الحصيات المرارية (التحصي الصفراوي)  (CHOLELITHIASIS) GALL STONES

الحصيات الصفراوية هي أكثر الأمراض الصفراوية، وتقسم حسب تركيبها الكيماوي إلى حصيات كوليستيرولية cholestrol وحصيات مختلطة mixed وحصيات الصبغة pigment. والحصيات الكوليستيرولية تشمل 6 بالمائة من الحالات، وتتكون كليَّةً من الكوليستيرول، وغالبًا ما تكون وحيدة (الكوليستيرول الوحيدة). والحصيات المختلطة وراء 90 بالمائة من الحصيات الصفراوية في نصف الكرة الغربي، ويكون الكوليستيرول المكون الرئيسي، وتشمل المكونات الأخرى بيليروبينات الكالسيوم وفوسفات الكالسيوم وكربونات الكالسيوم وبالميتات الكالسيوم وبروتينات، وتكون عادة متعددة ولها وجيهاتfaceted . وحصيات الصبغة أكثر شيوعًا في الشرق الأقصى مما هي في الغرب، وتتكون كليَّةً من بيلييروبينات الكالسيوم، ويكون معظمها صغيرًا أسود ومتعددة، وبعضها صلب مثل المرجان، والآخر طري، وحقيقةً تشبه الإسمنت الطيني أكثر مما تشبه الحصى (الشكل 47-27).

الغاز في داخل الحصاة الصفراوية. نادرًا ما يحتوي مركز الحصاة على غاز شفيف للأشعة، بشكل شق ثلاثي أو ثنائي متفرع، وهذا يعطي أشكالاً مظلمة بالأشعة السينية (علامتا المرسيدس بنز أو النورس).

الصفراء الجيرية Limy bile

تظهر الصفراء الجيرية بالأشعة العادية (الشكل 47-4) أكثر وضوحًا مما تظهر المرارة عند تصوير المرارة بصورة خاصة، وتكون الظلالة  نتيجة امتلاء المرارة بمزيج من كربونات الكالسيوم وفوسفات الكالسيوم الذي له لزوجة معجون الأسنان، وتحدث هذه الحالة عندما يكون هناك انسداد تدريجي في قناة المرارة أو القناة الصفراوية الأصلية مثل: التهاب البنكرياس المزمن، أو سرطان البنكرياس، ونادرًا ما تستنبت الكائنات الحية من المستحلب.

نسبة حدوث الحصى الصفراوي. المريضة التقليدية المصابة بالحصى الصفراوي الذي يسبب الأعراض السريرية هي أنثى بدينة خصبة بطنها منفوخ في الخمسينيات من العمر. وهذه التذكِرة السريرية نافعة، ولكنها يجب أن تعدل لأن الحصى الصفراوي تحدث عند الجنسين، وكثيرًا في سن مبكر حتى عند الأطفال، ولكنها أكثر شيوعـًا عند كبار السن، وفي أوروبا تكون 30 بالمائة من النساء فوق سن الستين مصابات بالحصى الصفراوي، ولكن ثلثيهن لا يشكون من أية أعراض. والحصى الصفراوي نادر الحدوث في إفريقيا وجنوب الهند، ولكن ليس في شمالها.

عوامل سببية في تكوين الحصى الصفراوي

  Causal factors in gall stone formation  

تتضمن أسباب حدوث الحصى الصفراوي متعددة العوامل الآتي:

 (1) استقلابية metabolic، (2) إنتانية infective، (3) ركود صفراوي bile stasis.

الكوليستيرول والحصى المختلطة

استقلابية Metabolic. الكوليستيرول لا يذوب في الماء، ولكنه يحتفظ به في السائل بفعل الأحماض الصفراوية المنظفة  detergent والشحميات الفوسفورية phospholipids التي تشكل معها مُذَيْلات micelles (الشكل 47-28). والصفراء التي تحتوي على حصيات كوليستيرولية مفرطة تملك نسبة أكبرمن الكوليستيرول بالنسبة إلى الأملاح الصفراوية والشحميات الفوسفورية مما يسمح بتكوين بلـُّورات الكوليستيرول. وتسمى صفراءٌ كهذه ‘صفراءَ مفرطة الاشباع’ أو ‘مكونة الحصىlithogenic ’. ويزداد الكوليستيرول في الصفراء بتقدم العمر، ويرتفع مستواه عند النساء،

 

خاصة أولئك اللواتي يتناولن حبوب منع الحمل، ويزداد في السمنة وبتناول الكلوفيبرات clofibrate وهو دواء يستعمل لعلاج فرط بروتينات الشحمية في الدم hyperlipoproteinaemia، وينخفض تركيز الأملاح الصفراوية بالاستروجين وعوامل يمكن أن تقطع الدائرة الكبدية المعوية للأملاح الصفراوية مثل مرض اللفائفي واستئصاله أو تحويل المجرى عنه، والعلاج بالكولستيرامين. وهذه الحالات كلها يصحبها زيادة حدوث الحصى، ولكنه لا يزال هناك أناس يعانون من نسبة كوليستيرول مفرطة الإشباع، ويظلون خالين من الحصى، مما يدل على أن هناك عوامل أخرى مهمة.

الخمج Infection. إن دور الخمج كسبب للحصيات الصفراوية غير واضح، وغالبًا ما تكون الصفراء في مرضى الحصى الصفراوي معقمًا، ولكن تمت زراعة كائنات حية من مركز الحصيات الصفراوية، ويمثل المركز الشفيف للأشعة في حصيات مرارية كثيرة سدادة مخاطية تكونت أساسًا حول الجراثيم (قول موينيهان / مَثـَـل الحصاة الصفراوية مَثـَـل ضريح بُنِيَ لتخليد الجرثومة في داخله).

ركود صفراوي Bile stasis. تتدنى قلوصية المرارة بالإستروجين وفي الحمل، وبعد قطع جذع المبهم truncal vagotomy. وفي هذه الحالات يزداد حدوث الحصيات المرارية. ويعاني المرضى الذين يتناولون التغذية الوريدية لفترات طويلة، من ازدياد نسبة حدوث الحصى، إذ إن نقص الغذاء عن طريق الفم يمنع انطلاق الكولسيستوكينين المحفز الهرموني لتقلص المرارة، ويفرز من الغشاء المخاطي للاثناعشر.

حصيات الصباغ Pigment stones وتشاهد في مرضى تحلل الدم، حيث تزداد نسبة إنتاج البيليروبين. والأمثلة هي وجود الحمر الكرويات spherocytosis الوراثي، وفقر الدم المنجلي sickle cell aneamia والثلاسيمية thalassemia والبُرداء (الملاريا)، وتكسير الكريات الحمراء الميكانيكي بصمامات القلب الصنعي، وتوجد الحصيات الصباغية في قنوات المصابين بتضيقات حميدة وخبيثة، وكذلك تشيع في تشمع الكبد. والحصيات الصباغية في البلاد الشرقية يصحبها غزو الشجرة الصفراوية بـ متفرع الخصية الصيني Clonorchis sinensis والصَفـَـر الخراطيني (الأسكارس Ascaris lumbricoides). وغالبًا ما توجد العصيات الإشريكية القولونية Escherichia coli في صفراء هؤلاء المرضى، وهذه الجرثومة تنتج أنزيم بيتا-جلوكورونيديز b glucoronidase الذي يحول البيليروبين إلى شكله غير المقترن‏ unconjugated غير الذؤوب. وهذه الحصيات غالبا ما توجد في الشجرة الصفراوية، بما فيها القنوات داخل الكبد.

الحصيات الصفراوية وعلاقتها باضطرابات أخرى

Gallstones in relation to other disorders

مثلث ساينت* Saint`s triad. 1. الحصيات الصفراوية، 2. رُتاج diverticulosis القولون، 3. فتق الفرجة hiatus hernia ويتواتر تزامنه. ومن المهم معرفة أي افة تسبب أعراض التخمة (عسر الهضم) عند المريض.