فرنسي)، ثم يغرز أنبوب أمبلاتز Amplatz ويدخل منظار الكلوة إلى المرارة وتزال الحصى، وهذه طريقة مثلى للمرضى الذين لديهم فغر مرارة عبر الجلد، وللمرضى غير الصالحين لعملية المرارة بسبب مرضي، أو للمرضى الذين يرغبون في الاحتفاظ بمرارتهم.

استئصال المرارة بالمنظار Laparoscopic cholecystectomy (الشكل 47-37). يُنَفـَّذ بهذه الطريقة أربعة ثقوب في البطن، ويتم تشريح المرارة بالطريقة المفصلة سابقًا، وفي النهاية تستخرج المرارة من خلال ثقب السرة. وهذه الطريقة يمكن تطبيقها في 75 بالمائة من المرضى، وفائدتها الشفاء السريع.

استئصال المرارة بالجراحة الصغرى Mini Cholecystectomy. عملية المرارة الاعتيادية، تجرى خلال جرح مستعرض، طوله 5 سم، وباستعمال أدوات خاصة ومبعد حلقي مثبت للكشف، والجرح الأصغر يحقق الشفاء السريع.

 

دواعي بضع قناة الصفراء الأصلية عند استئصال المرارة

Indication for choledochotomy at cholecystectomy

في بيئة لا تتوافر فيها عُدَّةُ التشخيص الموصوفة في بداية هذا الفصل، ولا يتوافر فيها تصوير الأوعية المرارية في أثناء الجراحة، من المفيد أن نعدد الدواعي التقليدية لبضع القناة الصفراوية وهي:

1. حصى يمكن جسها في القنوات.

2. وجود يرقان أو تاريخ يرقان ورعشة.

3. قناة أصلية صفراوية متوسعة (10 مم أو أكثر) أو قناة مرارة متوسعة.

4. وظائف كبد غير عادية خاصة ارتفاع الفوسفاتيز القلوي. وسيوصف بضع القناة فيما بعد.

 

الأعراض المثابرة بعد استئصال المرارة

 Symptomy persisting after cholecystectomy

تفشل عملية استئصال المرارة في شفاء الأعراض التي أجريت العملية من أجلها في 15 بالمائة من الحالات، ويوصف هؤلاء المرضى بأنهم يعانون من متلازمة ‘بعد استئصال المرارة’. وعلى العموم، يجب أن يوضع هذا التشخيص بحذر، وغالبًا ما تكون الأعراض بسبب وجود مرض في أحد الأعضاء خلاف الشجرة الصفراوية مثل فتق الفرجة أو القرحة الهضمية أو التهاب البنكرياس أو التهاب الرتج أو متلازمة القولون المتهيج. وإذا استطعنا أن نستبعــد هذه الأمــــراض، فإن إحدى الآفات التالية فـــي