مقدمـة   Background

حتى نهاية القرن التاسع عشر كانت الخبرة في جراحة الأمعاء مقتصرة على الاهتمام في الأمعاء البارزة بعد إصابات البطن التي كانت تحصل عادة خلال الحروب. وإذا حصل تمزق في الأمعاء، فإن المحاولات كانت تجري لإصلاحها باستعمال فكوك النمل (وصفها سوشروتا* وأبو القاسم الزهراوي Albucasis)؛ أو بوساطة الخياطة (سيلسيوس* celsus). ومن المحتمل أن أول جراح وصـف خيطًـا مصنوعــًا مـن أمعاء الحيوانات هو أبوالقاسم الزهراوي. وكان يُنْصَح في ساليرنو، إيطاليا، ما بين القرنين الثاني عشر والثالث عشر؛ بأن يجرى إصلاح الأمعاء إذا كانت بحاجة لذلك  فوق استنت من خشب قديم أو رغامى حيوان. وكانت البدائل لعلاج الأمعاء المجروحة هي خياطتها مع جدار البطن لابتداع ناسور أو تركها كما هي للطبيعة حتى تأخذ مجراها حيث كان يعتبر التدبير الأخير هو الأسلم غالبـًا.

ولقرون عدة، لم تجر محاولة لتعريف عملية التئام السبيل المعدي المعوي. وعلى أي حال  ففي عام 1812 بيّن تريفرز* أن جروح الأمعاء تشفى نتيجة (التهابات لاصقة) تربط الغلالة الصفاقية (المصلية). وبعد أربعة عشر عامًا، وصف لامبرت* Lembert طريقة خياطة تتم فيها المصاقبة  appositionالمصلية. وكنتيجة لتبني المبادئ اللستيرية* للعناية  بالجروح والجراحة المطهرة (الفصل 1). وبإضافة التبنيج العام، بدأ الجراحون في النصف الثاني من القرن التاسع عشر يجرون عمليات فتح البطنlaparotomies  مع وجود هدف واضح هو استئصال جزء من الأمعاء ومن ثم إعادة توصيلها. ولقد توسعت الجراحة المعدية المعوية سريعـًا،  واستخدمت  طرق مختلفة لخياطة الأمعاء والمعدة معـًا.

كانت هذه جميعها تعديلات لمبدأ لامبرت الأساسي، إذ تمت مراجعتها من قبل سِن* عام 1893م. وقبل هذا بسنة، أدخل ميرفي*  Murphy زرَّه button، ولكن ظهرت تقارير مضادة في المنشورات الجراحية تبين حدوث تضيق في تفاغر القولون بالقولون الذي أدى إلى وفاة المريض.

 وفي عام 1893 نصح سن بمفاغرة من طبقتين بغرز متقطعة. وكان خيطه من الحرير الناعم المطهر. وقد استعمله بواسطة إبرة خياطة عادية. وقد فضل هولستيد* مفاغرة بطبقة واحدة من دون اختراق اللـُـمْعَةlumen . وفي المقابل في عام 1903، نصح كونِل* بشدة استعمال طبقة من الخياطة المتقطعة التي تمر في خلال جميع طبقات الأمعاء، مع ربط العقد داخل اللـُـمْعَة. واقترح كوخر* أيضـًا طريقة  خياطة جميع الغلالات باستعمال القصابة catgut والحرير. وفي عام 1907، استعمل كير* وباركر* Parker خياطة مؤقتة لسد الأمعاء بينما يتم غرز الخياطة الدائمة، وعندما تكتمل المفاغرة يتم رفع هذه الغرز الأولية. وأجرى شـوميكر* و ريمكِن (1928) Remkin مفاغرة  نهائية نهائية end-to-end فوق ملقاط هرسي ضيق.

وفي عام 1922، وصف هولستيد طريقة مغلقة لمفاغرة القولون والمستقيم حيث كانت الأمعاء تهرس ثم تربط  ثم تقص على حد الاستئصال. وبعد ذلك  يتم وصل طرفي الأمعاء بخيوط تحت مخاطية داعمة تصل طرفي  الأمعاء، وأخيرا تمرر آلة ومعها نصل سكين عن طريق المستقيم خلال حجاب المفاغرة لقطع الخياطتين اللتين أغلقتا اللـُمْعَة: المبشر بجهاز  الرزَّات السلكية stapling devices المعاصر. وقد أعيد اختراع أسلوب الرزِّ السلكي حديثًا.

ولقد تم تغيير الطريقة المغلقة للمفاغرة بالطرق المفتوحة لأسباب رئيسية هي:

·         إدخال الصادَّات.

·         تحسين تنظيف الأمعاء قبل العملية.

·         استعمال خيوط غير رضحية.

·         تحسين السيطرة على النزيف من خط الغرز أثناء العملية.

وتميز ألكسس كارل* Alexis Carrell بأنه ثوري في الجراحة الوعائية. ففي عام 1902، وصف طريقة خياطة كان قد طورها إذ ابتكرت مفاغرة نهائية نهائية مثلى للأوعية الدموية. وتبنت طريقته  ثلاثة خيوط حافظة عندما تجذب بشدة، تسحب الأطراف إلى مثلث متساوي الأضلاع، حيث تتم بعدها خياطتها بسهولة. وقد حافظت هذه الطريقة على الفتحة الكاملة للـُـمْعَة، وأعطت سطحًا داخليـًا أملس ليقلل من ترسبات الصفيحات والفبرين.

العوامل التي تؤثر في المفاغرة

العوامل السيئة بخط مائل

collagen بغزارة في تحت المخاطية حول المفاغرة. والعوامل العامة، الخاصة والموضعية، التي تؤثر في التئام المفاغرة، معدودة في الجدول 42-1.

          وعلى الجراح أن يكون ملماُ بالطرق الجيدة المذكورة للمفاغرات في الأماكن الرئيسية (الجدول 42-2).