الخياطة وربط العقد خلال مدخل صغير  MINIMAL ACCESS KNOTTING AND SUTURING

إن ربط العقد والخياطة أثناء جراحة تنظير البطن والصدر صعب لأن العمل في التجويف ذي ثلاثة الأبعاد يظهر على الشاشة ببعدين وكذلك تظهر الإبرة والخيط اللذان يعمل بهما الجراح بعيدتين عن أصابعه. ولا يمكن إدخال إبر كبيرة إلى تجويف الصفاق من خلال فتحة صغيرة، وكذلك يصعب التحكم بالخيوط الطويلة، بينما الأدوات أقل كفاءة من تلك التي تستعمل في الجراحة التقليدية.

ربط العروة الداخليةEndoloop ligation

يمكن استعمال أربطة عروة داخلية لربط سويقات الأنسجة والأوعية أثناء إجراءات تنظير البطن والصدر. وكذلك يمكن أن تستعمل لإغلاق عيوب defects الأعضاء مثل المرارة والمبيض، وبهذا تمنع من تناثر محتوياتها. ووضع العروة الداخلية endoloop إجراء يحتاج إلى يدين اثنتين. وتتوافر تجاريًا أربطة مربوطة سلفـًا من قصابة عادية plain catgut وقصابة كرومية وفايكريل وخيط ب.د.س، ولكنها غالية الثمن ويمكن عملها بسهولة من نفس الخيوط باستعمال عقدة رودر* Roeder أو مثيلتها. (الشكل 42-12).

          الطريقة Procedure. يعبأ رابط العروة الداخلية بطريقة خلفية في المُدْخِل، وتسحب العروة تمامـًا لتحمي العقدة (الشكل 24-13). ثم يغرز هذا المُدْخِل من خلال معبر قطـــره 5 مم، وتقـــــدم

العروة الداخلية حتى تصبح العروة مكشوفة فوق النسيج مباشرة، وتوضع السويقة في مركز العروة. ثم تمسك السويقة بمقبض من خلال العروة وتشد الأنسجة إلى أعلى. ويجب أن تكون الساق البلاستيكية عمودية على العقدة لتمنع انكسار الغرزة وتضمن سلامتها. وتغلق العروة الداخلية بإحكام أولاً بدفع أعلىالساق البلاستيكية إذا ما استعملت عروة داخلية تجارية، ثم يسحب طرف القطعة الصغيرة إلى أعلى بينما يزلق الساق إلى الأمام (الشكل 42-14 أ-ج).

          وتسمح هذه الحركة للعقدة بأن تتزحلق إلى الأمام مغلقة العروة. وعندما تحرك العقدة إلى الأمام تحرر الأنسجة المربوطة من المقبض. وتقفل العقدة بإحكام ويسحب الساق البلاستيكي من العقدة ثم يقطع الخيط عند الطول المطلوب. وبدل ذلك يقطع الطرف البلاستيكي الصغير بقطع الرباط عند هذه النقطة، ثم يسحب المدخل البلاستيكي ويدخل مقص من نفس المعبر على جانب الرباط الذي يقطع ومن ثم ينزع (الشكل 42-14د).

          العقد خارج الجسم Extracorporeal knotting

تختلف هذه الطريقة عن العقد داخل الجسم بنقطة أساسية واحدة. عندما تدخل الإبرة أو الغرزة خلال النسيج تستخرج الغرزة خارج الجسم وتربط العقدة. ثم يعاد إدخالها كاملة إلى تجويف البطن وتوضع في مكانها. ويمكن استعمال العقد خارج الجسم لربط الأوعية وترميم الأعضاء وتقريب أسطح الأنسجة المتقابلة وخياطة المفاغرة.

          الطريقة Procedure. توضع الإبرة - الغرزة بين فكي ماسك الإبرة بحيث تقبض بخفة تحت نقطة الخصر لتختفي الإبرة في المدخل ثم يمرر المدخل الذي يحمل الغرزة خلال معبر قطره  5 مم (الشكل 42-15أ-ب). وحالما تظهر الإبرة في تجويف الصفاق تمسك بمقبض يمرر من معبر آخر. وتثبت الإبرة ويعاد مسكها في الوضع المطلوب لماسك الإبرة. ثم تمرر الإبرة والغرزة خلال النسيج ويعاد مسك رأس الإبرة بالماسك. ولا تسحب الغرزة خارج النسيج، وإذا استعمل مقبض آخر يسحب طول آخر من الغرزة إلى تجويف الصفاق. ويجب أخذ الحذر من عدم شدِّ كلِّ الغرزة داخل الصفاق لأن الجراح يحتاج لنهاية الغرزة خارج المعبر لربط العقدة. ثم ترخى الإبرة ويعاد مسكها تحت نقطة الخصر بماسك الإبرة بحيث يمكن سحبها من خلال المعبر لإزالة الطول الزائد من الغرزة.

          ويغطى المساعد قناة المدخل بإصبعه ليمنع فقدان استرواح الصفاق pneumoperitoneum. وعندما يكون طرفا الغرزة خارج الجسم تقطع الإبرة وتعمل عقدة واحدة بطرفي الغرزة (الشكل 42-16). وتمسك العقدة بإحكام بالإبهـــام والأصبــع الثالث بيــد واحــدة

(الشكل 42-17) بينما تنفذ عقدة رودر Roeder أو ملزر* Melzer باليد الأخرى (الشكل 42-18أ-ب). ثم يقطع ذيل الغرزة ويستعمل دافع لزحلقة العقدة للداخل مثل عقدة العروة الداخلية. وهناك طريقة بديلة هي أن يُنَفـَّذَ الصف الأول للعقدة مثلما وصف ثم تمرر الغرزة خلال فكي دافع العقدة الذي يدخل من خلال معبر قطره 5 مم وتزحلق العقدة حتى تصل الأنسجة ثم يسحب دافع العقدة وينفذ جزء تقليدي ثانٍ للعقدة بحيث يمرر ثانية طرفا الغرزة خلال دافع العقدة. ثم يدفع الصف الثاني مثلما حصل للصف الأول، ويمكن عمل عقدة ثالثة أيضـًا وتزحلق بنفس الطريقة ثم تقطع الغرزة باستعمال مقص يمرر من خلال نفس المعبر.

الخياطة داخل الجسم Intracorporeal suturing

طريقة الإبرة المستقمة Straight needle technique. يتوافر تجاريًا إبرة تزلج (ski needle) بخيوط من مواد مختلفة. وهذه الإبرة مستقيمة مع ثنية بسيطة عند قمتها. ويجب قص الغرزة للطول المطلوب قبل إدخالها إلى تجويف الصفاق. وتمسك الغرزة-الإبرة

بماسك الإبرة مثلما ذكر سابقًا حيث يتم مسكها تحت الخصر ثم تدخل الإبرة خلال المعبر. وتنابل الإبرة والغرزة بنفس طريقة ربط العقد خارج الجسم مع أخذ الحذر بأن يبقى اتجاه الإبرة نحو ماسك الإبرة. وحالما تمرر الإبرة خلال الأنسجة التي يراد خياطتها، تلف عروتين من الغرزة حول ساق الإبرة باستعمال المقبض الثاني. وهذا يمكن عمله بسهولة بخفض المقبض 5 مم إلى أسفل حول رأس ماسك الإبرة ثم للخلف حول ساقه. وتعاد نفس الحركة لعمل عروة ثانية (الشكل 42-19). وبعد اكمال العروتين يجب أن تبقى الإبرة متجهة نحو ماسك الإبرة.

          ثم يسحب ذيل الغرزة  من خلال العروتين لعمل عقدة تزلق إلى أسفل بينما تمسك الإبرة بمقبض 5 مم، وتنفذ عروتين إضافيتين في الاتجاه المعاكس بجلب المقبض حول ساق ماسك الإبرة ثم إلى أسفل حول قمة ماسك الإبرة. ثم يقبض على ذيل الغرزة ثانية ويسحب من خلال العروات لشد العقدة. ثم تقطع الغرزة للطول المطلوب وتسحب الإبرة من خلال المعبر.

          الخياطة داخل الجسم باستعمال إبرة منحنية Intracorporeal suturing using a curved needle. تقدِّم الخياطة داخل الجسم باستعمال إبرة منحنية نفس الفوائد التي تـُـقـَـدَّم عند الخياطة في أثناء فتح البطن، وتتضمن وضع الإبرة المحدد والتحكم بالمناطق المحصورة وتمرير الإبرة الدوراني خلال الأنسجة وتشكيلة واسعة من الإبر ومواد الغرز المختلفة للاختيار منها.

          الطريقة Technique. يمرر ماسك الإبرة خلال المدخل ويقبض طرف الغرزة. ثم يسحب كل طول الغرزة للخلف خلال المدخل تاركًا الإبرة حرة عند طرفها البعيد. ثم يرخى ذيل الغرزة، ويقدم ماسك الإبرة ثانية من خلال المدخل منتبهين إلى عدم إتلاف الغرزة. ثم تقبض الإبرة-الغرزة عند نقطة الخصر مع الإبقاء على منحنى الإبرة موازيًا لماسك الإبرة والمدخل. ثم تسحب الإبرة إلى الطرف الآخر للمدخل (الشكل 42-20 أ ، ب) ويقطع الخيط الزائد. ثم يدخل ماسك إبرة معبَّأ ويدخل خلال معبر 10 مم بنفس الطريقة كما في حالة الإبرة المستقيمة. ويمكن عمل عقدة داخل الجسم من نوع آخر باستعمال عقدة توبل* الملوية (الشكل 42-21). وإذا كانت الإبرة كبيرة بالنسبة للمنفذ أَزِلِ القنية ومرر الإبرة من خلال الجرح وأعد إدخال المعبر.

الرزُّ السلكي Stapling

الرزُّ السلكي الخطي Linear stapling. يدخل GIA[1] خلال معبر 12 مم ويستعمل في تنظير الصدر أو البطن. وهي رزَّة سلكية مرقئة haemostatic تعطى ثلاثة صفوف من الرزَّات على طرفي الأنسجة التي تقطع فيما بينها. وتستعمل لقطع الوريد الفرد azygos

 

vein والرئة في تنظير الصدر. وقد تستعمل أيضـًا داخل الصفاق على السويقات الوعائية والأمعاء. وتُنْتَج الرزَّات بأحجام مختلفة وبأطوال 3 سم و6 سم. ويمكن إضافة عبوَّات أخرى بحيث يتم استعمال الآلة النبوذ disposable عدة مرات خلال عملية واحدة. وتشبه الأطراف المرزوزة تمامـًا تلك المعمولة بالرزِّ السلكي التقليدي المفتوح.

          وقد تستعمل لمفاغرة عضوين أو عروتين من الأمعاء بنفس الطريقة التي تستعمل تقليديًا في الجراحة المفتوحة. وتغلق الفتحات التي تستعمل لإدخال فك الرزِّ السلكي سواء باستعمال رزَّة أخرى أو بخياطة متصلة.

          وتستعمل أجهزة الرزِّ السلكية الدائرية في تنظير البطن لاستئصال المستقيم الأمامي anterior resection of the rectum، ويمكن وضع خيط صارٍّ pursestring حول القولون والمستقيم المقطوع. ويمكن إدخال سندان anvil جهاز الرزِّ خلال المستقيم وتكون شوكته متصلة ثم يشد الخيط الصارّ. ولكن معظم الجراحين الذين يمارسون جراحة القولون والمستقيم من خلال تنظير البطن قد اتجهوا نحو استئصال القولون واستئصال المستقيم الأمامي بمساعدة  التنظير بحيث يتم إخراج العينة من خلال جرح صغير في الحفرة الحرقفية iliac fossa اليسرى أو من خلال  جرح فانينشتايل* مما يمكن وضع الخيط الصارِّ على الطرف الداني للقولون ووضع سندان جهاز الرزِّ بسهولة وسرعة أكبر. ويمكن أن يغلق المستقيم باستعمال جهاز الرزِّ أو بالخياطة.  وعند قطع نصف القولون الأيمن المساعد بتنظير البطن، تزال العينة خلال جرح في المراق hypochondrium الأيمن أو الحفرة الحرقفية اليمنى، وتتم المفاغرة بسهولة كبيرة خارج الجسم.

ابتكارات جديدة New innovations

يمكن إجراء مفاغرة برزِّة واحدة، ويمكن إغلاق الصفاق بهذه الرزَّات الموجودة بأداة تطلق عدة مرات بعد عملية تصليح الفتق من خلال البطن خارج الصفاق transabdominal preperitoneal hernia repair وتصنع الآن رزَّات مصوص absorbable.

          وهناك اختراع آخر بوضع موقِّف stopper عند نهاية الغرزة حتى لا تحتاج إلى عقدة. ويصنع هذا من نفس مادة ب.د.س P.D.S.